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Cuidados paliativos em um serviço de urgência e emergência

Chapter · January 2014

DOI: 10.13140/2.1.2413.2645

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5 authors, including:

Edison Vidal Paulo José Fortes Villas Bôas

São Paulo State University São Paulo State University
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Fernanda Bono Fukushima

São Paulo State University
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c o n d u t a S e M u r g ê n c i a S
CUIDADOS PALIATIVOS EM UM
SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
introdução
A abordagem de pacientes no fim da
vida em serviços de urgência e emer-
gência representa um grande desafio para o mé-
dico e toda equipe de saúde. Não resta a menor
dúvida de que o cenário de um pronto-socorro
representa um dos locais mais adversos para o
cuidado paliativo de pacientes portadores de
doenças avançadas, progressivas e ameaçado-
ras da vida, como neoplasias malignas, doenças
neurodegenerativas avançadas (ex: síndromes
demenciais, doença de parkinson, esclerose la-
teral amiotrófica, etc.), e toda uma variedade de
insuficiências orgânicas crônicas avançadas (ex.:
insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstru-
tiva crônica, insuficiência renal e hepática).
Não apenas pacientes e seus familiares sen-
tem-se angustiados e confusos, como também
os profissionais de saúde destes serviços mui-
tas vezes sofrem e percebem-se despreparados
para o manejo adequado destas situações. É
comum a realização de procedimentos invasi-
vos não desejados pelo paciente nem pela equi-
pe médica que também se sente desconfortável,
por exemplo, ao colocar um paciente idoso
com demência avançada em ventilação mecâ-
nica para o tratamento de uma pneumonia.
Questionamentos de ordem ética e moral
frequentemente afloram na equipe, que não
raro tem dúvidas sobre a assertividade de de-
terminada conduta, no que diz respeito tanto
à introdução como à não introdução de deter-
minados tratamentos. Por exemplo, no caso
citado anteriormente, seria ético não realizar a
intubação orotraqueal? E a prescrição de anti-
e e M e r g ê n c i a S
Edison Iglesias de Oliveira Vidal1
Paulo José Fortes Villas Boas1
Jansen Micheleto Furlan2
José Carlos Christóvan2
Fernanda Bono Fukushima3
bióticos? E quanto à sondagem naso-gástrica 1
Professor Doutor do
Departamento
para alimentação, seria ela pertinente? Onde
de Clínica Médica da
se encontra a linha ética que separa o excesso Disciplina de Geriatria e
da carência terapêutica? Gerontologia da
Ainda que compreendamos que idealmente Faculdade de Medicina
de Botucatu, UNESP
estes pacientes deveriam ter recebido um cuida-
do prévio que os preparasse melhor para as fa- 2
Médico da Disciplina
ses avançadas de suas doenças – na maior parte de Geriatria
e Gerontologia da
das vezes de caráter crônico-degenerativo – uma
Faculdade de Medicina
vez frente a estes pacientes e seus familiares nas de Botucatu, UNESP
salas de emergência é preciso e possível lidar
3
com eles de modo a minimizar seu sofrimento. Professora Doutora
do Departamento
Podemos afirmar que os serviços de pron- de Anestesiologia do
to-socorro podem desempenhar um papel im- Serviço de Terapia
portante na abordagem destes pacientes, por Antálgica e Cuidados
Paliativos da
representar uma importante porta de entrada
Faculdade de Medicina
dos sistemas de saúde. As ações ali iniciadas de Botucatu, UNESP
podem contribuir de modo significativo para a
trajetória destes pacientes e muitas vezes será
neste cenário que algumas discussões sobre os
objetivos dos cuidados com o paciente e fami-
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
liares serão introduzidas.
O presente capítulo tem por objetivo dis-
cutir a abordagem paliativa de pacientes por-
tadores de patologias crônicas, progressivas,
avançadas e ameaçadoras da vida no contexto
de um serviço de urgência e emergência.
