ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Estuda: ( )SIM ( )NÃO – Série: ________________ Escola:
_____________________
______________________________________________________________________
Idade:_______________ Data de nascimento:__________________ Sexo:__________
Religião: _____________________________ Praticante: ( ) SIM ( ) NÃO
Endereço: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________
MÃE OU SUBSTITUTA
Nome: ________________________________________________________________
Idade:_________ Estado Civil:__________________ Tempo de união:_____________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Local de trabalho: _______________________________________________________
PAI OU SUBSTITUTO
Nome: ________________________________________________________________
Idade:_________ Estado Civil:__________________ Tempo de união:_____________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Local de trabalho: _______________________________________________________
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA
NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDAD PROFISSÃO SAÚDE FUMANTE
E
DIAGNÓSTICO
Idade em que foi feito o diagnóstico:
________________________________________
Providências tomadas pelos pais na ocasião:
_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E DE ORIENTAÇÃO ESPACIAIS
VISIVEIS?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTÓRIA PESSOAL
1. CONCEPÇÃO
a) Como se sentiu quando soube que iria ter um filho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Posição da criança na ordem das gestações?
______________________________________________________________________
c) Posição da criança na ordem dos nascimentos?
______________________________________________________________________
d) Abortos naturais? Provocados?
______________________________________________________________________
e) Natimortos?
______________________________________________________________________
f) Filhos vivos?
______________________________________________________________________
g) Filhos mortos? Causa da morte e idade?
______________________________________________________________________
2. GESTAÇÃO
a) Quanto tempo após o casamento?
______________________________________________________________________
b) Idade da mãe na época da gravidez?
______________________________________________________________________
c) Como passou a mãe durante a gravidez?
______________________________________________________________________
d) Duração da gestação?
______________________________________________________________________
e) Tratamento pré-natal? Exames clínicos? Quais?
______________________________________________________________________
f) Outras observações: radiografia, exame de sangue, transfusão, medicamentos
(quais?), acidentes, hemorragias, convulsões, rubéola, outras doenças (quais?)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Alimentação da mãe durante a gestação?
______________________________________________________________________
h) Usou álcool, drogas ou cigarro durante a gestação?
______________________________________________________________________

3. PARTO
a) Local (Hospital, em casa, com médico, com parteira)
______________________________________________________________________
b) Desenvolvimento do parto (normal, cesariana, fórceps)? Porque?
______________________________________________________________________

c) Tipo de Anestesia: ( )Geral ( )Raquiadiana ( )Peridural ( )Nenhuma

d) Descrição do parto: (Duração / Quando começou os sinais / Posição na criança

na hora do parto )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e) Características da criança após o nascimento (ver cartão do nascimento).

 Peso e tamanho
______________________________________________________________________
 Necessidade de cuidados especiais (incubadora, oxigênio, banho de luz, nasceu
arroxeado, por exemplo)
______________________________________________________________________
 Chorou logo quando nasceu?
______________________________________________________________________
4. DESENVOLVIMENTO
a) Como foi o quando neném? Foi um bebe fácil ou difícil de lidar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Alimentação
 Leite materno (exclusivo)? Até quando?
______________________________________________________________________
 Leite materno (junto com outros alimentos ou outro tipo de leite)? Até quando?
______________________________________________________________________
 Motivo do desmame?
______________________________________________________________________
 Primeira sucção, como foi? E depois?
______________________________________________________________________
 Mamadeira? Até quando?
______________________________________________________________________
 Comida de sal?
______________________________________________________________________
 Teve algum problema para mastigar ou engolir?
______________________________________________________________________
 Quando começou a comer sozinha?
______________________________________________________________________
 Recebe ajuda na alimentação? Até quando recebeu ajuda?
______________________________________________________________________
 Quem dá as refeições à criança?
______________________________________________________________________
 Qual o tipo de refeição servida na sua casa normalmente?
______________________________________________________________________
 A criança rejeita algum tipo de alimentação?
______________________________________________________________________
 É forçada a comer?
______________________________________________________________________
 Utiliza adequadamente quais tipos de talheres?
______________________________________________________________________
 Horários das refeições?
______________________________________________________________________
 Preferências alimentares?
______________________________________________________________________
c) Sono
 Como é o sono? ( ) Calmo ( ) agitado
______________________________________________________________________
 Baba à noite?
______________________________________________________________________
 Sua enquanto dorme?
______________________________________________________________________
 Sonambulismo?
______________________________________________________________________
 Insônia?
______________________________________________________________________
 Acorda várias vezes durante a noite?
______________________________________________________________________
 Volta a dormir com facilidade?
______________________________________________________________________
 Fala dormindo?
______________________________________________________________________
 Range os dentes?
______________________________________________________________________
 Tem pesadelos? Acorda?
______________________________________________________________________
 Que horas costuma dormir?
______________________________________________________________________
 Dorme durante o dia?
______________________________________________________________________
 Tem algum hábito diferente para dormir?
______________________________________________________________________
 Apresenta resistência na hora de ir para a cama?
______________________________________________________________________
 Dorme sozinho ou divide com outras pessoas o quarto?
______________________________________________________________________
 Tem cama individual?
______________________________________________________________________
 Costuma ir para a cama dos pais?
______________________________________________________________________
 Qual atitude frente aos problemas que aparecem?
______________________________________________________________________
d) Controle dos esfíncteres
Diurno: ________________________________________________________________
Noturno: _______________________________________________________________
 Atitude da criança frente ao não controle?
______________________________________________________________________
 E dos pais?
______________________________________________________________________
 Como adquiriu o controle? Teve dificuldades?
______________________________________________________________________
e) Medos e Fobias
 De que?
______________________________________________________________________
 Motivo?
______________________________________________________________________
 Quando começou?
______________________________________________________________________
 Atitude dos pais?
______________________________________________________________________
f) Tiques (ou estereotipias: roer unhas; arrancar cabelos; morder lábios; balançar-se
para frente e para trás; movimentos não funcionais repetitivos; etc)
______________________________________________________________________
 Data do aparecimento?
______________________________________________________________________
 Atitudes tomadas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. DESENVOLVIMENTO MOTOR
 Quando sustentou a cabeça?
______________________________________________________________________
 Quando engatinhou pela primeira vez?
______________________________________________________________________
 Quando sentou sozinho?

 Quando ficou em pé sozinho, apoiando-se?

 Quando começou a andar?

 Preferência por alguma das mãos (atual e anteriormente)? Reação dos pais?

 Se a criança sair sozinha ela tem capacidade de voltar pra casa?

______________________________________________________________________
  Se perde com facilidade?
______________________________________________________________________
 Caia muito quando pequena?
______________________________________________________________________
 Onde a criança fica ou ficava quando criança?
______________________________________________________________________

6. LINGUAGEM
 Em que idade começou a balbuciar?
______________________________________________________________________
 Quando começou a falar as primeiras palavras? E as primeiras frases?
______________________________________________________________________
 Apresenta ou apresentou algum problema de linguagem? (correta, gagueira, letras
trocadas)?
______________________________________________________________________
 Fala corretamente? Sabe contar histórias? Tem acesso a livros?
______________________________________________________________________
 Chupa dedo? Já chupou? Até quando?
______________________________________________________________________
 Compreende bem a linguagem falada?
______________________________________________________________________
 Compreende e atende ordens simples?
______________________________________________________________________
 Imita (verbal ou motor)?
______________________________________________________________________
 Quais as dificuldades específicas da fala?
______________________________________________________________________
 Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
______________________________________________________________________
 Alguém da família tem dificuldade na fala?
______________________________________________________________________
 Gosta de ler?
______________________________________________________________________

7. ATIVIDADES PSICOMOTORAS
a) Como realiza as seguintes atividades:
 Pintura___________________________________________________________
 Desenho_________________________________________________________
 Recorte__________________________________________________________
 Colagem_________________________________________________________
 Encaixes_________________________________________________________
 Quebra-cabeça____________________________________________________
b) Sabe andar de bicicleta? Gosta? (tico-tico ou similar, conforme a idade). Com
que idade e como aprendeu?
_____________________________________________________________________
c) Gosta e como sai nas seguintes brincadeiras movimentadas;
 Bola_____________________________________________________________
 Correr___________________________________________________________
 Corda____________________________________________________________
 Peteca___________________________________________________________
 Subir em muros/árvores_____________________________________________
 Natação__________________________________________________________
 Esportes em geral__________________________________________________
d) Sabe abotoar e desabotoar roupas, trocar-se, dar laços? ____________________
______________________________________________________________________
e) Consegue pegar objetos bem pequenos?
______________________________________________________________________

f) Que brinquedos tem?

