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ANAMNESE E PERFIL OCUPACIONAL

Data:_________________
DADOS DA FAMÍLIA

Nome: _________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ___________________Idade: _______________ Telefone: _______________

Nome dos Pais: _______________________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________

Email: _________________________________________________________________________

Com quem a criança vive a maior parte do tempo?

Pais biológicos: Mãe Pai Pais Adotivos (com que idade foi adotada: ________)

Padrastos: Mãe Pai Irmãos ___________________________________

Avós Outros (especifique: _________________________)

DADOS DO ENCAMINHAMENTO

Quem encaminhou a criança para avaliação? _______________________________________________

Motivos para o encaminhamento: _____________________________________________________

Quais são as preocupações e objetivos primários em relação à sua criança?

_____________________________________________________________________________________

Quando você teve estas primeiras preocupações?

_____________________________________________________________________________________

O que você vê como pontos fortes da sua criança?

_____________________________________________________________________________________

Como você descreveria sua criança?

_____________________________________________________________________________________

Você teria mais alguma informação adicional que ajudará a entender melhor sua criança?
_____________________________________________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR

Mão de Preferência: Direita Esquerda Ambas Escola atual: ____________________

Série atual: _____________ Repetiu algum ano? Não Sim - Especifique:___________________

Sua criança recebe algum serviço de suporte (sala de recursos, tutor, material adaptado)?
____________________________________________________________________________
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O que os professores falam sobre sua criança?

_____________________________________________________________________________________

HISTÓRIA TERAPÊUTICA

Marque os profissionais com quem teve contato relativo à sua criança e inclua nome e telefone:

Terapeuta Ocupacional ______________________________________________________________

Fisioterapeuta _____________________________________________________________________

Fonoaudiólogo _____________________________________________________________________

Psicólogo _________________________________________________________________________

Pediatra __________________________________________________________________________

Oftalmologista _____________________________________________________________________

Ortopedista _______________________________________________________________________

Neurologista ______________________________________________________________________

Psiquiatra _________________________________________________________________________

Outros ____________________________________________________________________________

HISTÓRIA MÉDICA

Alguma dificuldade durante gestação? Não Sim _____________________________________

Tempo de gestação: ___________________ Tempo de trabalho de parto: _________________________

Parto: Normal Cesárea Gêmeos ou mais

Peso ao nascimento: _______ O bebê precisou de assistência para começar a respirar? Sim Não

Observações:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Houve alguma complicação / problemas nos primeiros anos? Não Sim – Especifique:

_____________________________________________________________________________________

Houve dificuldades alimentares nos primeiros anos? Não Sim – Especifique:

_____________________________________________________________________________________

Quem é o médico atual da sua criança? ____________________________________________________

Sua criança tem um diagnóstico? Não Sim __________________________________________

Quem fez o diagnóstico? _______________________________________ Data: ___________________

[Digite texto]

Sua criança apresenta ou já teve:

Significativos problemas de saúde ______________________________________________________

Cirurgias __________________________________________________________________________

Internação _________________________________________________________________________

Dificuldades respiratórias ou pulmonares ________________________________________________

Problemas cardíacos _________________________________________________________________

Convulsões _________________________________________________________________________

Alergias ___________________________________________________________________________

Infecções de ouvido __________________________________________________________________

Sua criança faz uso de medicamentos correntemente? ________________________________________

Já fez uso de outros medicamentos?_______________________________________________________

Sua criança usa algum equipamento especializado? ___________________________________________

Sua criança tem uma avaliação auditiva? Não Sim

Por quem: ___________________________________________________________ Data: ____________

Sua criança tem uma avaliação visual? Não Sim

Por quem: ___________________________________________________________ Data: ____________

Sua criança tem uma avaliação psicológica? Não Sim

Por quem: ___________________________________________________________ Data: ____________

Sua criança tem uma avaliação neurológica? Não Sim

Por quem: ___________________________________________________________ Data: ____________

Sua criança tem uma avaliação psiquiátrica? Não Sim

Por quem: ___________________________________________________________ Data: ____________

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HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO

Indique a idade que sua criança conquistou cada etapa. Marque “Ainda não” se há alguma etapa que
ainda não alcançou totalmente.

MOTOR

Controle de cabeça __________________________ Andar de bicicleta ___________________________

Rolar _____________________________________ Alcance de objetos ___________________________

Sentar sozinha _____________________________ Comer com a mão ____________________________

Rastejar __________________________________ Comer com colher ____________________________

Manter-se em pé ___________________________ Desenhar um círculo __________________________

Caminhar _________________________________ Cortar com tesoura ___________________________

Pular _____________________________________ Usar faca para cortar _________________________

Pular num pé só ____________________________ Jogar bola __________________________________

Sua criança tem dificuldades em aprender novas habilidades motoras? Não Sim – Especifique

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

LINGUAGEM

Falou a primeira palavra ____________________ Apontou para figuras simples ____________________

Combinou palavras ________________________ Seguiu comando de um passo ____________________

Falou sentenças __________________________ Seguiu comando demais passos __________________

Olhou quando chamado ____________________Olhou em direção que outros apontavam __________

AUTO CUIDADO

Vestir___________________________________ Banho _______________________________________

Colocar camiseta _________________________ Pentear cabelos________________________________

Abotoar________________________________ Uso do banheiro _______________________________

Zíper___________________________________ Controle intestinal______________________________

Calça sapatos ____________________________ Controle vesical ________________________________

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HISTÓRIA OCUPACIONAL

Sua criança:

SOCIALMENTE
Frequentemente Ocasionalmente Raramente

Socializa com família estendida e

amigos próximos?

Comunica necessidades, vontades e

interesses efetivamente?

Encontra dificuldades em fazer amigos

entre pares de idade relacionada?

Prefere ficar em casa a sair com um

grupo?

Participa de atividades comunitárias?

Procura outros amigos e companhias?

Precisa ou quer um companheiro ou

cuidador de dia ou de noite?

Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Sua criança:

ENQUANTO BRINCA
Frequentemente Ocasionalmente Raramente

Tende a brincar ou interagir com

outros que são mais jovens ou
requerem cuidador?

Interage de forma positiva com outras

crianças na escola ou outras situações
sociais?

Aprecia brinquedos e jogos que são

apropriados ao seu desenvolvimento?

Gosta de ficar sozinho entretido em

seus brinquedos ou interesses?

Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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DESCREVA SUA CRIANÇA NA Sim Não Às vezes

INFÂNCIA
Chorava muito, era agitada, irritada?

Exigia muita atenção?

Era alerta?

Era quieta?

Era passiva, inativa?

Era ativa?

Gostava de ser segurada?

Resistia quando era segurada?

Ficava mole quando era segurada?

Ficava tensa quando era segurada?

Tinha bons padrões de sono?

Tinha padrões irregulares de sono?

DESCREVA SUA CRIANÇA NO Sim Não Às vezes

PRESENTE
É bastante quieta?

É excessivamente quieta?

Cansa-se facilmente?

Fala constantemente?

É muito impulsiva?

É inquieta?
[Digite texto]

É teimosa?

Resiste às mudanças?

Briga/luta com frequência?

É geralmente feliz?

Faz birras frequentemente?

É desajeitada, desastrada?

Tem dificuldade em separar-se do

responsável primário?

Tem hábitos e tiques nervosos?

Cai muitas vezes?

Molha a cama?

Com que frequência? ______________

Molha e suja as calças?

Com que frequência? ______________

Tem baixa capacidade de atenção?

Frustra-se facilmente?

Balança-se, agita-se frequentemente?

Comentários:
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Sua criança é confortável:

SOCIALMENTE
Frequentemente Ocasionalmente Raramente

Correndo sem direção?

Para ir às compras de mantimentos,

suprimentos ou roupas?

Para comer em restaurantes?

Para ir às festas de aniversário?

Para ir às reuniões de família (por

exemplo: feriados, aniversários, etc.)?

Para sair com a família?

É difícil para você e sua família:

SOCIALMENTE
Frequentemente Ocasionalmente Raramente

Quando a criança corre sem direção?

Para ir às compras de mantimentos,

suprimentos ou roupas?

Comer em restaurantes?

Para ir às festas de aniversário?

Para ir às reuniões de família (por

exemplo: feriados, aniversários, etc.)?

Sair com a família?

Comentários:
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_____________________________________________________________________________________
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Sua criança é confortável:

DURANTE A ROTINA DIÁRIA
Frequentemente Ocasionalmente Raramente

Na preparação para sair de casa?

Colocando roupas, se trocando pela

manhã?

Tomando banho?

Cortando o cabelo?

Preparando refeições e limpando?

Em ir para cama e nas rotinas de se

deitar?

Deixando o que está fazendo para

fazer outra coisa?

Se movendo de uma atividade e lugar

para outro (transições)?

Quando há mudanças na rotina?

É difícil para você e sua família:

DURANTE A ROTINA DIÁRIA
Frequentemente Ocasionalmente Raramente

Na preparação para sair de casa?

Quando a criança está colocando

roupas, se trocando pela manhã?

Quando a criança está tomando

banho?

Quando a criança está cortando o

cabelo?

Quando a criança e a família estão

preparando refeições e limpando?
[Digite texto]

Quando a criança vai para cama e nas

rotinas de se deitar?

Deixando o que está fazendo para

fazer outra coisa?

Se movendo de uma atividade e lugar

para outro (transições)?

Quando há mudanças na rotina?

Comentários:
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