[Endereço – Telefone – E-mail]

[LOGOMARCA]

ATESTADO PSICOLÓGICO

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a): _________________________________________________________

Idade: ______________________________________________________________
Sexo: ______________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________
Solicitante: __________________________________________________________
Finalidade da Avaliação: _______________________________________________

Atesto para os devidos fins, que Sr° ___________apresenta as seguintes

condições psicológicas: ___________________________________
estando em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CI
________ . Declaro que este atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo por mim emitido previamente, correspondente ao processo de avaliação
psicológica realizada, e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução
CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

________ , de de 20____

______________________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP

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ATESTADO PSICOLÓGICO

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a): ___________________________________________________________

Idade: ________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________________________________
CPF: _________________________________________________________________
Solicitante: ____________________________________________________________
Finalidade da Avaliação: _________________________________________________

Atesto para fins de comprovação junto a (NOME A QUEM SE DESTINA) que

o Srº (NOME DO SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a (DESCREVER OS
SINTOMAS), compatível com o CID _____. No momento, necessita de ____________
de afastamento de suas atividades laborais para ____________________.
Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente
emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que
o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo
mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP 004/2019.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

________ , de de 20____

______________________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP

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ATESTADO PSICÓLOGICO DE SANIDADE MENTAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: ________________________________________________________________

Data de nascimento: _____________________________________________________

Filiação: ______________________________________________________________

Solicitante: ____________________________________________________________

2. FINALIDADE: Exame de admissão em Concurso público.

3. PROCEDIMENTO/ANÁLISE:

Em ______ de ____________ de 20___, foi realizada uma avaliação psicológica, com

duração de __________, sendo utilizadas técnicas de entrevistas e observação.
A examinanda foi submetida a anamnese clinica e exame psíquico, não sendo
constatada nenhuma desordem psicológica, alteração psicopatológica, nem sintoma pregresso.
Foi observado que a examinada possui um excelente nível intelectual, revelando um
discurso coerente, com capacidade de organização de pensamentos e juízo
crítico. Demonstrou também boa atenção, boa memória e um estado normal de humor e afeto.

4. CONCLUSÃO

Considerando que a examinada _______________________ apresenta suas funções mentais

preservadas e um quadro de estabilidade emocional. Declaro que a mesma goza de perfeita
saúde mental, estando apta a desempenhar suas atividades profissionais.

Cidade, Estado, data, mês e ano.

______________________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP
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ATESTADO DE BOA CONDUTA

(Nome do(a) declarante), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o
nº xxxxxxxx e no RG nº xxxxxxxxxx, domiciliado(a) à xxxxxxxxx, declaro para os devidos fins
que conheço xxxxxxx, inscrito(a) no CPF sob o nº xxxxxx, e sei que se trata de cidadão/ã de
conduta pública irreprovável, não tendo conhecimento de nada que desabone sua reputação
pessoal ou profissional até a presente data.

Cidade, Estado, data, mês e ano.

______________________________________________________
NOME DO DECLARANTE

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ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
AVALIANDO
Nome:
CPF:
SOLICITANTE:
FINALIDADE:
AUTOR
Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO

Cidade, estado, data e ano

_________________________________________
Nome completo do profissional
CRP

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ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
Nome:
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE: Avaliação Clínica
AUTOR
Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Durante o exame do estado mental apresentou aparencia adequada. Atenção apresenta
normalidade. Memória apresenta normalidade.Comportamento/conduta adequada. O
discurso não apresenta alterações Afeto/humor não patológico. Sensopercepção
preservada. Funcionamento normal do pensamento. Consciência Desperto. Consciência do
eu sem alterações. Percepção de unidade.Vivência do eu como o mesmo ao longo do
tempo ,percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior.Orientação
preservada. Juízo de realidade preservado. O avaliando não possui atividade periódica de
lazer. Não pratica atividade física de forma regular. O avaliando não possui atividade
periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular. TESTE não possui
histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato.
TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.TESTE não possui transtorno
psiquiátrico ou condição psicológica crônica diagnosticada, conforme seu relato. TESTE
referiu não utilizar medicações de uso contínuo. TESTE não possui história de doença
mental na família. TESTE não refere fobias específicas. TESTE não apresentou
periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.Em
relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos,relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade, trabalho.Durante o
processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta, franca.

