HISTÓRIA CLÍNICA

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
1. Nome: Maria Laura Bellano Miranda R.G. 57.360.154-9

2. Data de nascimento: 14/10/2004 Idade: 17 anos

3. Natural de: Sorocaba.

4. Endereço: Rua Ariane Aparecida Machado, nº 110.

5. Bairro: Parque Jataí Cidade: Votorantim Estado: São Paulo CEP 18117-254

6. Telefones: _______________________ residencial ________________________ comercial

15 991035159 celular ________________________ recados

7. E-mail: lalabellano@gmail.com

8. Sexo: ( x ) feminino ( ) masculino

9. Etnia: ( x ) branca ( ) negra ( ) parda ( ) amarela

10. Grau de instrução:

( x ) Ensino Fundamental ( x ) completo ( ) incompleto Série _________
( x ) Ensino Médio ( ) completo ( x ) incompleto Série 3º ano
( ) Técnico ___________________ ( ) completo ( ) incompleto Série _________
( ) Superior __________________ ( ) completo ( ) incompleto Ano _________
Parou de estudar ( x ) não ( ) sim Série _______

11. Trabalha: ( x ) não ( ) sim Empresa: ________________________________ Cargo: __________________

12. Situação profissional:

( ) registrado ( ) informal ( ) autônomo ( x ) nunca trabalhou
( ) desempregado ( ) licença médica – motivo ____________________ ( ) processo trabalhista em andamento

13. Religião: Católica Praticante: ( ) sim ( x ) não

14. Busca pelo tratamento: ( x ) vontade própria ( ) invonlutária ( ) desejo dos pais

15. Tratamento anteriores : ( x ) psicológico ( x ) psiquiátrico ( ) psicopedagógico

( ) neurológico ( x ) fonoaudiológico

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 FAMÍLIA DE ORIGEM

Pais:
Estado civil: Divorciados. Tempo: 1 ano

Pai:
Idade: 49 grau de instrução: técnico profissão: Líder de produção
filhos de outros relacionamentos __________ ( ) anterior ( ) posterior
falecido: idade __________ tempo ________________ causa-morte________________________________
Mãe:
Idade: 49 grau de instrução: superior profissão: psicanalista
filhos de outros relacionamentos __________ ( ) anterior ( ) posterior
falecida: idade __________ tempo ________________ causa-morte________________________________

Irmãos: 1 ( )♀ ( x)♂ adotivos __________________________________

Idade: 25 grau de instrução: superior profissão: engenheiro
idade __________ grau de instrução__________________________ profissão_______________________
idade __________ grau de instrução__________________________ profissão_______________________
idade __________ grau de instrução__________________________ profissão_______________________

Problemas Familiares: Distanciamento do pai pós separação.

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 FATOS RELEVANTES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Período da Infância
Condições de Nascimento/ paciente relata o que ouviu dos pais ou parentes:
Minha mãe tinha dificuldade em engravidar, e quando estava prestes a engravidar de mim, houve um acontecimento
religioso que anunciou sua gravidez.

Principais doenças
Asma.

Comportamentos e socialização
Interagia bem, brincava com os coleguinhas e não brigava, mas não tinha interesse nas aulas.

Experiências positivas
Muitas brincadeiras, feriados festivos, passeios e tempo com a família e amigos.

Eventos traumáticos
Eu não usava o banheiro da escola, e até hoje não sei dizer por que. Uma vez (com 4 anos, eu acho) fiz xixi na sala
e a partir desse dia as professoras pediam que eu fosse ao banheiro acompanhada de alguma coleguinha.

Período da Adolescência
Principais doenças
Ansiedade/depressão.

Comportamentos e socialização
Sempre interagi bem, nunca tive dificuldades em me comunicar. Conversava um pouco com todo mundo.

Experiências positivas
Novas amizades com laços mais fortes, novas experiências e conhecimentos.

Eventos traumáticos
Não tenho (eu acho).

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 HISTÓRICO ESCOLAR E FORMAÇÃO ACADÊMICA

Linha do tempo – idade/escola

|_________ pré-escola |___________EF |____________EM |____________ES |___________ PG

Período Escolar/Infância
Adaptação à escola: Boa, nunca apresentei relutância em ir para a escolinha.
Socialização: Boa, nunca entrei em conflitos.
Comportamentos em sala de aula: Bom.
Relacionamento com professores: Bom.
Reprovações (qtde/séries): Nenhuma.
Dificuldades: Interesse.
N ° Advertências _____0_____ Motivos ____________________________________________________________
N ° Suspensões _____0_____ Motivos ____________________________________________________________
N ° Expulsões _____0_____ Motivos ____________________________________________________________
Mudanças de escola __0____ Motivos ______________________________________________________________
Período Escolar/Adolescência
Adaptação à escola: Tranquila, eu tinha 6 anos quando fui para o sesi, então foi fácil me enturmar pois todos eram
novos na escola.
Socialização: Boa, nunca tive dificuldade em me enturmar.
Comportamentos em sala de aula: Bom.
Relacionamento com professores: Bom.
Reprovações (qtde/séries): Nenhuma.
Dificuldades: Foco (principalmente em matérias de exatas).
N ° Advertências _____0_____ Motivos ____________________________________________________________
N ° Suspensões _____0_____ Motivos ____________________________________________________________
N ° Expulsões _____0_____ Motivos ____________________________________________________________
Mudanças de escola __0____ Motivos ______________________________________________________________
Formação Acadêmica
Curso ________________________________________________________________________________________
Satisfação com a escolha do curso: 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( )
Comprometimento com a escolha: 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( )
Dificuldades __________________________________________________________________________________

