ANAMNESE – ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ADULTO

1. Dados de identificação
Paciente: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_______/______ Idade:
___________________________________
Contato:_______________________ Grau de instrução:
________________________________
Residência: ___________________________________________________________________
Bairro:_______________________________ Cidade: _________________________________
Início: _______________________________________________________________________
2. Encaminhamento
Encaminhado por: ______________________________________________________________
Queixa principal:_______________________________________________________________
MOTIVO DA CONSULTA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Histórico clínico
Já procurou algum especialista? Quais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico ou terapêutico? Quais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Usa algum tipo de medicamento?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Desde quando há o problema?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Histórico pessoal e familiar
Profissão:____________________________ Local de Trabalho:_________________________
Com relação à família: Pais: ( ) vivos   (   ) falecidos
Situação Conjugal dos Pais: (  ) solteiros     (  ) casados     (  ) divorciados  (  ) outros
Nome do pai:
__________________________________________________________________
Idade:_____________________________ Profissão: __________________________________
Nome da mãe:_________________________________________________________________
Idade:_______________________________ Profissão: ________________________________
Religião ______________________________________________________________________
Irmãos:_______________________________________________________________________
Estado civil do cliente: (  ) solteiro     (   ) casado     (   ) divorciado  (   ) viúvo   (   ) outros
Nome do cônjuge:__________________________________________________ Idade:
_______
Quanto tempo de casamento:
______________________________________________________
Quanto tempo de separação: ______________________________________________________
Escolaridade do (a) Esposo(a):
(  ) Analfabeto    (   ) Ens. Fundamental       (   ) Ens. Médio     (   ) Ens. Superior
Quais membros da família trabalham atualmente?
_____________________________________
Filhos: (  ) Vivos. Quantidade: ____________________________________________________
Nomes e idades:________________________________________________________________
(   ) Falecidos. Quantidade: ____________________ Sexo:
______________________________
5. Infância
Recordações e impressões: (  ) Boas     (   ) Ruins     (   ) Regulares
Relatar as que mais ficaram gravadas:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Adolescência
Recordações e impressões: (  ) Boas     (   ) Ruins     (   ) Regulares
Relatar as que mais ficaram gravadas:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Estado atual
Estado cognitivo:

Inteligência_______________________________Memória_____________________________
Atenção___________________________Pensamento_________________________________

Existe algum comprometimento:

Visual S( ) N( ) Auditivo S( ) N( ) Locomoção S ( ) N ( )

Olfativo S ( ) N ( ) Linguístico S ( ) N ( )

Interação social

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Padrão de sono

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Padrão alimentar

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8. Sugestão de encaminhamento

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9. Plano de tratamento/ conduta / objetivos:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Observações finais:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Maceió ______ de ______________________de______________

________________________________________________________________

Psicóloga Responsável CRP: 15/5230