Nosso objetivo principal não é transfor-
mar um serviço de urgência e emergência em
um hospice, mas auxiliar os profissionais de
saúde que atuam neste contexto a minimizar
não apenas o sofrimento de pacientes porta-
dores de uma variedade de condições amea-
çadoras da vida e seus familiares durante sua
passagem por estes serviços, como seu próprio
sofrimento.
387
 F a c u l d a d e d e M e d i c i n a
algunS conceitoS
FundaMentaiS
O primeiro passo para efetivamente me-
lhorar o cuidado destes pacientes em qualquer
contexto terapêutico, corresponde a buscar
compreender melhor alguns conceitos básicos
em medicina paliativa. A interpretação errô-
nea destes conceitos bem como a formação
insuficiente constituem as barreiras mais co-
muns ao alívio do sofrimento de pacientes e
familiares.
A avaliação cuidadosa da definição de cui-
dados paliativos da Organização Mundial de
Saúde (OMS), transcrita no Quadro 1 pode ser
bastante esclarecedora.
Quadro 1: Definição da Organização Mundial de
Saúde para cuidados paliativos
“Abordagem que melhora a qualidade de vida de
pacientes e suas famílias frente a doenças que
ameaçam a vida, através da prevenção e alívio
de sofrimento por meio da identificação precoce,
avaliação impecável e tratamento da dor e de outros
problemas, físicos, psico-sociais e espirituais. Os
cuidados paliativos:
• Promovem o alívio da dor e de outros sintomas
desagradáveis;
• Afirmam a vida e compreendem a morte como um
processo natural;
• Não pretendem apressar ou adiar a morte;
• Integram os aspectos psicológicos e espirituais do
cuidado ao paciente;
• Oferecem um sistema de apoio para ajudar os
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
pacientes a viver da forma mais ativa possível até a
morte;
• Oferecem um sistema de apoio para ajudar a
família a lidar com o sofrimento durante a doença do
paciente e durante seu próprio luto;
• Usam uma abordagem em equipe para responder
às necessidades dos pacientes e de suas famílias,
incluindo aconselhamento durante o luto, se indicado;
• Aumentam a qualidade de vida, e podem influenciar
positivamente o curso da doença;
• São aplicáveis de modo precoce durante o curso
da doença, em conjunto com outras terapias que são
direcionadas a prolongar a vida, como quimio- ou
radioterapia, e incluem investigações necessárias
à melhor compreensão e manejo de complicações
clínicas angustiantes”.
388
d e B o t u c a t u —uneSP—
Algumas implicações diretas da definição
acima contradizem o senso comum de boa
parte dos leigos e mesmo de vários profis-
sionais de saúde. Cuidados paliativos não se
contrapõem a cuidados destinados a prolon-
gar a vida ou mesmo com intuito curativo. Ou
seja, não há nenhuma contradição no fato de
um paciente optar por realizar determinado
procedimento cirúrgico ou quimioterápico e
ao mesmo tempo receber atenção quanto ao
alivio de seu sofrimento, no que diz respeito
ao tratamento de sintomas como dor, náusea,
ansiedade e depressão, dentre outros
Alguns outros aspectos do texto da OMS
merecem ser ressaltados para o contexto dos
serviços de urgência e emergência. A ideia de
cuidados paliativos não se destina apenas a
pacientes com câncer, mas a um grupo bas-
tante amplo de pacientes, portadores de quais-
quer patologias que possamos qualificar como
ameaçadoras da vida.
Obviamente, os processos envolvidos nos
cuidados paliativos não se aplicam a quadros
agudos isolados, como uma apendicite ou um
infarto agudo do miocárdio em um paciente
previamente hígido. Nestes casos o médico
deve agir de modo ágil e objetivo, e embora
sempre que possível deva haver consentimento
informado para a realização de procedimentos
terapêuticos, outras questões relativas aos va-
lores individuais, preferências de cuidado e ex-
pectativas individuais tendem a ocupar posição
secundária dentre as prioridades terapêuticas.
Por outro lado, estas mesmas patologias
em um paciente idoso portador de um quadro
de doença de Alzheimer avançada, podem e
devem levantar questões relativas a valores,
preferências e objetivos de cuidados quando
da discussão dos riscos e benefícios associados
aos procedimentos terapêuticos.
