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ANAMNESE INFANTIL

Dados Pessoais

Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Naturalidade:

Responsáveis e Parentesco:

CPF:

Telefone de contato:

Motivo do Encaminhamento Por que procurou ajuda? Quais as principais dificuldades (sintomas/comportamentos) da
criança?

Data de início da queixa? Desde quando começou?

Queixas secundárias? Desde quando?

Problemas de aprendizagem?

Dificuldade de atenção?
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Não termina suas atividades?

Como a criança vê e lida com suas dificuldades?

Como o pai lida?

Como a mãe lida?

Nível de independência da criança: ( ) Conhece a própria rotina

( ) Evita perigos ( ) Alimentação ( ) Banho ( ) Vestimentas ( ) Pequenas Compras
( ) Pequenas Compras ( ) Dá ou anota recados ( ) Usa algum meio de transporte
OBS:

Quem mora na casa:

Nome Idade: Escolaridade Histórico

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Antecedentes escolares:
Com que idade começou a frequentar a escola?
Como foi a adaptação:
Quando foi alfabetizado?

Reprovações: Quantas vezes? Em que ano escolar? Por que reprovou?

Matriculado em que ano? ( ) Inclusão ( ) Adaptação curricular ( ) Professor auxiliar de sala

Escola: ( ) Publica ( ) Particular. Nome da escola:

Telefone da escola:

Nome da professora e/ou responsável pedagógico:

Quais as dificuldades na escola (pedagógica e/ou comportamento)?

Desde quando apresenta essas dificuldades?

Consegue relacionar algum fato familiar, escolar ou outro ao início dessas dificuldades? Passou por mudanças de escola?
Quantas vezes e por quais motivos? Como foram os processos de adaptação?

Apresenta preferência / dificuldade em alguma disciplina ou tipo de atividade?

Descreva a rotina de estudo (que horas qual a escola, e quando e como estuda em casa): Solicitar notas obtidas atualmente
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Hábitos:
Sono: Satisfatório: (S) (N) - Tranquilo: (S) (N) - Agitado(a): (S) (N) - Sonambulo(a): (S) (N) - Acorda cansado(a): (S) (N)
Acorda várias vezes a noite: (S) (N)- Volta a dormir facilmente: (S) (N)
Onde dorme? Com quem dorme? Se houver problemas de sono, quando iniciaram?

Alimentação: Restrição alimentar (N) (S) A que? Por que?

Seletividade alimentar (S) (N) A que? Por que? Alimentação balanceada (todos os grupos alimentares)? Há quadro de baixa
/ excesso nutricional?

Como são as refeições domésticas? Apresenta impulsividade para comer?

Está acima/abaixo do peso?

Atividades de lazer:
O que faz no contra turno escolar quando está em casa?

Faz atividade esportiva / artística? Qual? Com que carga horária semanal?

Faz atividade extracurricular (línguas/reforço / aula particular)? Com que carga horária semanal?
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Rotina:

História Gestacional

A criança foi desejada? (S) (N) - Planejada? (S) (N) Intercorrência (clínica e emocional durante a gestação?

Fez uso de medicações durante a gestação? Fez uso de álcool drogas ou fumou durante?

Como foi o parto?

Nasceu com quantos meses /semanas? Quantos quilos? Medindo quanto?

Apgar? 1 minuto: 5 minuto:
Icterícia? Recebeu alta junto com a mãe?
Como foi a amamentação? Quando foi o desmame (quanto tempo amamentou)?

Desenvolvimento Neuropsicomotor Desfralde ?

Fala:
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Balbucio, primeiras palavras, houve persistência de trocas na fala?

Frases completas?

Enurese (faz xixi enquanto dorme ou tem perdas

eventuais de urina durante o dia)?

Mobilidade:
Sentar se sozinho: Quantas vezes na semana? Desde quando?
Engatinhou:
Andou:

Comportamento e humor:

Como é o comportamento de seu(sua) filha(a) em casa?

Como é o comportamento de seu (sua) filho(a) na escola e em outros lugares?

Como ele(a) se relacionar com adultos?

Como se relaciona com crianças da mesma idade ou mais velhas?
Brinca em grupo ou prefere se isolar?
Respeita regras dos jogos coletivos?

Respeita a vontade / opinião do grupo (atitude passivo ou imposita)?

( )agressivo ( )muito quieto ( )tímido ( )impulsivo ( )agitado. Liste outras características:
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Segue ordens (opositor, desobediente)?

Como reage a frustração (quando uma solicitação lhe é negada)?

Quais características positivas da criança lhe chamam atenção?

Antecedentes de saúde

Toma as vacinas regularmente?

Houve alguma internação por problemas médicos? Quando, por que e quanto tempo ficou internado?

Houve algum acidente ou necessidade cirurgia? Qual quando e por que?

Já houve: ( )Sarampo ( ) Rubéola ( )Caxumba ( )Pneumonia ( ) Infecções otorrinolaringológicas

Com que idade eram mais frequentes?

Crises convulsivas (Crise única). Quando? Por que? ( )Epilepsia. Idade de início? Como são as crises atuais? Foram
diferentes?

Tratou com qual medicação?

Traumatismo cranioencefálico, quando? Localização da lesão:

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Houve coma, por quanto tempo? Intervenção cirúrgica qual? Quanto tempo internado?

( ) Meningite. Quando? De que tipo?

Outros quadros:

Alguma outra informação importante

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