CLÍNICA ESCOLA DE PSICOLOGIA

ANAMNESE ADULTO
1. DADOS PESSOAIS
No. de inscrição:________________ Datas dos atendimentos:_________________________________________
Nome:_______________________________________________________________________________ Idade: _________
Data de Nascimento: ___________ Natural de: __________________________ CPF: _____________ RG: ______________
Estado Civil:__________________________ Escolaridade:____________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________ CEP: ________________
Telefones: __________________________________________________________________________________________________
Aluno, funcionário ou parente de funcionário da Barão de Mauá? ( ) Não ( ) Sim, ______________________. Qual Curso/Setor?
______________________________ Período____________
Possui filhos: ( ) Não ( ) Sim. Quantos? _________________.
Profissão:__________________________________. Religião:_________________________
O inscrito compareceu à clínica buscando atendimento para______________
___________________________________________________________________________________________1.
O primeiro atendimento ocorreu em ____________ e foi realizado pelo discente
______________________________________________ matrícula ________________ sob supervisão do docente (nome e
CRP)_______________________________________________________________________________________________________

2. CONDIÇÃO CLÍNICA
2.1. Está realizando algum tratamento médico? Sim ( ) Não ( )
Qual? ______________________________________________________ Há quanto tempo?________________________________
2.2. Faz uso de alguma medicação? Sim ( ) Não ( )
Qual?______________________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo?_____________.
2.3. Já fez psicoterapia? Sim ( ) Não ( )
Se sim, porque buscou a terapia? ________________________________________________________________________________
Porque parou a terapia? ________________________________________________________________________________________
2.4. Foi encaminhado para psicoterapia por:_______________________________________________________________________
2.5. Possui histórico de doença psiquiátrica? ( ) Sim ( ) Não
Se sim: Qual? _________________________ Há quanto tempo? _____________________________________________________
Relatou sobre a evolução da doença: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1
(ANEXAR O ENCAMINHAMENTO SE HOUVER, JUNTO A ESTA ANAMNESE)
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2.6. Há histórico familiar de doença psiquiátrica e/ou abuso de substâncias psicoativas na família?

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual o grau de parentesco da pessoa e diagnóstico e/ou substancia que abusa?________________________

2.7. Motivo da procura à clínica (Queixa):_________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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3.8. Qual a provável razão dada pelo cliente (ou responsável) diante da queixa?
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

3.9. Desde quando apresenta a queixa?___________________________________________________________________________

3.10. Relaciona a queixa a alguma vivência? _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

3.11. Comportamento do usuário no momento da triagem?

( ) Com afeto adequado ( ) Disponibilidade para falar ( ) Apresentação adequada ( ) Discurso coerente
( ) Queixoso ( ) Instável ( ) Irritável ( ) Choroso ( ) Humor Deprimido
Outros:______________________________________________________________________________________________________

4. VIDA LABORAL/ESCOLAR
4.1. Escolaridade: _________________________________________________________________________________________
4.2. Existem queixas cognitivas? Quais?_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

4.3. Trabalha no momento: ( ) Sim ( ) Não Qual atividade? _____________________ Há quanto tempo? ________________

4.4. Esta satisfeito com trabalho: ( ) Sim ( ) Não

4.5. Justificativa: _________________________________________________________________________________________

5. VIDA SOCIAL E FAMILIAR

5.1. Mora com quem? ________________________________________________________________________________________
5.2. Quem é o provedor da casa? ________________________________________________________________________________
5.3. Estrutura familiar: ( ) Equilibrada ( ) Brigas frequentes ( ) Desestruturada
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5.4. Como é a relação com os familiares:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5.5. Existe algum membro da família com que não se entenda? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual o parentesco e motivo da
desavença? __________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

5.6. Possui amigos? De modo geral, como é a relação com eles?

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

5.7. Tem atividades de lazer? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________.

5.8. O que costuma fazer em seus momentos de lazer? ____________________________________________________________

5.9. Utiliza bebida alcoólica nos momentos de lazer? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________

6. VIDA AFETIVA
6.1. Condição Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União estável ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Viúvo
6.2. Como descreve sua vida afetiva:
___________________________________________________________________________________________________________
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7. HORÁRIOS DISPONÍVEIS DO USUÁRIO PARA O ATENDIMENTO:

Manhã Tarde
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado

8. DEMAIS INFORMAÇÕES RELEVANTES:

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Assim, o inscrito:
 Foi encaminhado
 Atendimento interno (especificar): ________________________________________________________________________
 Atendimento externo: __________________________________________________________________________________
 Não foi encaminhado pelo motivo: ____________________________________________________________________________

Ribeirão Preto, _______________________ de 20_____.

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Nome, assinatura e matrícula do Nome, assinatura, carimbo e CRP
Estagiário de Psicologia do supervisor responsável