[Endereço – Telefone – E-mail]

 De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da
avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

Cidade, estado, data e ano

_________________________________________
Nome completo do profissional
CRP

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ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
AVALIANDO
Nome:
CPF:
SOLICITANTE:
FINALIDADE: Avaliação Psicossocial em contexto de trabalho
AUTOR
Nome
CRP:

DESCRIÇÃO

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras

(NR´s) do Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames
requeridos para execução de atividades laborativas que impliquem na participação em
atividades consideradas de risco.Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL
demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta, franca.O avaliando não possui
atividade periódica de lazer. Pratica Musculação Cinco vezes por semana.Em relação à
rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), amigos, caso
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.O avaliando possui
menos de um ano de experiência na função.Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que
vivenciou aumento de demandas no último ano.Considerando o maior risco, a
periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível
consequência . O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em
sua rotina laboral.Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de
trabalho. O avaliando considera que:seu ambiente de trabalho é adequado,possui
liberdade/autonomia no trabalho,seu trabalho possui variabilidade,as informações
recebidas no trabalho são adequadas,seu grau de responsabilidade no trabalho é
médio/alto,seu grau de demanda emocional no trabalho é baixo,seu grau de demanda
cognitiva no trabalho é baixo,sua carga e ritmo de trabalho não são intensos,sua jornada
e esquema de trabalho não são exaustivos,há cooperação entre equipe/colegas no

[Endereço – Telefone – E-mail]

 ambiente laboral.as recompensas e ganhos no trabalho são adequados.Está satisfeito a
respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.Está satisfeito a
respeito de aspecto relacionados a organização. Nunca vivenciou situação traumática
em sua vida.O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que
envolva forte emoção e/ou risco no lazer.FULANO DE TAL não possui histórico de
doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE
TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo.Foi verificada a presença de
sintomas leves de sono e fadiga.Conforme a percepção do próprio avaliando: Sua saúde
foi avaliada com nota 7.Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 7. O Índice
Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto
maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são
considerados. Os resultados denotam Aptidão:De acordo com os resultados da
entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-
se Apto.

Cidade, estado, data e ano

_________________________________________
Nome completo do profissional
CRP

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ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
AVALIANDO
Nome:
CPF
SOLICITANTE
FINALIDADE: Avaliação para manuseio de porte de armas de fogo
AUTOR
Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO
Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares.
Saudavél.Trabalha em um hospital como assistente administrativo 5 anos.
Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa,
amigável, atenta.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica
atividade física de forma regular.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode
contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em geral, o avaliando se
sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos,
relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.TESTE não
possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme
seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.TESTE não
apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade
para terceiros. TESTE não é fumante.TESTE possui os seguintes aspectos
necessários ao manuseio de arma de fogo: atenção difusa, atenção distribuída,
memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle, tomada de decisão,
equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade,
segurança, senso crítico, agressividade controlada, resistência à frustração,
recursos mentais, estabilidade emocional, relacionamento intrapessoal,
relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva.De acordo com os
resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o
avaliando encontra-se Apto.
 Cidade, estado, data e ano

_________________________________________
Nome completo do profissional
CRP
 [LOGOMARCA]

ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
AVALIANDO
Nome:
CPF:
SOLICITANTE:
FINALIDADE: Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em
atividades consideradas de risco.
AUTOR
Nome:
CRP:

DESCRIÇÃO
Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras
(NR´s) do Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames
requeridos para execução de atividades laborativas que impliquem na participação em
atividades consideradas de risco.Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL
demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta.O avaliando não possui atividade
periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.Em relação à rede de
apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em
geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento
com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa.O avaliando possui mais de um
ano de experiência na função.Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou
aumento de demandas, dificuldades de relacionamento com colegas, dificuldades de
relacionamento com chefia no último ano.Considerando o maior risco, a periodicidade
de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência O
avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina
laboral.Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho.O
avaliando considera que: seu ambiente de trabalho é adequado,não possui
liberdade/autonomia no trabalho,seu trabalho possui variabilidade,as informações
recebidas no trabalho são inadequadas, seu grau de responsabilidade no trabalho é
médio/alto, seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto,seu grau de
demanda cognitiva no trabalho é médio/alto,sua carga e ritmo de trabalho são
intensos,sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos,não há cooperação entre
equipe/colegas no ambiente laboral, as recompensas e ganhos no trabalho são
inadequados,não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no
local de trabalho,não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a
organização,nunca vivenciou situação traumática em sua vida.O avaliando possui
envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte emoção e/ou
risco no lazer.FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica
crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar
medicações de uso contínuo. De acordo com os resultados da entrevista clínica e da
testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

Cidade, estado, data e ano

_________________________________________
Nome completo do profissional
CRP