Dados Pessoais

CPF: _________________ Nome: _________________________________________ Data de Nasc. ____/____/____ Sexo:

_____________

RG: ______________ Órgão Expedidor:__________UF: Expedidor:_________ Data Expedição: ____/____/____ Possui CTPS:
___________

Número CTPS: _______________ Naturalidade Est.: ______________ Naturalidade Cid.: _____________ Nacionalidade:
_______________

PIS/NIS: _______________________________ Parceiro/Empresa: __________________________________ Tuma: __________________

Matrícula: _________________ Filial Admissão: ______________________ Horário que realiza o curso:

____________________________

Já realizou Alistamento Militar: Sim ( ) Não ( )

Foi Convocado: Sim ( ) Não ( )

Certificado de alistamento Militar: _________________

Encaminhado pela Rede Socioassistencial? Não ( ) CRAS ( ) CREAS ( ) Conselho Tutelar ( ) Vara da Infância e Juventude ( )

Entidade/Instituições ( ) Escola ( ) Abrigo ( )

Está cumprindo Medidas Socioeducativas (MSE): Sim ( ) Não ( ) Já esteve em conflito com a Lei ou cumpriu MSE: Sim ( ) Não( )

Está em cumprimento de Liberdade Assistida (L.A): Sim ( ) Não( )

Está em cumprimento de Prestação de Serviço à Comunidade (P.S.C): Sim ( ) Não ( )

AS informações de receitas e despesas foram conferidas com os documentos originais? Sim ( ) Não ( )

CEP: _________________ Endereço: _____________________________________________ Nº _________ Estado:

__________________

Compl.: ____________________ Cidade: _____________________________________Bairro:

____________________________________

Formação Acadêmica

Nível: Fundamental Série: ( ) _____ Médio ( ) Série:_____ Médio Profissionalizante: ( ) Curso:__________Superior ( )

Curso:__________

Situação: Incompleto ( ) Completo ( ) Cursando ( )

Instituição: ______________________________________________________________________________________________________

Período: Manhã ( ) Tarde: ( ) Noite: ( ) Integral: ( )

Tipo de Instituição: Pública( ) Particular ( ) Bolsista Não ( ) Bolsista Sim ( ) Valor Bolsa: ProUni ( ) ( ) 100% ( )
Outros_________

Data de Início: _______/_______/_______ Data de conclusão: _______/________/________

Habilidade manual: Destro ( ) Canhoto: ( ) Ambidestro: ( )

Contatos

Residencial: ( ) Celular: ( ) Recado: ( ) Número:__________________ Nome

Contato:_______________________

Residencial: ( ) Celular: ( ) Recado: ( ) Número:__________________ Nome

Contato:_______________________

Moradia

Tipo de Moradia: Própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Cedida ( ) Área de Ocupação Irregular ( ) Abrigo ( ) Albergue ( ) Casa ( )
Fundação Casa ( ) República ( )
Classificação de Moradia: Conjunto Habitacional ( ) Apartamento ( ) Comunidade ( ) Casa Individual ( ) Interno ( ) Coletivo ( )

Condições de Moradia:

Alvenaria c/ condições Adequadas ( )

Alvenaria s/ condições Adequadas( )

Madeira c/ condições Adequadas ( )

Madeira s/ condições adequadas ( )

Mista c/ condições ( )

Mista s/ condições ( )

Coletiva ( ) Interno ( )

Sua relação com o jovem Inscrito: Jovem ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Tio/a ( ) Avô/ó ( ) Irmão/ã ( ) Tutor/a ( ) Sogro/a ( )

Esposo/a ( ) Padrasto ( ) Madrasta ( ) Filho/a ( ) Primo/a ( ) Cunhado/a ( ) Amigo/a ( ) Usuário/a ( )

Nome do responsável pelas informações: ______________________________________________________________________________

A família possui algum apoio? (Parentes, Conhecidos, Programas em que foi atendido) Sim ( ) Qual:_____________ Não ( )

PIS / NIS do responsável familiar: ____________________ Relação do responsável familiar com o adol./jovem inscrito:
_________________

Dados Familiares

Pai: ______________________________ Escolaridade: _____________ Situação: Incompleto ( ) Completo ( ) Cursando ( )

Data Nasc. ______/______/______ Falecido: Sim ( ) Não ( ) Convive: Sim ( ) Não ( ) Trabalha: Sim ( ) Não ( )

Mãe: ______________________________ Escolaridade: _____________ Situação: Incompleto ( ) Completo ( ) Cursando ( )

Data Nasc. _______/_______/______ Falecida: Sim ( ) Não ( ) Convive: Sim ( ) Não ( ) Trabalha: Sim ( ) Não ( )

Composição Familiar

Nº Nome Parentesco Data de Nascimento Trabalha Renda

1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10          
Total Familiares:
Total Renda Familiar:

História Clínica do Adolescente / Jovem e Família

Alguém tem alguma dificuldade / deficiência? Não ( )
( ) Física
( ) Auditiva
 ( ) Visual
( ) Intelectual
( ) Múltipla
( ) Reabilitado

Quem? _________________________________________________________________________________________

Em função dessa deficiência recebe cuidados permanentes de terceiros?

Não ( )
( ) sim, de alguém da família
( ) sim, de vizinho
( ) sim, de Instituição da Rede Socioassistencial
( ) sim, de cuidador especializado
( ) sim, de outra forma

Toma algum medicamento de uso contínuo? Não ( ) Sim ( )

Qual? ____________________________________________
Quem? ____________________________________________

Alguém está fazendo algum tratamento médico? Não ( ) Sim ( ) _______________________________________

Qual? ____________________________________________
Quem? ____________________________________________

Existem casos de dependência química na família? Não ( ) Sim ( ) ______________________________________

Quem? ____________________________________________

Levando em consideração a história clinicado adolescente/jovem e família, avalie:

Não possui casos graves na família Não ( ) Sim ( )

Possui casos graves na família Não ( ) Sim ( )

Existem gestantes na família Não ( ) Sim ( )

Local do Curso

Polo: __________________________________ Horário: Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Ambos ( )

Dados Despesa

Aluguel: _________ Financiamento: _________ Fone/Internet: __________ Água: __________ Luz: __________ Condomínio:
_________

IPTU: ___________ Alimentação: ___________ Gás: ___________ Educação: ___________ Saúde: __________ Prestações:
____________

Outros: _________________ Total Despesas: ________________________

Dados de Renda

Salário da Família: ____________Aposentadoria: ___________ Pensão: ___________ Programa de Transferência de Renda:

____________

BPC/LOAS: ____________ Outros: ____________ Qual: ____________ Total Renda: ____________ Renda Per Capta:
_________________

Observações:
Data: ______/______/______ Assinatura: ______________________________________