PRONTUÁRIO

IDENTIFICAÇÃO
Data Acolhimento: _____/_____/_____ Nº Prontuário:
Nome:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Nacionalidade:
Sexo: ( ) Feminino Masculino ( ) Gênero que se identifica: Nome social:
Cor/Etnia que se identifica Amarela( ) Branca( ) Indígena( ) Preta( ) Parda( ) Não Informado( )

Possui alguma deficiência/transtorno? CID:

Endereço: N° Complemento:
CEP: Bairro: Ponto de Referência:

Grupo de Irmãos: ( ) Sim (vide composição familiar) ( ) Não

UBS :
Endereço:
IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS E RESPONSÁVEIS
SAICA: Data de Acolhimento: ____/____/______
Técnico:
Responsável Legal: Data de Nascimento: ____/___/______
( ) Mãe ( ) Pai Outro:
Profissão: Renda: PTR:
Endereço: N° Complemento:
CEP: Bairro: Ponto de Referência:
Telefone: ( ) ( ) ( )

Nome da Mãe: Data de Nascimento: ____/____/______

Profissão: Renda:
Endereço: Nº
CEP: Distrito: Ponto de Referência:
Telefone: ( ) ( ) ( )

Nome do Pai: Data de Nascimento: ____/____/______

Profissão: Renda:
Endereço: Nº
CEP: Distrito: Ponto de Referência:
Telefone: ( ) ( ) ( )
Documentos da criança/adolescente repassados ao Serviço
( )Certidão de Nascimento ( )CPF ( )RG ( )NIS ( )Comprovante de Endereço ( )Declaração Escolar
( )Carteira de Vacinação ( ) Outros:
Documentação civil a ser providenciada:

Documentos do responsável repassados ao Serviço

( )CPF ( )RG ( )NIS
( ) Outros:
Identifique instituições/serviços que prestaram ou estão prestando atendimento ou orientação ao grupo familiar:
( )Conselho Tutelar | Técnico: |Contato:
( )CRAS | Técnico: |Contato:
( )CREAS | Técnico: |Contato:
( )Rede de Atenção Básica: | Técnico: |Contato:
( )Rede de Atenção Especializada: | Técnico: |Contato:
( )Serviços de Saúde: | Técnico: |Contato:
( )CEI/EMEI/EMEF: | Técnico: |Contato:
( )Centros de Cursos Técnicos: | Técnico: |Contato:
( ) Instituições Religiosas Técnico: Contato:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Parentesco Idade Escolaridade Ocupação Observações

Foram identificados parentes próximos com os quais a criança/adolescente mantém vínculos de afinidade/afetividade? Sim( ) Não( )
Em caso positivo, quais?
 MORADIA
Tipo de Moradia: ( )apartamento ( )barraco ( )casa ( )cortiço ( )pensão
Situação: ( ) alugada - Valor aluguel R$ ( ) cedida ( ) Própria ( ) Residência Institucional
Saneamento básico: ( )água ( )asfaltamento ( )coleta de lixo ( )luz
EDUCAÇÃO
A criança/adolescente está matriculada(o) na rede de ensino? ( )Sim ( )Não
Nome da escola:
Série: Período: Contato da escola:
A frequência é regular: ( )Sim ( )Não
Se "não" está matriculado, qual o motivo?:

Houve contato com a educação?

( ) Não Informado ( ) Sim, a escola participa do acompanhamento da criança/adolescente
( ) Não, a escola não sabe do ocorrido ( ) Sim, mas não houve envolvimento da esccola
DADOS DO ENCAMINHAMENTO
Fonte Encaminhadora: Motivo: Data: / /
Relatório do Caso: ( ) Sim Não ( )
Violência Física( ) Violência Sexual/Abuso( )Violência Sexual/Exploração( ) Violência Psicológica ( )
Violência(s) sofrida(s):
Negligência/Abandono( ) Violência Presencial/Testemunhal ( ) Alienação Parental( )
Quem é o autor da violência? ( )Cça/Adol* ( )Outro, identifique:
A criança/adolescente está em contato com o agressor? ( )Sim ( )Não

Na hipótese da criança/adolescente ou responsável estar envolvida(o) com o uso de drogas, foi/será realizada orientação?

Durante quanto tempo houve/há violação de direitos: ( )uma única vez ( )1-6meses ( )6meses-1ano ( ) 2 a 5 anos
( ) + 5 anos
Foi realizado boletim de ocorrência (B.O)?
( )Sim - nº: DP:
( )Não

Houve exames periciais? ( )Sim ( )Não

O caso está na esfera judicial? ( )Sim ( )Não - Foro/Vara:

Nº Processo:
ESTUDOS DE CASO VISITAS DOMICILIARES
Data: Participantes: Data:
Data: Participantes: Data:
Data: Participantes: Data:
Data: Participantes: Data:
Data: Participantes: Data:
Data: Participantes: Data:
Data: Participantes: Data:
ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS PELO SERVIÇO
Data: Serviço: Data: Serviço:
Data: Serviço: Data: Serviço:
Data: Serviço: Data: Serviço:
Data: Serviço: Data: Serviço:
Data: Serviço: Data: Serviço:
Data: Serviço: Data: Serviço:
Data: Serviço: Data: Serviço:
ATUALIZAÇÕES DE DADOS (inserir data em cada atualização)

RELATÓRIO DE ACOLHIMENTO
 PIA - PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO
PLANO DE METAS
Quais as expectativas dos responsáveis em relação ao serviço?
 Quais as expectativas da criança/adolescente em relação ao serviço?

PLANO DE AÇÃO
Quais atividades serão desenvolvidas com a criança/adolescente - com datas/prazos

Quais atividades serão desenvolvidas com os responsáveis - com datas/prazos

Plano nº Data de Elaboração: / / Data de Validade do Plano: / / Desligamento: / /

Técnicos(as):
Assinatura do responsável:
RESULTADOS OBTIDOS