Outro aspecto fundamental corresponde à
ênfase no alívio do sofrimento e à otimização
da qualidade de vida. Ora, a noção de quali-
dade de vida e dignidade varia de pessoa para
pessoa, de acordo com as perspectivas, cren-
ças, história e valores de cada indivíduo. Na
prática isto significa que se o objetivo central
do cuidado paliativo é otimizar na medida do
c o n d u t a S e M u r g ê n c i a S
possível a qualidade de vida de determinado
paciente, o papel do profissional de saúde não
se resume a decidir por conta própria a me-
lhor conduta terapêutica baseada apenas em
considerações fisiopatológicas, “evidências
científicas”* ou de acordo com seus próprios
referenciais existenciais.
O profissional necessita conhecer as evi-
dências científicas, possuir uma visão a mais
clara possível dos riscos e benefícios envolvi-
dos com a realização ou não de determinada
intervenção e então procurar descobrir junto
ao paciente e/ou seus familiares, em que me-
dida tal intervenção, à luz de seus valores,
contribui ou não para sua qualidade de vida e
conservação de sua dignidade. Aí se encontra
a complexidade da tarefa.
Em outras palavras, o grau de acerto das
condutas de acordo com o ponto de vista da
medicina paliativa é julgado pela medida do
seu alinhamento com os valores, as preferên-
cias e objetivos de cuidado dos pacientes e seus
familiares. Cuidados paliativos não significam
niilismo terapêutico e muitos pacientes que se
encontram em acompanhamento por serviços
paliativos podem de fato se beneficiar de vá-
rias intervenções de urgência. Por exemplo pa-
cientes com neoplasias avançadas e sintomas
de fraturas vertebrais podem se beneficiar de
corticoterapia, vertebroplastia e descompres-
são cirúrgica da medula, com o objetivo de
aliviar seu sofrimento.
O foco no alívio do sofrimento aponta para
mais um princípio importante dos cuidados
paliativos. A noção de sofrimento e dor é com-
preendida como um fenômeno total, constitu-
ído por dimensões físicas, psicológicas, sociais
e espirituais, em interação permanente. Este
conceito se torna claro diante da observação
comum de que na medida em que determi-
nado elemento psicológico (e.g. depressão ou
*
O termo “evidências científicas” foi ressaltado, por-
que de acordo com os princípios da medicina basea-
da em evidências, as evidências da literatura não de-
vem ser usadas como um elemento absoluto a guiar
condutas. A utilização apropriada das evidências
sempre envolve a consideração do cenário de atua-
ção do profissional, os valores, preferências e contex-
to dos pacientes.
e e M e r g ê n c i a S
medo de ser abandonado), social (e.g. receio
de ser um fardo pesado demais para seus entes
queridos) ou espiritual (e.g. sensação de perda
de sentido e significado para a vida) são abor-
dados de modo efetivo, muitos pacientes pas-
sam a necessitar de menores doses de opioides
para o alívio da dor.
Certamente não se espera dos profissionais
de urgência e emergência a realização de uma
avaliação tão ampla a respeito do sofrimento
dos pacientes, uma vez que isto ultrapassaria
os limites de tempo e os objetivos daqueles
serviços. Todavia, espera-se que esta consi-
deração contribua para desmistificar a noção
errônea de que outros elementos da dor (ex:
componente psicológico) são fictícios e devem
ser tratados através de placebos.
É importante citar que estudos recentes
demonstraram que intervenções interdiscipli-
nares baseadas nos princípios dos cuidados
paliativos são capazes não apenas de reduzir o
sofrimento dos pacientes e melhorar sua quali-
dade de vida, como também de prolongar sua
sobrevivência.
A aplicação destes princípios no contexto
dos serviços de urgência e emergência cons-
titui-se em uma tarefa complexa que requer
habilidades técnicas específicas, incluindo
estratégias de comunicação, discussão e pac-
tuação de objetivos de cuidados. As sessões
subsequentes destinam-se a uma abordagem
sucinta de alguns destes tópicos.
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
coMunicação eM cuidadoS
PaliativoS
Os processos de comunicação em cuidados
paliativos representam um aspecto tão central
e concreto de sua prática como a habilidade de
operar para um cirurgião. A comunicação bem
conduzida tem o potencial de reduzir a ansie-
dade e o sofrimento de pacientes e familiares,
fortalecendo o processo de confiança na equi-
pe de saúde e minimizando o risco de conflitos.
O Quadro 2, na página seguinte, lista al-
guns princípios de comunicação em cuidados
paliativos.
389
 F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e B o t u c a t u —uneSP—

Quadro 2: Princípios de comunicação em cuidados paliativos

Princípio
Prepare a si mesmo e o ambiente
Pergunte antes de contar
Convide
Compartilhe as informações:
• Alinhe as percepções
• Explique / eduque
• Forneça informações em “pequenas porções”
• Use linguagem leiga
• Verifique a compreensão do que foi dito
Reaja às emoções de forma empática
Delineie uma estratégia e faça um sumário
do conteúdo principal da comunicação
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
Detalhamento, comentários e exemplos
Este processo envolve desde apropriar-se das informações centrais em relação ao paciente (e.g. quadro
clínico, exames laboratoriais, tratamentos prévios e prognóstico) até buscar um ambiente mais reservado
para conversas difíceis (e.g. um consultório), as quais idealmente não devem ser realizadas no corredor
ou em ambientes conturbados
Antes de dar notícias ou informar o paciente e/ou sua família acerca de sua visão enquanto profissional
de saúde sobre o quadro clínico do paciente, opções terapêuticas, etc, procure explorar ao máximo
a percepção do paciente e/ou seus familiares acerca de seu quadro clínico, de seu prognóstico, de
suas preocupações e expectativas. Compreender o ponto de vista do outro corresponde a um passo
fundamental para o sucesso de toda comunicação. A melhor forma de realizar este processo é através
de perguntas abertas.
Ex: “– O que o Sr. entendeu da conversa com o oncologista?”
Procure determinar o quanto de informação o paciente deseja obter. O paciente tem o direito de escolher
se quer ou não participar do processo de comunicação de notícias difíceis ou decisões terapêuticas.
Ex: “– Há vários tipos de pacientes, alguns que gostam de receber toda informação sobre seu quadro
e outros que preferem que as informações sejam discutidas com seus familiares. Eu gostaria de cuidar
do(a) senhor(a) da melhor forma possível e por isso preciso saber com que tipo de paciente o(a) Sr(a). se
parece mais.” Este tipo de abordagem contribui para a redução de conflitos do tipo “conta, não conta” e
redução do sofrimento associado à “conspiração do silêncio”.
A partir dos passos anteriores o profissional deverá ser capaz de delinear sua estratégia de informação.
Neste processo é muito importante buscar alinhar a percepção do paciente e/ou seus familiares com a
do profissional de saúde. Ex: “– A Sra. está correta quando tem percebido que o quadro de saúde do
seu pai vem se tornando cada vez mais fraco”. A partir do alinhamento as informações devem ser dadas
em pequenas porções. Ex: “– Isto significa que a doença dele vem piorando”. A cada novo pedaço de
informação dado, deve-se observar a reação do interlocutor e reagir de forma adequada. É importante
perguntar diversas vezes ao longo da conversa a respeito da compreensão do que está sendo dito. Ex:
“– As coisas que eu estou dizendo estão claras? Fazem sentido para a Sra.?”
Este processo envolve a capacidade de responder de forma sensível as reações emocionais de
pacientes e familiares. Pode se dar através de um toque quando apropriado, da oferta de um lenço, de
uma observação como “eu sinto muito”, ou da validação da reação do paciente (ex: “isto que a Sra. está
sentindo é normal e muitos pacientes e familiares sentem-se de forma semelhante.”)
