PASSO A PASSO PARA A INTERPRETAO DA GASOMETRIA 1.

HISTORIA&EXAME FSICO-a maioria das informaes clnicas teis advm da descrio clnica do paciente,pela histria e exame fsico.A H&P usualmente do uma idia do distrbio cido-bsico que pode estar presente, mesmo antes de colher o sangue para gasometria arterial. 2.OLHE PARA O PH-H um distrbio AB presente? -se o pH<7.35= Acidemia -se o pH>7.45 = Alcalemia -se pH normal, comumente no h distrbio AB -o pH pode estar normal na presena de um dist. AB misto,particularmente se outros parmetros da gasometria estiverem anormais. 3.OLHE PARA A PCO2 E HCO3- :Que processo AB (alcalose,acidose) est contribuindo para o pH anormal? -nos dist. AB simples, ambos os valores so anormais e a direo da alterao anormal a mesma para ambos os parmetros. -um valor anormal ser a alterao inicial e o outro ser a resposta compensatria. 3a-DISTINGUIR A ALTERAO INICIAL DA RESPOSTA COMPENSATRIA.: -a alterao inicial ser o valor anormal que se correlaciona com o pH anormal. -se alcalose, ento o pCO2 estar BAIXO ou HCO3- estar ALTO -se acidose,ento o pCO2 estar ALTO ou HCO3- estar BAIXO. Uma vez que a alterao inicial(base) tenha sido identificada, ento o outro parmetro anormal ser a resposta compensatria, se a direo da alterao a mesma,se no, suspeitar de um dist. misto. 3b-UMA VEZ QUE A ALTERAO QUMICA INICIAL E A RESPOSTA COMPENSATRIA SEJA DISTINGUIDA,ENTO IDENTIFIQUE O DIST . ESPECFICO.VER TABELA ABAIXO. -se o pCO2 a alterao qumica inicial,ento, o processo respiratrio -se o HCO3- alterao qumica inicial, ento, o processo metablico. ----------------------------------------------------------------------------------------------------Distrbio cido-bsico Alterao qumica inicial Resposta compensatria -----------------------------------------------------------------------------------------------------ACIDOSE RESPIR. >pCO2 >HCO3ALCALOSE RESP. <pCO2 <HCO3ACIDOSE METAB. <HCO3<pCO2 ALCALOSE METAB. >HCO3>pCO2 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.SE PROCESSO RESPIRATRIO, AGUDO OU CRNICO? -um processo resp. agudo produzir uma resposta compensatria,que devida,primatiamente, a um tamponamento intracelular rpido. -um processo resp. crnico produzir uma resposta compensatria mais significante,que devida,primariamente, a uma adaptao renal,que leva um tempo mais longo para se desenvolver. -para se certificar se agudo ou crnico, determinar a extenso da compensaoVer tabela. 5.SE ACIDOSE METABLICA,ENTO OLHE PARA O ANION GAP: -se elevado,>16, ento acidose devida a KULT(cetoacidose,uremia,ac.ltica,toxinas).Ver tabela. -se AG normal, ento, a acidose,comumente, se deve a diarria,RTA. AG=Na (Cl + HCO3-) (N abaixo de 16) 6.SE PROCESSO METABLICO, GRAU DE COMPENSAO ADEQUADO? -calcular a pCO2 estimada, esta ajudar a determinar se um dist. resp. separado est presente.Ver tabela.(Frmula de Winter) pCO2 = 1.5 x [HCO3-] + 8 (+/- 2) 7.SE AG EST ELEVADO,ENTO,CALCULAR O DELTARATIO(PROPORO DELTA- DELTA/DELTA),PARA SE CERTIFICAR DE OUTROS DISTRBIO SIMULTNEOS. -Delta Ratio compara a alterao no AG alterao do Bicarbonato Delta ratio=(AG-12)/ (24-HCO3-) -se a proporo est entre 1 e 2, ento, acidose de AG elevado pura -se <1, ento, h uma acidose AG normal simultnea. -se >2, ento, h uma alcalose metablica simultnea presente ou acidose resp. crnica compensada. 8.SE AG NORMAL E A CAUSA DESCONHECIDA,ENTO, CALCULAR O AGU(ANION GAP URINRIO). AGU = Na + K Cl -ajudar a diferenciar RTA de outras causas de acidosde de AG no elevado, -em RTA, O AGU positivo -em diarria e outras causas de acidose metablica, o AGU negativo.

