Consultório de Psicologia

Inventário Multimodal* da História de Vida

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo
com os problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e
precisa que possa, você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você
responda a estas questões de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de
consulta (por favor, sinta-se à vontade para usar folhas extras caso precise de espaço
adicional para as respostas).
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações,
por serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.

INFORMAÇÕES GERAIS Data: ___________________

Nome:____________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________
Números de telefone: Dia ______________________ Noite ________________________
Idade: ____ Profissão: ______________ Sexo: _____ Data de Nascimento: ____________
Local do Nascimento: _______________ Religião: ______________________
Altura:____ Peso: ____ Seu peso varia? Sim __ Não __ Caso sim, em quanto? ________
Você tem um médico da família? Sim __ Não __ Nome do médico da família: __________
N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _______________________
Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __
Viúvo __
Vive com alguém? _____ Casou de novo: Quantas vezes? _______________
Você mora em: Casa __ Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora?
(Marque todos que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __
Amigo(s) __ Outros (especifique) ____________________________
Que tipo de trabalho faz atualmente?____________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ Não __ Se não, por favor, explique: ______________
_________________________________________________________________________
Que tipos de emprego você já teve? ____________________________________________
_________________________________________________________________________

* Segunda edição, 1991

Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus
problemas? Sim __ Não __
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___
Não ___ Caso sim, onde e quando? ____________________________________________
Você já tentou suicídio? Sim ___ Não ___
Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"?
Sim ___ Não ___
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não ___

HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL

Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______
Profissão: ________________________________ Saúde: ____________________
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: ____________
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: _______________________
Mãe: Nome: ________________________________________________ Idade: _______
Profissão: _________________________________________ Saúde: ____________
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: ________
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: _______________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) ____________ Idade(s) da(s) irmã(s) _________________
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você
(passada e presente):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você
(passada e presente):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o
estado de compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não __
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ Não __
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de
novo: ________
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc?
Sim __ Não __ Caso sim, descreva resumidamente:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Em que você era (ou é) forte na escola? _________________________________________
Em que você era (ou é) fraco na escola? _________________________________________
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? _____________________________
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência:
__ Infância feliz __ Poucos amigos __ Fortemente tiranizado
__ Infância infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com
__ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite
__ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento
__ Problemas médicos __ Uso de álcool __ Outros:
__ Ignorado __ Severamente punido
DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS
Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):
__ Incomoda levemente __ Incomoda moderadamente __ Muito grave
__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante
Quando seus problemas começaram? ___________________________________________
Quando parece que seus problemas pioraram? ____________________________________
O que você já tentou que tenha sido útil?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente?
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito
satisfeito
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA

Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS

A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores
detalhes e a identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto
nos possibilitará estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas
necessidades específicas. A seção a seguir está organizada de acordo com as sete
modalidades de Comportamentos, Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos,
Relações Interpessoais e Fatores Biológicos.
COMPORTAMENTOS
Marque os comportamentos que com frequência se aplicam a você:
__ Comer demais __ Perda do controle __ Evitação fóbica __ Explosões de
cólera
__ Uso de drogas __ Tentativas de __ Choro __ Comportamento
suicídio agressivo
__ Sem assertividade __ Compulsões __ Gasta dinheiro __ Explosões de
cólera
__ Comportamento __ Fuma __ Não consegue __ Outros:
estranho manter um
emprego
__ Bebe demais __ Introvertido __ Insônia
__ Trabalha demais __ Tiques nervosos __ Arrisca-se muito
__ Procrastinação __ Dificuldade de __ Preguiçoso
concentração
__ Reações __ Distúrbio do sono __ Problemas de
impulsivas apetite

Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O que você gostaria de começar a fazer?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O que você gostaria de parar de fazer?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como você gasta seu tempo livre?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim __ Não __
Caso positivo, por favor, explique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SENTIMENTOS
Marque os sentimentos que com frequência se aplicam a você:
__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado
__ Irritado __ Culpado __ Relaxado __ Otimista
__ Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros:
__ Deprimido __ Desamparado __ Infeliz
__ Ansioso __ Envergonhado __ Chateado
__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso
__ Em conflito __ Sem esperança __ Solitário
__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito

Liste seus principais medos:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque as sensações físicas que frequentemente se aplicam a você:
__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardência ou
coceira na
pele
__ Dor ou queimação __ Problemas __ Tremores __ Batimentos
ao urinar intestinais cardíacos acelerados
__ Dificuldades __ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser
menstruais tocado
__ Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento __ Suor excessivo
lacrimal
__ Tonteiras __ Problemas de __ Ondas de calor __ Distúrbios visuais
estômago
__ Palpitações __ Tiques __ Náusea __ Problemas de
audição
__ Espasmos __ Fadiga __ Problemas de __ Outros:
musculares pele
__ Apagamento __ Cãibras __ Boca seca

Que sensações são:

Agradáveis para você?
____________________________________________________________
Desagradáveis para você?
__________________________________________________________
IMAGENS
Marque as imagens que se aplicam a você:
Eu imagino a mim mesmo:
__ Sendo feliz __ Perdendo o __ Ferindo os outros __ Que estão falando
controle de mim
__ Não adaptado (a) __ Sendo seguido (a) __ Que estão rindo de __ Estando
mim desamparado (a)
__ Bem sucedido (a) __ Sendo __ Fracassando __ Sendo
enganado (a) promíscuo (a)
__ Perdendo o __ Sendo __ Sendo responsabi- __ Outros:
controle lizado (a)
agressivo (a)

Eu tenho:
__ Imagens sexuais prazerosas __ Imagens de solidão
__ Imagens desagradáveis da infância __ Imagens de sedução
__ Imagens corporais negativas __Imagens sendo amado
__ Imagens sexuais desagradáveis __Outras:

Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro":
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu
desempenho diário:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Com que frequência você tem pesadelos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PENSAMENTOS
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si
mesmo:

__ Inteligente __ Um João __ Dificuldades de __ Indigno de

Ninguém concentração confiança
__ Confiante __ Inútil __ Problemas de __ Desonesto
memória
__ Vale a pena __ Mau __ Atraente __ Feio
__ Ambicioso __ Louco __ Não consegue __ Perseverante
tomar decisões
__ Sensível __ Ingênuo __ Ideias suicidas __ Bom senso de
humor
__ Inadequado __ Confuso __ Preguiçoso __ Trabalho duro
__ Estúpido __ Digno de __ Não atraente __ Pensamentos
confiança horríveis
__ Moralmente __ Sem valor __ Indigno de amor __ Problemático
degenerado
__ Leal __ Com desvios __ Honesto __ Cheio de
remorsos
__ Incompetente __ Indesejável __ Outros:

O que você considera como o seu pensamento ou ideia mais louca?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim __ Não __ Caso a
resposta seja sim, quais são esses pensamentos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou
comportamento?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente
reflete suas opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente

Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5

Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 4 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5
RELAÇÓES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? Sim __ Não __
Você mantém essas amizades? Sim __ Não __
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não __ Na faculdade? Sim __
Não __
Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim __ Não __
Descreva quais relações davam a você:
Alegria:
_________________________________________________________________________
Sofrimento:
______________________________________________________________________
Marque o quanto você em geral se sente relaxado (a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado (a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso (a)
Você tem um (a) ou mais amigos (as) com quem você se sente à vontade para dividir seus
pensamentos mais íntimos? Sim __ Não __
Casamento (ou uma relação de compromisso)
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem?
_________________________________________________________________________
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem?
_________________________________________________________________________
Há quanto tempo está casado (a)? __________________________________
Qual é a idade do seu esposo (a)? ____ Qual a profissão dele (a)? ____________________
Descreva a Personalidade do seu esposo (a):
_________________________________________________________________________
Do que você mais gosta no seu esposo (a)?
_________________________________________________________________________
Do que você menos gosta no seu esposo (a)?
_________________________________________________________________________
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal?
_________________________________________________________________________
Na escala abaixo, por favor, indique o quão satisfeito (a) você está com o seu casamento:
Muito insatisfeito (a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito (a)
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo (a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos você tem? __________
Por favor, dê seus nomes e idades:
_________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor, descreva:
_________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do (s) seu (s) casamento (s) anterior (es)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relações sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação?
Sim __ Não __ Caso a resposta seja afirmativa, por favor, explique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das
subsequentes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim __ Não __ Se não, por favor, explique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais
significativas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho?
Sim __ Não __ Caso afirmativo, por favor descreva:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Por favor, complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: _________________________________
_________________________________________________________________________