A melhor forma de encaminhar os processos de comunicação em situações difíceis consiste em
sumarizar aquilo que se conversou e estabelecer uma estratégia para os próximos passos. Ex: “– De
acordo com o que acabamos de conversar eu compreendi que a preocupação principal da Sra. diz
respeito a evitar que seu pai sofra, e que podemos tentar interná-lo para o tratamento da pneumonia, mas
que devemos evitar algumas medidas como colocá-lo para respirar com a ajuda de aparelhos, porque
isto poderia aumentar seu desconforto. Também entendi que é muito importante para a Sra. conseguir
permanecer ao lado dele. Estou correto? Ok, meus próximos passos serão verificar se há um leito para a

internação dele e solicitar alguns exames. Assim que houver novidades voltamos a conversar”.

Cabe ainda ressaltar alguns outros princí-
pios de comunicação em situações difíceis. É
essencial que o paciente / familiares sintam-se
acolhidos, ou seja, que o profissional seja perce-
bido como alguém que se coloca do seu lado, a
seu favor. Sempre que frente a situações difíceis
o profissional for percebido como um “inimigo”
é prudente dar alguns passos atrás e rever o
processo de comunicação ou mesmo substituir
o profissional por outro, com a finalidade de
minimizar não apenas conflitos, mas de reduzir
o sofrimento de pacientes e familiares.
Muitas vezes é fundamental que o profis-
sional procure ativamente entender o que se
encontra por trás das palavras e solicitações
dos pacientes / familiares. Por exemplo, mui-
tas vezes uma solicitação por sedação para um
paciente, significa na verdade um pedido de
ajuda frente ao medo de não ser capaz de lidar
com a dor e sofrimento sozinho, ou a incerteza
de que um paciente em suas últimas horas de
vida encontre-se em dor. Compreender o que
está por trás do pedido permitirá que o pro-
fissional identifique a forma de ajudar aquela

390
c o n d u t a S e M u r g ê n c i a S
família, assegurando-lhe que o paciente não
será abandonado e que sempre se buscará o
melhor controle sintomático possível, que pode
ou não envolver a necessidade de sedação de
acordo com a evolução do quadro.
Finalmente, é crucial ressaltar a importância
dos elementos não verbais que permeiam todo
o processo. Saber olhar nos olhos dos interlo-
cutores, falar pausadamente, em tom sereno,
respeitar os silêncios, assentir com a cabeça, etc.
diScutindo oBjetivoS de
cuidadoS
Uma das maiores contribuições que os pro-
fissionais de saúde podem fazer a um paciente
candidato a cuidados paliativos e que se encon-
tre em um serviço de urgência e emergência
envolve a discussão de seus objetivos de cuida-
dos, para que os mesmos possam influenciar
as condutas diagnósticas e terapêuticas. Para
tanto, além de seguir os princípios de comuni-
cação efetiva listados anteriormente, o médico
deve procurar responder aos dois principais
questionamentos de familiares e pacientes:
• O que está acontecendo de errado comi-
go ou com meu familiar?
• O que pode vir a acontecer?
Pacientes e familiares necessitam destas in-
formações para poder exercer seu julgamento
esclarecido sobre as opções de intervenções que
melhor se adequam a seus valores, preferências
e contextos. Todavia, informar prognóstico
nunca é uma tarefa simples. Por este motivo,
recomenda-se que todo prognóstico seja for-
necido em termos de intervalos (ex: horas a
dias, dias a semanas, semanas a meses, etc.) e
acompanhado do devido esclarecimento sobre
as incertezas que cercam qualquer estimativa.
Uma vez que o médico tenha conseguido
informar o paciente e/ou seus familiares acerca
das perspectivas que envolvem tanto o prog-
nóstico como as diferentes opções terapêuti-
cas, e tenha verificado a compreensão de suas
palavras, ele pode solicitar de seus interlocuto-
res informações sobre seus objetivos de cuida-
e e M e r g ê n c i a S
dos para que se possa chegar à estratégia mais
adequada a estes objetivos.
