PREFEITURA MUNICIPAL DE ENGENHEIRO CALDAS - MG

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

NÚCLEO DE APOIO A SAÚDE DA FAMÍLIA – NASF

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS

PSICOLÓGICAS.

Eu, _____________________________________________portador do RG
nº________________, CPF __________________responsável legal pelo menor
_____________________________________nascido(a) na data , ____ /_ __/_____,
estou ciente e autorizo a realização de atendimento psicológico. Para tanto me
responsabilizo em tomar todas as providencias necessárias para que este esteja
sempre presente nos dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso
isso ocorra. Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados
para fins de tratamento psicológico. Os dados serão sempre reservados conforme as
normas do Código de Ética do Psicólogo. Estou ciente de que de verei comparecer
para uma devolutiva do profissional ao menos uma vez ao mês em dia e horário pré-
agendados. Sendo assim, de claro que estou ciente do exposto e concordo com as
questões apresentadas neste termo.

Engenheiro Caldas______/______________/_______.

_________________________________________________ __________
Assinatura responsável, telefone de contato.

__________________________________________________________
Assinatura Psicólogo

Rua Manoel Martins, nº 101, Vila Martins, Engenheiro Caldas – MG

Cep: 35.130-000 Email: saúde@engenheirocaldas.mg.gov.br
Tel: 33 3234-1444 Pá gina 1