Entrevista com aprendente/ paciente

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato,
CNPJ

ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE - X

ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS

Dados do Aprendente/Paciente:

Data da entrevista: / /
Nome:
Data de Nascimento: / /
Idade atual:
Local de nascimento:
Rua/ Nº/ Complem. Bairro:
Município: CEP: Pto. Referencia:
Telefones:
Residencial:
Mãe:
Pai:
E-mail:

Justificativa do pedido de avaliação (origem do encaminhamento):

Dados dos familiares

NOME DA MÃE:

1
Estado Civil: Data de Nascimento: / /
Grau de Instrução: CPF:
Profissão: Local de Trabalho:
Telefone Comercial:

NOME DO PAI:

Estado Civil: Data de Nascimento: / /

Grau de Instrução: CPF:
Profissão: Local de Trabalho:
Telefone Comercial:

INFORMAÇÕES SOBRE ESCOLARIDADE

Grau de instrução:
Idade de ingresso escolar:
Tem histórico de repetência: ( )sim ( )não Motivo:
Histórico de aceleração? ( )sim ( )não Qual série:
Escola onde estuda: Série atual:
Há quanto tempo freqüenta esta escola:
Bairro: Município:

HABILIDADES E INTERESSES DO ALUNO

Apresenta algum talento ou habilidade especial? Em que?

Percebe alguma área de interesse? Qual ou quais?
Pratica atividades extracurriculares? Que tipo? (cursos, atividades esportivas, música, teatro, etc.)
Quanto tempo se dedica a essa ou essas atividades?
Possui algum hobby?
O que deseja ser quando crescer?
Como a família percebe as escolhas de seu(a) filho(a)?

RENDIMENTO ESCOLAR

Como se comporta na escola?

Já recebeu algum tipo de punições? Por quais motivos?
Que notas costuma tirar?
Quantas horas por dia seu filho (a) se dedica aos estudos?
Para a família o rendimento escolar de seu filho(a) é: ( )Satisfatório ( )Insatisfatório Qual
disciplina que seu filho(a) precisa se dedicar mais?
Quais as disciplinas que prefere?
Quais as disciplinas de que não gosta?
As preferências ou antipatias pelas disciplinas se relacionam com os professores?
O(A) filho(a) é auxiliado(a) nos estudos? ( )Sim ( )Não Por quem?
Quais os motivos que levaram os pais a escolher a escola?
Em quantas escola seu filho(a) já estudou? Quais?
Quais foram os motivos dessas mudanças?
Qual a reação de seu filho(a) diante das mudanças da unidade escolar?
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Observações Notáveis:

TRAÇOS DE PERSONALIDADE

Quais desses traços descrevem a sua personalidade:

( ) Apresenta curiosidade?
( ) Prefere brincar com crianças de sua idade?
( ) Vocabulário rico com reflexões profundas?
( ) Possui alto nível de concentração?
( ) Manifesta tédio diante de atividades repetitivas?
( ) Nível de maturidade acima da média?
( ) Gosta de conversar com adultos?
( ) Autocrítico?
( ) Crítico com os outros?
( ) Frustra-se facilmente?
( )Em casa tem algumas responsabilidades na execução de tarefas? Quais?
( ) Sofre alguma punição quando não cumpre suas responsabilidades? Qual(is)?

INDICADORES DE PRECOCIDADE

Com que idade sentou sozinho(a)?

Com que idade engatinhou?
Com que idade andou sem apoio?
Com que idade falou frases?
Idade que controlou os esfíncteres?
Com qual idade começou a ler?

Quando começou a ler, foi:

( ) com ajuda. De quem? ( ) sem ajuda. De que forma aconteceu?

Idade em que começou a nomear as cores:_______

Idade em que apresentou interesse por números:_________

OBSERVAÇÕES FINAIS / IMPRESSÃO DO ENTREVISTADOR

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Assinatura do Entrevistado

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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx