TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS DE CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

O abaixo-assinado, pai ( ), mãe ( ) ou responsável ( ), pela criança/adolescente ________

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RG ou Certidão nº ______________________________, nascido(a) em ____/____/____ CONCEDE

AUTORIZAÇÃO, para a realização de atendimentos psicológicos, na modalidade ( ) individual, ( )
em grupo ou ( ) ambas, nos termos do Art. 8º do CÓDIGO DE ÉTICA DO
PSICÓLOGO1, RESOLUÇÃO do Conselho Federal de Psicologia nº 010/05, neste serviço, à criança/
adolescente pelo qual é responsável.
Para tanto, concorda em se responsabilizar em tomar todas as providências necessárias para
que este(a) esteja sempre presente nos dias e horários agendados, garantindo o seu deslocamento
até o serviço de forma segura e o seu comparecimento de forma pontual, ciente de que atrasos
poderão incorrer no reagendamento do atendimento e, de que deve comunicar a impossibilidade de
trazer o infante/púbere pelo qual é responsável aos atendimentos agendados, com antecedência,
sempre que possível, e justificar sua ausência, caso ela ocorra.
Por meio deste termo também concede autorização a coleta de informações nos
atendimentos realizados para fins de tratamento psicológico2, e declara ciência de que deverá
comparecer para entrevistas e devolutivas com o profissional, sempre que solicitado, em dia e
horário pré-agendados.
Sendo assim, declaro que estou ciente e concordo com as questões apresentadas neste
termo.
Brusque, ______/______________/_______.

Nome Completo do responsável: ______________________________________________________

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Assinatura

1 CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO  - Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou
interdito, o psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da
legislação vigente; §1° – No caso de não se apresentar um responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e
comunicado às autoridades competentes;  2° – O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem
necessários para garantir a proteção integral do atendido.
2 Os dados serão sempre preservados conforme as normas do Código de Ética Profissional.