FICHA DE ANAMNESE

0 – 11 anos

IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Rua: ____________________________________________Bairro: ________________
_________________________CEP:___________________ Contatos: _____________

________________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( )
Data de nascimento: ____/ ____/ ____ Idade: ______ anos ______ meses.
Escolaridade:___________________________________________________________

Nome do Pai: _____________________________________________ Idade: _______

Profissão:______________________________________________________________
Nome da Mãe: _____________________________________________ Idade: _______
Profissão: ______________________________________________________________
Irmãos(idades):__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Outros: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________

Queixa principal: _______________________________________________________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Como a família lida com a queixa: __________________________________________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Possibilidades de horários: ________________________________________________
______________________________________________________________________
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO

▪ História pré e perinatal

Como descobriu a gravidez?_______________________________________________

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Planejada? _____________ Desejada? ___________ Preferência do sexo? __________
______________________________________________________________________
A mãe fez pré-natal? ____________________________________________________

Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? ___________________

______________________________________________________________________
O casal está junto a quanto tempo?____________________ Como é o relacionamento?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

▪ Condições da gestação

Duração: ________________________________ Sinal de parto falso: _____________

Uso de substancia química? _________________ Álcool? _________________ Outros:

______________________________________________________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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▪ Condições do parto

Duração do trabalho de parto ___________________________ alta ao fim de ___ dias.

Tipo do parto: Cesariana ( ) Normal ( )
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?
______________________________________________________________________

Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? _________________ ( ) Não. Por quê?
______________________________________________________________________
Deformações de nascimento? ______________________________________________
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Convulsões? _______________________ Anoxia? ____________________________
Vômitos? ____________ Dificuldades de nutrição? ____________________________
Diagnóstico precoce de alguma doença? ______________________________________

▪ Desenvolvimento motor e psicomotor

Mostrou resposta à mãe ____________(Sorriu, firmou a cabeça, buscou contato visual)

Sentou-se independentemente com ______________.
Engatinhou com ______________.
Andou sozinho com ______________.
Comeu com a colher/ garfo com _____________.
Bebeu por um copo com _____________.
Se vestiu sozinho(a) com _____________.
Tomou banho sozinho(a) com ____________.
Aprendeu ir ao banheiro sozinho(a) ____________(Controle dos esfíncteres).
Caía/cai frequentemente? __________ Era descoordenada ou trapalhona? ___________
Apresentou dificuldades de deglutição? ______________Apanhava/apanha objetos sem
dificuldades? _____________ Imitava/imita gestos simples? ____________________
Utilizava formas particulares de organização motora (tiques)? ___________________
______________________________________________________________________
Uso de bico/mamadeira: __________________________________________________
Outras aquisições: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

▪ Desenvolvimento linguístico

Respondeu a qualquer som com ____________.

Respondeu ao som da voz humana com ____________.
Vocalizou com____________.
Falou as primeiras palavras com ___________.
Falou frases com ___________.
Apresentou problemas de articulação vocal, de linguagem ou de comunicação?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

▪ Desenvolvimento socioemocional

Reagiu favoravelmente às pessoas? ___________ Era(é) distraída? __________ Era(é)

calma? _________ Era(é) hiperativa? _________ Era(é) nervosa? ___________ Era(é)
sensível a sensações de vibração? _____________ Era(é) sensível quando tocada e/ou
mexida? _________ Brincava/brinca com crianças e adultos? _______________ Era(é)
normalmente desinteressada? ________ Comia/come bem? ______________________

Apresentava/apresenta alguma seletividade alimentar particular? Qual? _____________

______________________________________________________________________
Expressava/expressa as suas necessidades? ___________________________________
Ocorriam/ocorrem birras frequentes? ______________________ Adaptava-se/adapta-se
facilmente às situações em casa? _______________ E em outros locais? ____________
Reagia/reage favoravelmente a novidades? ____________________________________
Chorava/chora frequentemente? ____________________________________________
Como se mostrava/mostra quando separada dos pais? ___________________________
______________________________________________________________________
Apresentava/apresenta comportamentos inadequados na presença dos conhecidos ou de
estranhos? _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fazia/faz movimentos estereotipados e rítmicos? Quais? ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Como reage a ordens? ____________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dependente? ( ) Sim ( ) Não. _____________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Carinhoso/Calmo(a)? ( ) Sim ( ) Não. _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade? _____________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Prefere brincar só ou com amigos? __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer? _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Assiste? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ______________________________
O que gosta de assistir? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação? _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não.

Obs.:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma? ________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Com quem? E onde a criança passa mais tempo? ______________________________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como normalmente é o humor da criança? ____________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Descreva um dia rotineiro: ________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Que horas os pais estão em casa com a criança? _______________________________
______________________________________________________________________

Quais atividades fazem com a criança? ______________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relacionamento com o pai:________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relacionamento com a mãe: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relacionamento com irmãos: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Outros: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): _____________________

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______________________________________________________________________

A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?

______________________________________________________________________

▪ Sono

( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo

Dorme às:_________________ Acorda às:________________.
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não. Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não.
Quem dorme no mesmo quarto? ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Algo mais a acrescentar?

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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HISTÓRIA ESCOLAR

Conhecimento de alguma informação relevante relativa às vivências da criança até à

entrada para o 1º ciclo de ensino Básico? _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como foi e como está sendo sua adaptação e desempenho escolar? ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Se não frequenta, por que? ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não.

Obs.: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não.

Número de coletas atualmente: ____________________________________________

Assiduidade: ___________________________________________________________
Atividades extracurriculares: ateliê de tempos livres?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

As atividades na sala são realizadas com mais frequência em situação:

Individual ( ) Em pares ( ) Em grupo ( )

Quais as atividades de sua preferência?_______________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Descreva o comportamento em sala de aula com os professores e com os colegas:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificuldades de aprendizagem? ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

▪ Histórico Médico

Fatos marcantes da vida criança e da família incluindo acidentes: __________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Doenças e/ou transtornos psiquiátricos familiares por parte de pai ou mãe? – Indicar
qual e a idade se iniciou: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

▪ Paciente

Problemas de visão e/ou audição:____________________________________________

Alguma doença ou transtorno psiquiátrico atualmente? _________________________

______________________________________________________________________

Doença ou transtornos psiquiátricos anteriores: ________________________________

______________________________________________________________________
Faz uso de medicamento(s) de forma frequente? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.) _________________________________
______________________________________________________________________

Aplicação de Testes? Se sim, qual resultado:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Já realizou acompanhamento psicológico antes (Quando iniciou, quanto tempo, quando

encerrou)?
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▪ Atendimentos Prestados

Profissional:____________________________________________________________

Encaminhamentos Feitos:_________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? ________________________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dados de observação do entrevistador: ____________________________________

______________________________________________________________________
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Assinatura do profissional responsável pela

anamnese.