TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO

Segundo o Código de Ética Profissional do Psicólogo:

Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o

psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis.

Eu, _________________________________________________________________,

RG ____________________________, CPF

_________________________________,

(Profissão _____________________), (vínculo com o menor

____________________) da/o (nome da criança

________________________________________________), menor, sobre a minha

responsabilidade, autorizo que ele se submeta a atendimento psicológico com

XXXXXXXXXXXXXXXXX, CPF XXXXXXXXXXXXXXXX, inserida no Conselho

Regional de Psicologia X sob o número XXXXXXX, na modalidade avaliação

neuropsicológica, sob o valor de honorários acordado em R$

____________________________.

___________________, _____ de _____________ de 2017,

______________________________________

NOME
Psicóloga – CRP XXXXXX
Especiliazações