Guião de entrevista para Crianças /Pais

Dados para Anamnese

Identificação da Criança
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Naturalidade:
Ano de escolaridade:
Escola:
Morada:

Número de Telefone:
Encaminhado por:

Identificação dos Pais

Nome do Pai:
Idade:
Profissão:
Habilitações académicas:
Local de trabalho:
Morada:
Telefone:
E mail:
Estado Civil:
Nome da Mãe:
Idade:
Profissão:
Habilitações académicas:
Local de trabalho:
Morada:
Telefone:
E mail:
Estado Civil

Motivo da consulta:
Evolução da Queixa:

Início da queixa:

Súbita ou progressiva:

Quais as mudanças que ocorreram / o que afetou:

Sintomas:

Queixas secundárias:

História Clínica
Doenças crónicas:
Quais:

Uso de medicamentos:
Quais:

Acontecimentos importantes após nascimento:

Acontecimentos importantes na 1ª infância:

Acontecimentos importantes na idade pré-escolar:

Acontecimentos importantes na idade escolar:

Já fez acompanhamento psicoterapêutico?

Hábitos alimentares:

História Familiar: (Genograma)

Dinâmica familiar:
Acontecimentos de vida significativos no seio da família:

Rede de apoio da família face à criança:

História Social
Amigos / vida social:

Atividades extra escolares:

Frequência semanal:

Dados escolares
Áreas fortes:
Áreas com dificuldade:
Hábitos de estudo:

Casos de reprovação:

Que tipo de acompanhamento teve:

Considerações finais:
 Sugestões de encaminhamento:

Resultados da avaliação psicológica:

Data ______ de _________________de 20___

O Psicólogo (a)

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