A grosso modo estes objetivos podem ser
“curativos” (i.e. ênfase na cura torna a preven-
ção de algum desconforto ou efeito colateral
algo secundário), “paliativos exclusivos” (i.e. a
ênfase no alívio dos sintomas é a prioridade
absoluta) ou “paliativos e prolongadores da
vida” (i.e. deseja-se que a vida seja prolonga-
da o quanto for possível desde que não sejam
necessárias medidas que aumentem seu sofri-
mento). Ex: “– Agora que eu sei que vocês en-
tenderam o que está acontecendo com o Sr.,
eu gostaria de pedir a ajuda de vocês... eu gos-
taria de poder cuidar do Sr. da melhor forma
possível, mas para fazer isso preciso que vocês
me ajudem a entender, dentro das opções e
possibilidades existentes neste momento, e que
eu tentarei explicar para vocês, quais são as
mais adequadas às prioridades do Sr.?”.
Após os devidos esclarecimentos e a ve-
rificação de sua compreensão o médico deve
procurar ouvir ativamente o que seus interlo-
cutores pensam a respeito das possibilidades
terapêuticas. Não se trata de delegar uma “de-
cisão médica” a leigos, mas sim de buscar uma
melhor compreensão dos valores do paciente
e de sua família, para que os mesmos possam
contribuir ativamente para com a melhor “de-
cisão médica” possível.
Dando continuidade ao exemplo anterior:
“– Se eu entendi corretamente o que vocês me
falaram há pouco, para o Sr. o mais impor-
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
tante é tentar fazer todo o possível para curar
este problema, mas desde que os tratamentos
não sejam arriscados demais, dolorosos ou te-
nham pouca chance de resolver o problema?”
Durante estas discussões o papel do médico
não é o de “induzir” o paciente a determinado
caminho, nem o de se abster da sua própria
opinião, mas o de, reconhecendo seus limites
em saber “o que é melhor” para o paciente,
solicitar informações para poder aconselhar
o paciente e/ou seus familiares da forma mais
adequada possível. Toda discussão sobre ob-
jetivos de cuidados deve ser documentada em
prontuário com a maior clareza possível.
É fundamental atentar para a linguagem
391
 F a c u l d a d e d e M e d i c i n a
que usamos. Algumas frases devem ser termi-
nantemente evitadas. Por exemplo: “Então isto
quer dizer que não vamos fazer mais nada”,
transmite a falsa ideia de que o paciente será
abandonado e não receberá sequer cuidados
para alívio de sofrimento. Esta frase poderia ser
substituída por outra: “Então isto quer dizer que
vamos concentrar todos os nossos esforços para
tratar a sua dor e ajudar o Sr. a ficar confortável”.
O processo de avaliação da capacidade de
um paciente ou familiar para tomar decisões
sobre a introdução ou não de determinada
conduta envolve:
• a demonstração de que o paciente de
fato compreendeu as informações e op-
ções de cuidados que lhe foram dadas;
• demonstrar ser capaz de usar esta infor-
mação de forma racional para chegar a
uma decisão;
• evidenciar compreender as consequen-
cias de sua decisãos;
• caracterizar que se trata de uma escolha
racional para ele(a) em função de seus
valores, preferências e contexto.
avaliação e Manejo de
SintoMaS coMunS
Pacientes portadores de doenças avança-
das e ameaçadoras da vida frequentemente
apresentam múltiplos sintomas de forma con-
comitante. Os sintomas mais frequentes são
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
dor, fadiga, falta de ar / dispneia, insônia, ano-
rexia / caquexia, delirium, constipação, ansie-
dade, náusea / vômito e depressão. Para cada
sintoma, múltiplas causas devem ser conside-
radas (ex: doença primária, efeitos colaterais
de tratamentos, fatores psicológicos, sociais,
etc.). O alívio dos sintomas deve sempre ser um
objetivo terapêutico.
Devido à própria natureza dos serviços
de urgência enquanto porta de entrada nos
hospitais para muitos pacientes portadores
dos sintomas mencionados acima, é essencial
que os profissionais de saúde dessas unidades
sejam capazes de abordar de forma efetiva
a dor, o delirium, a dispneia e sintomas gas-
392
d e B o t u c a t u —uneSP—
trointestinais mais intensos.
