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Centro de Ciências da Saúde

Curso de Graduação em Fonoaudiologia - Clínica Escola de Fonoaudiologia
Email: clinica.fonoaudiologia@contato.ufsc.br - Telefone: (048) 3721-6111

ANAMNESE INFANTIL

Nome: ________________________________________________________________________
D.N.: _____ / _____ / ______ Idade:______anos e______meses
Data: _____ / _____ / ______ Nº do Prontuário: ____________________
Sexo: ( ) F ( )M CPF/DI: ______________________________________
Naturalidade:______________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________

Telefone: _____________________ Cidade: ________________ CEP: _____________________

Nome da mãe: ____________________________________________ Profissão: _____________
Nome do pai:______________________________________________ Profissão: _____________
Escola: ________________________________________________________________________
Série: ____________________________Professora:___________________________________
Encaminhado por: _______________________________________________________________
Informante: ____________________________________________________________________
Queixa: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Dados relevantes de gestação: ( ) com intercorrências ( ) sem intercorrências

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dados relevantes do parto: ( ) vaginal ( ) cesáreo

Se cesáreo qual motivo?__________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Dados da amamentação:

- no seio: ( ) não ( ) sim até quando: ______________

- mamadeira: ( ) não ( ) sim até quando: ______________ Quantia: _________________
Tipo de bico: ( ) normal ( ) ortodôntico

Dados de alimentação antes da idade atual:

Se alimenta de:
( ) líquidos, quais:_______________________________________________________________
( ) pastosos, quais: ______________________________________________________________
( ) sólidos, quais: _______________________________________________________________
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Come bem? O que mais freqüentemente: _____________________________________________

______________________________________________________________________________
Onde come? Com que velocidade? __________________________________________________
______________________________________________________________________________

Hábitos orais:
Chupeta: ( ) não ( ) sim até quando:__________tipo do bico: _________________
Dedo: ( ) não ( ) sim até quando:_________________ qual dedo:__________________
Range os dentes: ( ) sim ( ) não
Onicofagia: ( ) sim ( ) não
( ) outros, quais e até quando?________________________________________________

Dados do desenvolvimento motor: ( ) normal ( ) alterado (se alterado descrever)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Andou com quantos anos?_________________
Teve ou tem dificuldades motoras? __________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dados do desenvolvimento da fala: ( ) normal ( ) alterado (se alterado descrever)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Primeira palavras?_________________ Primeiras frases?______________

Atualmente:

Pronúncia correta: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe

É bem entendido (a): ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe

Com salivação excessiva: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Articulação muito trancada: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Sigmatismo: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ceceio anterior: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ceceio lateral: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Disfluência/gagueira: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
A fala é ( ) baixa ( ) alta ( ) normal ( ) não sabe
A fala é ( ) rápida ( ) devagar ( ) normal ( ) não sabe
Percebem-se problemas de voz: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Percebem-se problemas de linguagem: ( ) Não ( ) Sim ( ) não sabe
Descrever:______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________

Dados do desenvolvimento intelectual: ( ) normal ( ) alterado (se alterado descrever)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Saúde em geral:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dados sobre a saúde respiratória:

- resfriados freqüentes: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- asma/bronquite: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- alergias: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
de que tipo _____________________________________________________________________
- rinite: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- sinusite: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- pneumonias: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- cirurgias realizadas: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
quais: ____________________________________________________quando:______________
Dados sobre a audição:
Ouve bem: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Dor de ouvido/secreção: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe

Cirurgias otológicas realizadas: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe

quais: ____________________________________________________quando:______________
Já realizou exame audiológico: ( ) sim ( ) não
Quando? ____________Resultado: _________________________________________________

Tratamentos realizados:

INÍCIO CONCLUSÃO
TRATAMENTO MOTIVO
(idade) (idade)

( ) Fisioterapêutico

( ) Fonoaudiológico

( ) Homeopático
( ) Neurológico

( ) Odontológico

( ) Otorrinolaringológico
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( ) Outros

( ) Psicológico
( ) Psicopedagógico

Outras informações que julgar necessárias:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Medicamentos em uso atualmente:__________________________________________________

______________________________________________________________________________

Dados sobre o sono:

Agitado: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ronco: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ressona: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Baba: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Apnéia: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Acorda com a boca seca: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Dorme de barriga para: ( ) baixo ( ) cima ou de lado ( ) não sabe
Apoia a mão sob o rosto para dormir: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe

Escolaridade:
Problemas? ( ) Não ( ) sim De que ordem?
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
( ) destro ( ) canhoto ( ) ambidestro

Outras atividades que realiza e horário:__________________________________________

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Comportamento
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Antecedentes Familiares
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Estagiário Prof. responsável