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 SEXUALIDADE

Orientação Sexual: Bissexual

Educação Sexual ( ) família ( ) professores ( x ) amigos ( x ) pesquisa

1ª relação sexual/ idade ________________ contexto _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

N° de parceiros (as) _______________ prevalência de parceiros ( ) fixos ( ) não fixos

DST’s ________________________________________________________________________________________

Fatores de Risco/DST ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Fatores de Proteção/DST ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Dificuldades ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Eventos traumáticos (abusos sexuais) ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

♀ Gravides _______ ♀ Abortos ________

Circunstâncias _________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

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 HISTORIA AFETIVA-CONJUGAL

N° de Relacionamentos: 3 status: (quase) namoro duração: (média) 1 amo

Estado civil atual: ficando tempo: 2 semanas

Cônjuge/Parceiro (a) atual:

Idade: 18 anos grau de instrução: faculdade (cursando licenciatura em Física) profissão: Não trabalha

aspectos positivos do relacionamento: Boa comunicação, liberdade, assuntos em comum, interesses

complementares

aspectos negativos do relacionamento: Distância (ela mora em SP, vem passar o final de semana aqui a cada duas

semanas)

Filhos: _________ biológicos _____________ adotivos _________________

Idade (s)/grau de instrução ♀____________________________________________________________

Idade (s)/grau de instrução ♂_____________________________________________________________

Qualidade do relacionamento familiar ______________________________________________________

Qualidade do relacionamento com os filhos ________________________________________________

HISTORIA OCUPACIONAL

1° emprego: idade ____________ função_______________________ duração _____________________________

N° de empregos na vida _________________ tempo de permanência_____________________________________

Assiduidade 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( )

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Comprometimento/responsabilidade no trabalho 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( )

Desenvolvimento Professional/Capacitação 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( )

Desenvolvimento Professional/Promoção 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( )

Motivos ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Circunstâncias das Demissões ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Habilidade no ambiente profissional_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Dificuldades no ambiente profissional _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Perspectivas Futuras ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

SOCIALIZAÇÃO E LAZER

Facilidade para fazer amigos 0% ( ) 25% ( ) 50% ( x ) 100% ( )

Qualidade das amizades 0% ( ) 25% ( ) 50% ( x ) 100% ( )

Prazer obtido no lazer 0% ( ) 25% ( ) 50% ( ) 100% ( x )

Passatempos e hobbies: Arte em geral (ilustração, interpretação, maquiagem artística), jogos de interpretação (rpg) e

música/musicais.

Esportes: Dança.

Lugares que frequenta: Escola, shopping Iguatemi, Sesc.

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 ASPECTOS DA PERSONALIDADE
Meu “jeito de ser” (como eu me vejo): Extrovertida, amigável, sociável.
pontos fortes: Criatividade, empatia, sensibilidade.
pontos fracos: Incapaz de tomar decisões, falta de foco e organização, impaciência.

Aspectos que o (a) incomodam em relação:

- a si mesmo (a): Desinteresse de aprendizado quando não gosto do assunto, hiperfocos “inúteis”, dificuldade de
enfrentar problemas, ansiedade sobre tudo, muitos medos.
- aos outros: Preconceito, desrespeito, falar muito alto.

Proximidade com os outros:

Autocontrole 0% ( ) 25% ( ) 50% ( x ) 100% ( )
Impulsividade 0% ( ) 25% ( ) 50% ( x ) 100% ( )
Irritabilidade 0% ( ) 25% ( ) 50% ( x ) 100% ( )
Conformismo 0% ( ) 25% ( x ) 50% ( ) 100% ( )
Lida bem com regras 0% ( ) 25% ( x ) 50% ( ) 100% ( )
Força de vontade 0% ( ) 25% ( x ) 50% ( ) 100% ( )
Ambição 0% ( ) 25% ( x ) 50% ( ) 100% ( )
Determinação 0% ( ) 25% ( x ) 50% ( ) 100% ( )
Supera Adversidades 0% ( ) 25% ( ) 50% ( x ) 100% ( )
Reação + diante do estresse 0% ( ) 25% ( x ) 50% ( ) 100% ( )

Expectativa quanto aos relacionamentos

-parentes: Me aproximar mais do meu pai e do meu irmão.

- amigos: Criar laços fortes com mais pessoas.

- chefes, professores e/ou autoridade: Boa comunicação e respeito mútuo.

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 XII– HISTÓRICO PSIQUIÁTRICO
Doenças Mentais Familiares: Ansiedade, depressão, síndrome do pânico.

Tratamentos/diagnósticos anteriores: Terapia e terapia em grupo.

XIV – AUTOAVALIAÇÃO

Objetivos de vida: Tenho dificuldade em estabelecer objetivos ou metas, não consigo gerar expectativas em relação
ao meu futuro, mas por agora quero conseguir encarar minhas dificuldades e me conhecer ainda mais, procurando
melhorar o que me faz bem e adaptar o que me faz mal.