Os princípios do manejo de vários sintomas
gastrointestinais, da dor e do delirium são trata-
dos em capítulos específicos deste manual. De
modo semelhante, outros capítulos lidam com
o tratamento específico de diversas causas de
dispneia (ex: asma, DPOC, TEP, etc.). Sendo
assim, optou-se por discutir no presente capí-
tulo apenas alguns aspectos do tratamento da
dispneia com o foco sobre o alívio sintomático.
O primeiro ponto a esclarecer consiste no
fato de que a dispneia, tal como a dor, é um
sintoma e não um sinal. Ou seja, podemos ob-
servar os sinais de esforço respiratório de um
paciente ou mesmo sua saturação sanguínea
de oxigênio, mas não podemos avaliar a inten-
sidade da sensação de dispneia sem perguntar
ao paciente, ou, no caso de pacientes comato-
sos, sem procurar por sinais de serenidade ou
desconforto em sua face.
As causas da dispneia devem ser buscadas
e tratadas sempre que passíveis de reversão e
em acordo com os objetivos terapêuticos dos
pacientes. Também deve ser compreendido
o papel comum da ansiedade psicológica en-
quanto um fator associado e exacerbador da
sensação de falta de ar.
O manejo sintomático da dispneia envolve
medidas farmacológicas e não farmacológicas.
As medidas não farmacológicas incluem a ele-
vação da cabeceira, evitar a aglomeração de
pessoas ao redor do paciente em um espaço
pequeno, proporcionar uma temperatura am-
biente amena, umidificação do ar e mesmo a co-
locação de um pequeno ventilador de ambiente
com fluxo de ar direcionado para o paciente.
São três as principais medidas farmacológi-
cas para o tratamento sintomático da dispneia:
oxigênio, opioides e ansiolíticos. Ao prescrever
oxigenioterapia o médico deve compreender a
baixa correlação entre as medidas de oximetria
e a sensação subjetiva de falta de ar e guiar sua
terapêutica sintomática em função do conforto
do paciente e não das medidas da oximetria,
que em muitos casos podem ou mesmo devem
ser suspensas. Ainda assim, o teste terapêutico
com oxigênio suplementar pode ser realizado
com intuito paliativo.
c o n d u t a S e M u r g ê n c i a S
Os opioides consistem em um importan-
te e subutilizado recurso para o manejo sin-
tomático da dispneia. Há muito tempo já foi
demonstrado que os opioides, quando utili-
zados corretamente, são capazes de aliviar a
percepção de falta de ar sem exercer efeitos
negativos sobre a frequência respiratória ou
parâmetros de gasometria. Em muitos pa-
cientes, o alívio sintomático é acompanhado
de melhora na mobilidade e na tolerância ao
exercício. Os princípios de prescrição de opio-
ides para dispneia são idênticos àqueles utili-
zados para o tratamento da dor (vide capítulo
sobre tratamento da dor), no entanto a dose
inicial necessária para o alívio da dispneia
costuma ser menor que aquela destinada ao
tratamento da dor.
Uma vez que venha sendo realizado trata-
mento sintomático da dispneia com opioides,
oxigênio e medidas não farmacológicas e a
equipe médica perceba que ansiedade pode
ser um fator contribuinte para a falta de ar do
paciente, benzodiazepínicos podem ser utili-
zados em baixas doses para sua minimização
(ex. midazolan 0,5mg EV, lorazepam 0,5-2mg
VO, clonazepam 0,25mg – 2mg VO).
PacienteS eM SuaS últiMaS
horaS de vida
Alguns pacientes portadores de doenças
crônicas, avançadas e ameaçadoras da vida
chegarão aos serviços de urgência e emergên-
cia já em suas últimas horas de vida, demons-
trando, por exemplo, rebaixamento do nível de
consciência, hipoperfusão periférica acentua-
da e sinais clínicos de insuficiência respirató-
ria. Nestes casos o médico deverá considerar
o prognóstico do paciente, a possibilidade da
existência de causas potencialmente reversíveis
(ex: infecção e distúrbios hidro-eletrolíticos), os
possíveis riscos e benefícios das intervenções
diagnósticas e terapêuticas e, sempre fazendo
uso das melhores técnicas de comunicação
efetiva, discutir tais elementos com os familia-
res do paciente de modo semelhante ao deta-
lhado na sessão sobre objetivos de cuidados.
