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Existem três pontos de fundamental importância que deveriam fazer parte do dia-a-dia do
terapeuta:
• a análise: através desta, o terapeuta procura entender o porquê da presença destes padrões
e movimentações alterados.
• o raciocínio: este proporciona, objetivamente, a busca de uma solução para a correção das
alterações.
I) DESENVOLVIMENTO MOTOR-ORAL:
Para que se identifique uma alteração motora e se compreenda a sua atuação no paciente, é
importante que o Fonoaudiólogo conheça o desenvolvimento motor geral normal e do
especificamente relacionado com os mecanismos de fala. O desenvolvimento motor segue, em
sua evolução, um padrão ordenado, que caminha do geral para o específico e que se dá com o
desenvolvimento dos mecanismos de fala.
O bebé apresenta, ao nascer e durante alguns meses seguintes, padrões de postura e reflexos
que são vitais para sua sobrevivência. O lábio superior está retraído para possibilitar a
protusão da língua, tornando possível a passagem aérea para a faringe, que não seria possível
se existisse um padrão amadurecido de postura: lábios ocluídos e língua retraída.
Os reflexos de procura, de sucção e de deglutição são vitais para o bebê com relação à sua
alimentação. Já os reflexos de mordida e de vômito terão caráter de proteção, inibindo o
reflexo de deglutição de um pequeno objeto ou pedaço maior de alimento.
Um reflexo não desaparece para dar lugar a outro, o que acontece é que um já está presente
enquanto o outro ainda não desapareceu, mas está mascarado. Ex.: o reflexo de mordida é
mascarado pelo de sucção que no início é muito mais forte, mas a medida que vai sendo
inibido, o de mordida começa a atuar.
Com a inibição ou modificação gradativa dos reflexos, será possível uma dissociação de
movimentos permitindo, então, o aparecimento de uma movimentação voluntária. No início o
bebê abria a boca logo que sentia o toque do mamilo. Com mais ou menos 4 meses já é capaz
de fazê-lo, usando a visão, da mesma forma que consegue parar de sugar mantendo o mamilo
ou bico de mamadeira na boca para descansar e voltar, em seguida a sugar. Esta inibição é
feita naturalmente e a própria criança mostra uma ativa auto-estimulação sensório-motora
colocando objetos, tecidos e as mãos na boca e região peri-oral.
O aparecimento dos dentes traz modificações na região oral. A mandíbula cresce no sentido de
trás para frente e para baixo o que permitirá uma postura mais amadurecida, isto é, a língua
fica contida na cavidade oral e os lábios ocluídos.
Da mesma forma, a criança, durante todo esse período, vem apresentando evolução nas suas
emissões, do ponto de vista articulatório, sintático e semântico e desenvolvendo uma boa
coordenação entre a respiração e a fonação.
A presença do reflexo tônico cervical assimétrico leva a uma alteração do esquema corporal
porque impossibilita a criança a manter-se numa postura simétrica e sentir-se e ver-se
constituída de dois dimídios corporais, entre outros fatores. A atuação deste reflexo impede a
criança de levar a mão à boca, impossibilitando-a de se auto-estimular sensório-motoramente.
Acarreta também uma assimetria de mandíbula do lado facial, trazendo dificuldades na
mastigação e gerando a possibilidade de uma subluxação da articulação têmporo-mandibular.
O reflexo tônico labiríntico, caracterizado por um padrão total de flexão ou extensão, não
permite o controle da cabeça, tanto na posição prona quanto na supina. Dessa forma, impede
a dissociação dos movimentos dos órgãos fonoarticulatórios e a auto-estimulação desta
mesma região.
De posse de uma visão global da criança, o terapeuta deverá partir para uma avaliação
específica detalhada da criança para que sejam determinados os procedimentos terapêuticos.
Por meio da avaliação específica poderão ser avaliados: as estruturas duras, o tono muscular, a
sensibilidade, a mobilidade e as funções dos órgãos fonoarticulatórios, a articulação e o
sistema sintático semântico.
A) Estruturas duras:
Na avaliação das estruturas duras, o Fonoaudiólogo deverá estar atento ao estado, tamanho e
implantação dos dentes, tipo de oclusão dental e conformação do palato duro (que
geralmente, na criança com PC, encontra-se em ogiva devido a postura de repouso oral, a falta
de sustentação dada pelos lábios e língua e a respiração oral).
B) Tono muscular:
Através da observação da postura em repouso dos órgãos fonoarticulatórios, o Fonoaudiólogo
tem uma indicação do tono presente em cada uma das estruturas moles. Por ex.: lábios curtos,
retraídos e estreitos apresentam geralmente tono aumentando; lábios grandes e volumosos
são na maioria das vezes, hipotônicos; mentalis contraído deixa o queixo cheio de pequenos
“buraquinhos”.
Através da palpação ele terá a confirmação dos dados obtidos pela observação, tirando
conclusões a respeito do tono postural dessas estruturas. Se as estruturas (lábios, língua,
mentalis e bochechas), apresentam-se pouco consistentes e flácidas, constata-se uma
hipotonia.
Pode-se encontrar diferenças de tono nas estruturas moles orais de uma mesma criança. Por
ex.: o lábio superior encontra-se com aumento de tono enquanto o lábio inferior está com o
tono diminuído: ou ambos os lábios estão hipotônicos, mas a língua apresenta aumento de
tono.
Outro ponto a ser observado é a simetria do tono, ou seja, se ambos os lados de uma mesma
estrutura, ou se as estruturas de um lado apresentam o mesmo tipo de tono da estrutura
contralateral. Da mesma forma, deverá ser analisado o tono de ação.
C) Sensibilidade:
Será avaliada através da solicitação verbal de movimentos com cada estrutura ou pedindo à
criança que imite o movimento feito pelo examinador com ou sem a presença do espelho.
O exame inicia-se partindo-se dos movimentos básicos para cada estrutura, observando-se o
tono de ação e comparando-o com o tono de repouso além da observação da simetria quanto
ao tono e a amplitude do movimento.
É importante também avaliar-se a inserção do freio lingual que pode estar impedindo a
mobilização adequada da língua e o aspecto morfológico e a mobilidade do palato mole com
intuito de se determinar malformações anatômicas interferentes.
1) Sucção:
O terapeuta deverá investigar como a criança protui, de que forma ela pressiona, faz a
movimentação do esfíncter com os lábios, como atuam língua e bochecha e como ela
coordena respiração e deglutição ao estar sugando através do uso do dedo do terapeuta, do
canudo, do copo, da mamadeira e da chupeta.
2) Mastigação:
Aqui o Fonoaudiólogo deverá observar como a criança morde o alimento, como ela o manipula
na boca e como o mastiga. Se a criança for alimentada somente com pastosos, deve-se
verificar como é a manipulação deste alimento.
3) Deglutição:
Durante esta fase, deverão ser observados durante a deglutição: a atuação da língua, se a
criança deglute mantendo o u não os lábios ocluídos, se a língua tem movimento de projeção
anterior, se há participação da musculatura peri-oral, se ao deglutir os alimentos são triturados
ou inteiros entre outras coisas.
4) Respiração:
Através do sopro, poderá ser avaliado a postura dos órgãos fonoarticulatórios, a qualidade do
sopro, a movimentação e a tonicidade da musculatura torácica e abdominal e a coordenação
entre o sopro e a deglutição da saliva.
5) Alimentação:
Deverão ser avaliados o tipo de alimentação dada à criança, o tipo de bico da mamadeira
usado e o tamanho de seu furo e a manipulação da colher para que o terapeuta tenha uma
idéia prévia das condições dos órgãos fonoarticulatórios e da execução das funções
neurovegetativas.
F) Articulação:
A criança com Paralisia Cerebral deverá ser avaliada da mesma forma que qualquer outra
pessoa que apresente um distúrbio de comunicação, verificando a adequação das funções
básicas, da recepção e da emissão.