1 - IDENTIFICAÇ ÃO

Nome: _______ ______ _____________ ______ ______ ______ ______ _______ _____

Data: ___/__ _/___ ____

Data de Nascimento: ___/___/_ ____

Idade: __ ____

Endereço: _________ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ _ _____
______ ______ ___ _____

CEP: ___________ - __ ___ Telefones : (__)________ ______ _ / ( )____ ______ ____ ____

Escolaridade: ___ ______ ______ ______ _______ ____________ ______ ______ _______
______ ______ _ ____

Responsável: _________ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
______ _______ _____

Encaminhado por:________ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ _____ ____

2 - QUEIXA E DURAÇÃO

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _ ___

3 - ANTECEDENTES

a) Constitucionais

Gestação:__________ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ___ ___ ______
_______ ___ _____

Tipo de parto : _____ ______ ______ __ Intercorrências ___________ _______ ______

______ _____ _____

- Fez uso de algum medicamento? (S) (N) Sob orientação médica? _________ ______
_______ ________

Qual(is )? ___________ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ __ _____
- Fez o pré-natal? (S) (N) Porque? _ ______ ____________ _______
______ _____ _____

- A criança teve algum problema? (S) (N)

Qual(is )?____________ ______ ______ ______ _____________ ______ ______ ______

_______ ______ __ ____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

b) Circunstanciais

Sócio – culturais

- Horário de trabalho dos pais : ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
______ _______ ___ ____

- Com quem a criança fica? ____________ ______ ______ _______ ______ ______ ______
______ ______ ____

- Rotina semanal: ________ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ _____ ____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

4 – DESENVOLVIM ENTO

1. Físico

a) Som áticos

- Sono:_______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______ _____________ ____
__ ______ __ _____

- Doença: ___________ ______ ______ ______ _______ ______ ____________ ______ _____
__ ______ __ ____

- Audição: __ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______ _____________
______ _____ ____

- Visão: ____ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______ _____________
______ _____ ____

- Alergia(s ):__________ ____________ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ___
___ ______ __ ____

- Cirurgia(s ) e Data(s ): _______________ ______ _____________ ______ ______ ______ __

____ _______ ____
- Internação(es): __________ _______ ______ ______ ______ _______ ______ _____ _
______ ______ ____ ____

- Medicamento: ________ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ___
____ ______ _____

- Amamentou: _______ _______ ______ ________ Até quando? ______ ______

______ _____ _____

- O que come atualmente? __________ ______ _____ _ _______ ______ ______ ______
______ _______ _ _____

- Engasgava com facilidade? ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _
_____ _____ ____

- Refluxo gastroesofágico? _____ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______ ___
____ ______ _____

- Us ou mamadeira? _________ ______ __ _______ Quando começou a usar?

________ _____ ____

Por quanto tempo? ___ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
_____ _ ______ __ _____

- Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos ? ____________ __ ____ ______

______ ______ ___ _____

- pastosos para sólidos ? ______________ ______ _______ ______ ______ ______ _______ __
____ _____ _____

- Febre? ______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______
_____ __ ______ __ ____

- Desmaios? ____________ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ _
_____ _____ ____

- Convulsões ? __________ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ __
_____ _____ _____

- Outros problemas ? ________________ ______ _______ ______ ______ ______ ______ ___
____ ______ _____

b) Motor

- Sus tentou a cabeça: __________ ______ ______ _______ ____________ ______ ______ __
_____ _____ _____

- Sentou com apoio: ______ _______ ______ __________ Sem apoio: ____ ______
_______ ______ ___ ____

- Engatinhou: _______ ______ ______ ______ ____ Ando u: _____ ______ ______ ______
______ _______ _____
- Controle do esfincter diurno: ______ _______ ______ __ Noturno: _____ ______ ______
______ ____ _____

- Caia muito? _______ ______ ______ ______ _____ __ __ Esbarrava em tudo? _____
_______ ______ ____

- Fala: balbucio ______ _______ ______ ______ ______ _ Quando? _____ ______ ______
_______ ___ ____

c) Funções Neurovegetativas

Sucção: ______________ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
______ ______ _____

Mastigação: _ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
_______ ______ ___ _____

Deglutição: ______ ______ ______ ______ _______ ______ ___________ _ _______ ______
______ ______ ____

Respiração: _____________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______
_______ ____ _____

Apresenta ruído ? _____ ______ ______ ______ _______ _ Esforço? ________ _______
______ ______ _____

- Canhoto ou Destro? ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
______ ____ ____

- Fez uso de: Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Dedo ( ) Até quando? ______

______ _____ _____

- Outros Hábitos : _________ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______
_______ ______ ____ _____

d) Ideomotor

- Tom a banho sozinho? _______ _______ ______ ______ ______ ______ ___ ____ ______
____________ _ ____

- Com e sozinho? _________ ______ ______ ______ ___ Des de quando? ___ ______
______ ______ __ ____

O que utiliza? ____ ______ ______ ______ ___ ____ ____ Com que mão? ___ ______
_______ ______ _ _____

- Joga bola? ____ ______ ______ ______ ______ ______ Pula corda? __ ______ _______
______ _____ _____

- Escova os dentes sozinho? ___________ ______ ______ ______ _______ ______ ________
____ ______ ____
- Veste-se sozinho? __________ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ___
___ ______ _ ____

- Coloca os sapatos? ________________ ______ _____ Amarra o tênis? _______ ______

______ ____ _____

- Fecha o zíper? ___ ______ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ___ ___
______ _____ ____

e) Ideatório

- Tem iniciativa própria ? _____ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
______ _______ ___ ____

- Demonstra vontades ? ___________ _______ ____ __ ______ ______ ______

_____________ ______ ___ _____

- O que faz quando está sozinho? _______ ______ ______ ______ ____ ___ ______ ______
______ ______ ____

- Com o resolve problemas? _____________ ______ _______ ______ ______ ______ ____ __
_______ ____ ____

2. Sócio – cultural

a) Interativo

- Relacionamento com os pais : ____________ ______ ______ ______ _______ _ _____

______ ______ ___ _____

- Relacionamento com os adultos: _________ _______ ______ ______ ______ ______ _____
__ ______ _______

- Relacionamento com outras crianças : ____________ ______ ______ ______ _______ _____
_ ______ ___ ____

- Quem são seus melhores amigos? ________________ _______ ____________ ______ ___
____ ______ ____

b) Integrativo

- Do que gosta? ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______
_______ ______ __ ____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

- É muito cobrado para falar certo? ____ ____________ ______ _______ ______ ______ ____
__ ______ __ ____
- Tem iniciativa de comunicação? ________________ ______ _______ ______ ______ _____ _
______ ___ _____

- Mantém diálogo ? _____ ______ ______ _______ ____________ ______ _______ ______ __
____ ______ _ ____

- Tem contato com coisa que gosta? ______ ______ _______ ______ ______ ______ ______ _
______ ____ ____

- E que não gosta? __ ______ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ___ _____

- Tem bom desempenho escolar? ____________ ______ _______ ____________ ______ ___
__________ ____

- Quando entrou na escola? _________ ______ ______ _______ ______ ___ _________
______ _______ _ _____

- Teve boa adaptação? ___ ______ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______
____ ___ _____ _____

- Como é o seu comportamento?____________ ______ ______ _______ ______ ______

______ ______ __ ____

- Atende pelo nome? _______ ______ ______ _____ ________ ______ ______ ______
_______ ______ ___ _____

Observações que considera importante se não foram questionadas?

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ __ _____ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______
____________ ______ ____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ _____

_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ______
______ ______ ____
Cidade, ______ __________de __ ______ ______ _______ de 20__ ___

_______ _______ ____________ ______ ___ ______ ______ ___

Assinatura do Responsável

Kelly Christiane de lima

Fonoaudióloga CRF ª 6759