e e M e r g ê n c i a S
Sedação Paliativa
A indicação de sedação paliativa se restrin-
ge a situações em que, a despeito dos melho-
res e mais competentes esforços e tratamentos
paliativos, o controle adequado dos sintomas
não se torna viável sem que se lance mão de
medidas de sedação. Situações comumente
associadas a este tipo de necessidade envol-
vem, por exemplo, delirium terminal, dispneia
associada à obstrução tumoral de vias aéreas
e sangramentos refratários. O objetivo primá-
rio é o alívio sintomático a situações refratárias
às demais medidas sintomáticas. Não se trata,
portanto, de uma medida destinada a encur-
tar voluntariamente a vida dos pacientes ou de
uma eutanásia disfarçada. Trata-se de mais um
passo buscando honrar os objetivos de cuida-
dos previamente manifestados pelo paciente e/
ou seus familiares. Felizmente, a maior parte
dos pacientes não requer sedação paliativa e
as medidas sintomáticas usuais envolvendo
opioides e outras medidas farmacológicas e
não farmacológicas são capazes de proporcio-
nar controle sintomático.
A técnica mais frequentemente recomen-
dada corresponde à sedação paliativa propor-
cional, na qual se utilizam benzodiazepínicos
por via parenteral em doses que vão sendo
tituladas gradativamente visando ao conforto
do paciente, ou seja, de modo proporcional aos
seus sintomas. O alvo terapêutico corresponde
a atingir o melhor alívio sintomático com a me-
CLÍNICA MÉDICA | GERIATRIA
nor dose possível de sedativos. Neurolépticos
podem ser acrescentados ao esquema sedativo
de acordo com cada caso.
Não se recomenda o uso da “famosa” so-
lução “M1” (combinação de meperidina, clor-
promazina e prometazina). Apesar de comum,
seu uso é marcado por vários problemas. A
meperidina apresenta um metabólito extrema-
mente neurotóxico (normeperidina) capaz de
piorar o desconforto e a agitação dos pacien-
tes, produzindo inclusive crises convulsivas
(vide capítulo sobre tratamento da dor para
maiores detalhes). Além disso, em pacientes
que já sejam usuários crônicos de opioides, é
comum que a dose de meperidina presente na
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 F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e B o t u c a t u —uneSP—

solução M1 seja inferior à dose equianalgésica Capítulo I (Princípios fundamentais), Prin-

dos outros opioides em uso, o que pode piorar
a dor e inclusive gerar sintomas de abstinên-
cia. A prometazina também não representa
uma boa escolha em termos de agente seda-
tivo em função de seus efeitos anticolinérgi-
cos que podem contribuir para a agitação em
casos de delirium terminal. Finalmente, o uso
de soluções e doses-padrão contrariam o prin-
cípio da titulação gradual e individualização
da dose de sedativos até que se alcance alívio
sintomático.
aSPectoS éticoS
O novo código de ética médica ratifica
diversos aspectos abordados neste capítulo.
Citamos a seguir alguns trechos relevantes do
referido código:
cípio XXII - Nas situações clínicas irreversíveis
e terminais, o médico evitará a realização
de procedimentos diagnósticos e terapêuti-
cos desnecessários e propiciará aos pacientes
sob sua atenção todos os cuidados paliativos
apropriados.
Capítulo V (Relação com pacientes e fami-
liares), Artigo 41, parágrafo único: “Nos casos
de doença incurável e terminal, deve o médico
oferecer todos os cuidados paliativos disponí-
veis sem empreender ações diagnósticas ou
terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando
sempre em consideração a vontade expressa
do paciente ou, na sua impossibilidade, a de
seu representante legal.”
Estes trechos do código de ética médica
deixam claro que a falha em proporcionar cui-
dados paliativos adequados ao paciente e/ou
desconsiderar a vontade expressa do mesmo
ou de sua família representa falta ética.

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