FICHA DE TRIAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Data nascimento: Sexo:

Religião: Estado Civil: Escolaridade:

Profissão / Ocupação: Renda:

Irmãos: ( ) Sim ( ) Não Quantos:

Filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos:

Nome do Cônjuge: Idade:

Profissão / Ocupação: Renda:

Nome da mãe: Idade:

Profissão / Ocupação: Renda:

Nome do pai: Idade:

Profissão / Ocupação: Renda:

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Tel. Res.: Tel. Cel.: Tel. Com.:

Endereço: Número:

Complemento: Bairro:

Cidade / Estado: CEP:

MOTIVO E EXPLORAÇÃO DA PROCURA

Queixa:

Faz / Fez uso de medicação: ( ) Sim ( ) Não

Qual:

Já fez outros tratamentos para solucionar a queixa: