ENTREVISTA DE ANAMNESE

I. DADOS
Nome:
Idade: Sexo:
Data de Nascimento: Escolaridade:
Estado civil/status de relacionamento:
Orientação sexual:
Religião:
Filhos? ( ) sim ( ) não Nome: Idade:
Com quem reside?
Dados familiares:
Mãe: Pai:
Idade: Estado Civil:
Profissão: Escolaridade:
Irmãos? ( ) sim ( ) não Nome: Idade: Ocupação:

II. MOTIVO
Queixa principal:
Evolução da queixa (história clínica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como se sente em relação à queixa?
Procurou ajuda anteriormente?

III. HISTÓRIA DE VIDA

Gestação (eventos marcantes?):
Desenvolvimento (aspectos marcantes, anormalidades?):
Características na infância (tímido, hiperativo, amistoso, etc.):
Percurso escolar:
Relações sociais:
Hospitalizações/cirurgias:

IV. PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA

Relações sociais:
História escolar:
Problemas específicos da adolescência:

V. IDADE ADULTA
Estuda? O quê?
Percurso ocupacional Escolha profissional:
Ocupação e situação atual:
Relações no trabalho:
Número de empregos, duração, motivo de troca:
Satisfação com o trabalho atual:
Relações sociais Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade,
satisfação:
Círculo de amizades:
Capacidade de se relacionar:
Hábitos, interesses sociais e intelectuais: