Data da Aplicação: ____/____/____

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL PEDIÁTRICA

Nome da Criança: ________________________________________________

Nome do Responsável: ____________________________________________

DN: _________Idade: _______Tempo de gestação:________ APGAR:______

Idade corrigida:___________________________________________________

Diagnóstico Clínico: _______________________________________________

Diagnóstico Fisioterapêutico:________________________________________

Avaliador (a):_____________________________________________________

SOBRE A GESTAÇÃO
A mãe tomou medicamentos? Quais?
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Houve algum estresse emocional durante a gestação?
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Como se sentiu durante a gestação?
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Como foi o parto? Tipo? Duração?
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Houve intercorrência após o parto?
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Como a criança se alimenta/ alimentou no primeiro trimestre?
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Queixa Principal:__________________________________________________

H.M.P:__________________________________________________________
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H.M.A:__________________________________________________________
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Atividades de vida diária

Alimentação ( ) Independente ( ) Semi independente ( ) Dependente

Higiene ( ) Independente ( ) Semi independente ( ) Dependente

Vestuário ( ) Independente ( ) Semi independente ( ) Dependente

brincar ( ) Independente ( ) Semi independente ( ) Dependente

Cirurgias/ Botox:
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Medicações:
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Equipamentos
Órteses MMII ( ) Órteses MMSS ( ) Muletas/bengal. ( ) Andador ( )

Ap. auditivo ( ) Parapodium ( ) Óculos/tampão ( ) Cadeira rodas ( )

Flexcorp ( ) Luvas abdutoras ( ) Talas Ext. ( )

Avaliação básica funcional

GMFCS Nível I ( ) Nível II ( ) Nível III ( ) Nível IV ( ) Nível V ( )

Tônus muscular
Hipotonia ( ) Hipertonia ( ) Espasticidade ( ) Distonia ( ) Coreoatetose ( )

OBS:

Reflexos Profundos
D E
Estiloradial
Bicipital
Tricipital
Patelar
Aquileo

Objetivos:_______________________________________________________
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Conduta:________________________________________________________
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