______________________________________________________________________
g) Que tipo de brinquedos gosta?
______________________________________________________________________
h) Brincadeiras praticadas sozinha:
______________________________________________________________________
i) Além dos alimentos e brinquedos citados, do que mais a criança gosta?
______________________________________________________________________
j) Quais as coisas que a criança não gosta?
______________________________________________________________________
8. SEXUALIDADE
a) Curiosidades/Manipulações
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Atitude dos pais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. FUNCIONAMENTO PSICOSSOCIAL ATUAL
a) Creche
 Frequenta creche? Desde quando?
______________________________________________________________________
 Já frequentou alguma outra?
______________________________________________________________________
 O que você acha do atendimento da creche?
______________________________________________________________________
 A criança gosta da monitora/tia da creche?
______________________________________________________________________
 Dificuldades observadas da criança no ambiente da creche por você ou pela
monitora?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Com amigos
 Tem amigos? (quantos, idades)
______________________________________________________________________
 Se frequentar creche, tem amigos fora da creche?
______________________________________________________________________
 Como foram escolhidos?
______________________________________________________________________
 Se dá bem com eles?
______________________________________________________________________
 Prefere brincar sozinho ou com amigos?
______________________________________________________________________
c) Na família - interrelações
 Relação entre a mãe e a criança
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Entre o pai e a criança
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Entre irmãos. Ciúmes?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Entre os pais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Entre outros habitantes da casa e a criança
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Entre outros habitantes e os pais
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Quem exerce a autoridade em casa?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Na família – ambiente social
 A família faz visitas? (reação da criança)
______________________________________________________________________
 A família recebe visitas (reação da criança)
______________________________________________________________________
 A família frequenta clubes? (reação da criança)
______________________________________________________________________
 A família viaja? (reação da criança)
______________________________________________________________________
e) Como é um dia comum da criança?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Como é um dia do fim de semana? (descrição de todas as atividades e horários)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SAÚDE DA CRIANÇA
a) Consulta o médico regularmente ou somente quando fica doente? Qual o
médico?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) A criança já teve convulsões? Ainda tem? Desmaios?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Já teve alguma das doenças abaixo?
( ) Sarampo – Idade: _______________
( ) Coqueluche – Idade: ____________
( ) Febre alta – Idade: ______________
( ) Vermes – Idade: ________________
( ) Varicela – Idade: ________________
( ) Asma – Idade: __________________
( ) Caxumba – Idade: _______________
( ) Traumatismo – Idade: ______________
( ) Alergia – Idade: ______________ Tipo:
___________________________________
( ) Bronquite – Idade: _______________

d) Sofreu alguma operação? Idade? Com ou sem anestesia?

______________________________________________________________________
e) Sofreu algum acidente recentemente? Qual? Onde?
______________________________________________________________________

f) Vacinas? Anotar conforme cartão de vacina. Teve reações?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Está utilizando algum medicamento? Qual? Recomendação médica ou por conta
própria?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Outros atendimentos: fonoaudiólogo, fisioterapeuta, etc)
______________________________________________________________________
h) Antecedentes patológicos na família – pessoas doentes (nervoso, doença mental,
asma, alergia, ataques, alcoolismo – lado materno e paterno)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. AMBIENTE FÍSICO
a) Há quanto tempo mora na cidade? De onde veio? Por que veio?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) A sua casa:
( ) Alugada ( ) Própria ( ) Outros
( ) Financiada ( ) Emprestada
c) Há quanto tempo mora nessa casa?
______________________________________________________________________
d) Descrição da casa (cômodos):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Gastos médios mensais? (aluguel, alimentação, contas - água, luz, gás,
vestuários, saúde, outros)
______________________________________________________________________

11. AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL

a) O que vocês fazem juntos no tempo livre?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Tv? O que assistem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Saem para passear? Onde?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Brincam juntos? De que?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Praticam esportes? Quais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DATA DA ANAMNESE:______/______/______
 INFORMANTE: _________________________________________________