CENTRO UNIVERSITÁRIO DE SERGIPE

ANAMNESE
Data e local: / / ,

1. Identificação

Nome: _________________________________________________________

Idade: __________________ Sexo: __________________________

Endereço: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

Telefone para contato: __________________ Nacionalidade: ____________

Religião: ______________________ Estado Civil: _____________________

Escolaridade: ___________________________________________________

Profissão: ______________________________________________________

2. Dados familiares

Nome da mãe:
___________________________________________________

Idade: _____________________ Profissão: ___________________________

Nome do pai:
____________________________________________________

Idade: _____________________ Profissão: ___________________________

Possui irmãos? Caso sim, quantos?

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_______________________________________________________________

Possui filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos e idade?

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Possui casos de transtornos psicológicos na família? Caso sim, em quem

e qual é o transtorno?

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3. Saúde
3.1 Saúde física

Sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? ( )Sim ( ) Não

Caso sim, qual: _________________________________________________

Possui reações alérgicas? ( )Sim ( ) Não

Caso sim, a qual: _________________________________________________

Tem bronquite ou asma? ( )Sim ( ) Não

Apresenta problemas de visão? ( )Sim ( ) Não

E de audição? ( )Sim ( ) Não

Dor de cabeça frequente? ( )Sim ( ) Não

Já desmaiou alguma vez? ( )Sim ( ) Não Quando e em que circunstâncias?________

_______________________________________________________________________________________

Teve ou tem convulsões? ( )Sim ( ) Não

Caso sim, há gatilhos: _____________________________________________

Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões,

ataques? ( )Sim ( ) Não

3.2 Alimentação
Como é sua alimentação atualmente?

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3.3 Sono

Dorme bem?_ ( )Sim ( ) Não

Como é seu sono? (agitado, tranqüilo, fala dormindo, sonâmbulo, range os

dentes...)?_______________________________________________________________

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Com quem dorme?

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3.4 Saúde mental

Possui diagnóstico sobre alguma doença física ou psicológica?

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Já teve acompanhamento psicológico?

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Já teve acompanhamento psiquiátrico?

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Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual?

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Toma medicações? ( )Sim ( )Não Quais:

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Eventos traumáticos na vida:

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Tentativa de suicídio:

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3.5 Drogas

Faz uso de alguma droga? Caso sim, com que frequência?

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_______________________________________________________________
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4. Âmbito profissional

Como foi a vida acadêmica:

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Gosta do trabalho? ( )Sim ( ) Não

Caso não, há motivo específico?

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É bem aceito pelos colegas ou é isolado? ______________________________

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Mudou muitas vezes de trabalho/ocupação? ( )Sim ( ) Não Se sim, por

quê?___________________________________________________________________

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Quais as principais dificuldades encontradas no trabalho?_________________________

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5. Aspectos ambientais

Prefere passar o tempo sozinho ou acompanhado?

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Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( ) Não

Como é o relacionamento familiar?

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E com os irmãos?

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E com os amigos?

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Sexualidade (ativa, quantidade de parceiros, hábitos saudáveis ou de risco):___________

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6. Atividades diárias

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