Posso chocar você por: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________
Meu esposo (a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: ______________________
_________________________________________________________________________
Meu melhor amigo (a) acha que eu sou: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Pessoas que não gostam de mim: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Você está atualmente perturbado (a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma
relação amorosa? Sim __ Não __ Caso a resposta seja sim, por favor, explique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
FATORES BIOLÓGICOS
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim __ Não __
Caso afirmativo, por favor, especifique: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Por favor, liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não __
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim __ Não __
Caso afirmativo, de que tipo e com qual frequência? _______________________________
_________________________________________________________________________
Por favor, liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua
família:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Por favor, descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Por favor, descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Histórico menstrual
Idade da primeira menstruação: ____ Você estava informada? Sim __ Não __
Você se assustou? Sim __ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim __ Não __
Duração _____________________ Você tem cólicas? Sim __ Não __
Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim __ Não __
Data da última menstruação: ___________________________________
Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você:

Nunca Raramente Ocasionalmente Frequentemente Diariamente

Fraqueza muscular
Tranquilizantes
Diuréticos
Pílulas dietéticas
Maconha
Hormônios
Pílulas para dormir
Aspirina
Cocaína
Analgésicos
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos (ex:
LSD)
Laxativos
Cigarros
Tabaco
(especifique)
Café
Álcool
Pílulas
anticoncepcionais
Vitaminas
Comer de menos
Comer demais
Comer bobagens
Diarreia
Prisão de Ventre
Gases
Indigestão
Náuseas
Vômitos
Azia
Tonteiras
Palpitações
Fadiga
Alergias
Pressão alta
Dor no peito
Respiração curta
Insônia
Dorme demais
Sono intermitente
Acorda cedo demais
Dores de ouvido
Dores de cabeça
Dores nas costas
Faz hematomas ou
sangra facilmente
Problemas de peso
Outros:

PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos,
sendo "1" a mais baixa e "7" a mais alta.
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 1 2 3
como "realizadoras" - elas são 4 5
orientadas para a ação, gostam de se 6 7
ocupar, querem ter as coisas feitas,
entram em vários projetos. O quanto
você é um "realizador"?

SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito 1 2 3

emocionais e podem ou não 4 5
expressar isso. Quão emocional é 6 7
você? Quão profundamente você
 sente as coisas? Quão passional é
você?
SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 1 2 3
experiências sensoriais, tais como: 4 5
sexo, alimentação, música, arte, e 6 7
outros “prazeres sensoriais”. Outras
são muito conscientes das menores
dores e desconfortos. Quão "ligado"
é você em suas sensações?
IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e 1 2 3
no "sonhar acordado"? Isto é 4 5
diferente de pensar ou fazer planos. 6 7
Isto é um “pensar com imagens”,
visualizando experiências reais ou
imaginárias, deixando sua mente
fluir. Quanto você pratica a formação
de imagens?
PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito 1 2 3
analíticas e gostam de planejar as 4 5
coisas. Elas gostam de racionalizar as 6 7
coisas. O quanto você é “pensador” e
“planejador”?
RELAÇÕES Quão importantes são as outras 1 2 3
INTERPESSOAIS pessoas para você? Esta é a sua auto- 4 5
avaliação como um ser social. Quão 6 7
importantes são para você as grandes
amizades, a tendência de procurar as
pessoas, o desejo de intimidade? O
oposto é ser um "solitário".
FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua 1 2 3
saúde? Você evita os maus hábitos 4 5
como fumar, beber demais, tomar 6 7
muito café, comer demais, etc? Você
se exercita regularmente, dorme o
suficiente, evita comer bobagens e
cuida do seu corpo em geral?
Por favor, descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância,
que você ache que seu terapeuta deve ser informado:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________