CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM ESTÉTICA E COSMÉTICA

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Data: ____/____/_____

1. Identificação Pessoal:

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone: (___)___________ Celular: (___)___________ E-mail: _______________________
Nascimento: ____/____/______ Idade: _________ Estado Civil: ________________________
Profissão: ____________________________________
Contatos em caso de emergência: ________________________________________________

2. Queixa Principal:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. Hábitos de Vida Diária:

Peso: __________ Altura: __________ IMC: ______________________

Estilo de vida: ( ) sedentário ( ) ativo Frequência Semanal: _________________

Fumante: ( ) sim ( ) não
Etilista: ( ) sim ( ) não
Trabalha: ( ) em pé ( ) sentada
Qualidade do Sono: ( ) Bom ( ) Ruim
Funcionamento Intestinal: ( ) Bom ( ) Ruim
Gestante: ( ) sim ( ) não Período Gestacional: _________________
Gravidez anterior: ( ) sim ( ) não Tipo de parto: _______________________
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular ( ) menopausa ( ) reposição hormonal
D.U.M: ____/____/_______
Uso de Anovulatório: ( ) sim ( ) não
Alimentação: ____________________________________________________________________________
Ingestão de água diária: ___________________________________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________________________
Tratamento Estético Anterior: _______________________________________________________________

4. Antecedentes Sistêmicos:

( ) Hepatite ( ) Obesidade
( ) Doenças Infectocontagiosas ( ) Diabetes
( ) Hipotensão ( ) Hipotiroidismo
( ) Hipertensão ( ) Hipertiroidismo
( ) Circulatório ( ) Ginecológico
( ) Cardiológico ( ) Alergia
( ) Marca-passo ( ) Dermatológico
( ) Epilepsia ou Convulsões ( ) Psicológico (depressão, ansiedade)
( ) Implantes Dentários ( ) Estresse
( ) Colesterol
( ) Prótese Metálica? __________________________________________________________________
( ) Cirurgias? _________________________________________________________________________
( ) Cirurgia Plástica? ___________________________________________________________________
( ) Antecedente Oncológico. Qual? _______________________________________________________
( ) Outros: __________________________________________________________________________
5. Exame Físico:

Inspeção e Palpação

Alterações Posturais: Diástase Abdominal:

( ) Hiperlordose ( ) Supraumbilical
( ) Cifose ( ) Infraumbilical
( ) Escoliose ( ) Umbilical
( ) Total

Características e Alterações da Pele:

( ) Pele Seca
( ) Pele Bronzeada
( ) Pele Íntegra
( ) Lesões de Pele: __________________________________
( ) Edema: _________________________________________

Biotipo Morfológico: Grau da LDG:

( ) Ginóide ( ) Grau I
( ) Andróide ( ) Grau II
( ) Misto ( ) Grau III
( ) Grau IV

Consistência da LDG:
( ) Dura
( ) Flácida
( ) Edematosa
( ) Mista

Gordura Localizada: ____________________________________________________________________

Estrias: Cicatrizes:
( ) Rosadas: _______________________________ ( ) Atrófica: ________________________________
( ) Albas: __________________________________ ( ) Hipertrófica: _____________________________
( ) Ausente ( ) Queloideana: ____________________________

Flacidez: Alterações Vasculares:

( ) Tissular: ________________________________ ( ) Varizes: ________________________________
( ) Muscular: _______________________________ ( ) Telangectasias: __________________________

Outros: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Perimetria Circunferência Cintura: ________ Relação Cintura x Quadril: ________

Data Ref Avaliação Reaval. Data Ref Avaliação Reaval.

Braços Dir. 1 Glúteos
Braços Dir. 2 Coxas Dir. 1
Braços Esq. 1 Coxas Dir. 2
Braços Esq. 2 Coxas Dir. 3
10 umbigo Coxas Esq. 1
5 umbigo Coxas Esq. 2
Cicatriz umbilical Coxas Esq. 3
5 umbigo Pant. Dir.1
10 umbigo Pant. Esq.1
6. Tratamento Proposto:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

7. Objetivo do Tratamento Proposto:

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Manutenção Indicada:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Termo de Responsabilidade:

Eu, _____________________________________________________________ declaro serem

verdadeiras todas as informações fornecidas por mim que foram necessárias para o
procedimento do prontuário descrito. Declaro também, estar ciente de que serei atendido (a)
por aluno em fase de aprendizagem, sob supervisão de um docente, autorizando-o a realizar o
procedimento proposto e isentando o aluno, o docente e a instituição, de qualquer
responsabilidade. Fui orientada e estou ciente das possíveis reações pós-procedimento e me
disponho a informar ao responsável quaisquer alterações anormais além destas.

Gama, _____ de __________________ de _________

Aluna: ________________________________ Voluntário: _____________________________

Acompanhamento

Protocolo Desenvolvido e Intercorrências

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____| ____

Assinatura do Voluntário:
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