CASO 1-Paciente de 44 a,moderadamente desidratado,admitido com histria de diarria aguda severa h 2 dias.ELETRLITOS:Na=134, K=2.9, Cl=108, HCO3=16,BUN=31,Cr=1,5, pH=7,31, pCO2=33 mmHg, pO2=93 -Qual o dist. AB? 1.H&EF-Baseado no cenrio clnico,os dist. AB neste paciente so: .Acidose de AG normal por diarria ou Acidose de AG elevado secundria a acidose ltica ,como resultado de hipovolemia e pobre perfuso. 2.OLHAR PARA O PH: .pH=7,31 est baixo=Acidemia 3.QUAL O PROCESSO?OLHE PARA A PCO2 E HCO3-. .PCO2=33 e HCO3-=16 , ambos anormais na mesma direo,portanto,menos comumente , um dist. AB misto.Necessita-se distinguir a alterao inicial da resposta compensatria.Uma PCO2 baixa,representa alcalose e no consistente com o pH.Um HCO3- baixo, representa acidose e est consistente com o pH,portanto, deve ser a alterao inicial.A pCO2 baixa deve ser uma resposta compensatria.Uma vez que a alterao primria envolve o HCO3-,este um processo metablico=ACIDOSE METABLICA. 4.CALCULAR O AG: AG=Na (Cl+HCO3-)= 134 (108+16)=10. AG < 16 = NORMAL 5.A COMPENSAO ADEQUADA?CALCULAR A PCO2 ESTIMADA. pCO2 = 1.5 x [HCO3-] + 8 (+/- 2)=1.5 x 16 + 8 =32 =30 a 34. .Uma vez que a pCO2 atual cai dentro da estimada,deduzimos que a compensao adequada e no h nenhum dist. resp. separado presente. Confirmao: Acidose AG normal com compensao adequada mais comumente secundria a diarria severa. Dados: pH=7.35 a 7.45 pCO2= 35 a 45 mmHg HCO3-=20 a 24 Na=130 a 150 K = 3.5 a 5.5 Ca= 7 a 11 Ca total= 8.3 a 10mg% Mg=1.4 a 2.5 P = 2.5 a 5.0 Cl= 100 a 106 Uria=15 a 50mg% Creatinina= 0,5 a 1,3mg% AG at16(Normal)

CASO 2-Mulher com 22 anos, com DM tipo 1,apresenta-se no OS com histria de 1 dia de nusea,vomito,poliria,polidipsia e dor abdominal vaga.respirao suspirosa profunda,hipotenso ortosttica e membranas mucosas secas. LABORATRIO: Na = 132, K=6.0, Cl=93, HCO3-=11, Glicose=720, BUN=38,Cr=2.6 Urina-pH=5, D=1.010, cetonas negativas, glicose positiva,traos cetonas no plasma Gasometria: pH=7.27 , HCO3-= 11, pCO2= 23 Qual o distrbio cido-bsico? 1.Histria-cenrio qumico,dist. AB do paciente: -acidose ag elevado secundria a DKA ou -acidose AG elevado secundria a acidose ltica estabelecida por vmitos e poliria,que pode levar a hipovolemia e/ou -alcalose metablica, em decorrncia de vmitos. 2.Olhe o pH: baixo(7.27)=acidemia. 3.Qual o processo? Olhe a pCO2 e HCO3-: pCO2(23) e HCO3-(11), anormais(baixos) na mesma direo,menos comumente apontam dist. AB misto,mas no est afastado. Distinguir a alt. Inicial da resposta compensatria.HCO3- baixo=acidose, consistente com o pH,.deve ser a alterao primria.Para manter a pCO2/HCO3-, a pCO2 reduzida em resposta.A pCO2 baixa deve ser a resposta compensatria.Uma vez que alterao primria envolve o HCO3-, este processo metablico-Acidose metablica. 4.Clculo do AG= Na-(Cl+HCO3-)=132-(93+11)=28(>16 anormal) 5.Calcular a pCO2 estimada(compensao)=1.5 x[HCO3-] +8 (+/- 2)=22.5 a 26,5. A pCO2 em 23 do paciente est dentro do normal,podemos deduzir que a compensao adequada e no h nenhum dist. resp. isolado presente. 6.AG>16,calcular a Delta-ratio= (AG=28 12variao)=16 (HCO3-=24-11variao)=13 16/13 = 1.2 Delta ratio entre 1 e 2 = Acidose metablica pura. Confirmao: Acidose AG elevada compensada secundria a CAD. Notar ausncia de cetonas na urina.Isto algumas vezes visto na CAD,devido a predominncia de beta-hidroxibutirato.O teste dipstick para cetonas detecta acetoacetato mas no betahidroxibutirato. CASO 3- Uma mulher de 55 a, previamente sadia, d entrada no OS com queixa de vmitos severos por 5 dias,Hipotenso postural, taquicardia,turgor de pele diminudo. LABORATRIO: Na=140(130-150), K=3.4(3.5 a 5.5.), Cl=77(100-106), HCO3-=9(20-24), Cr=2.1 GASOMETRIA ARTERIAL: pH=7,23(7.35-7.45), pCO2=22(35-45) 1.Histria-Acidose AG elevada,secundria a acidose ltica, estabelecida pelos vmitos severos persistentes,que pode levar a hipovolemia e/ou Alcalose metablica pelos vmitos persistentes.

2.Olhar o pH=7.23,baixo,ACIDEMIA. 3.Olhar pCO2 e HCO3- .Qual o processo? pCO2 e HCO3-,ambos baixos,anormais na mesma direo,menos comumente acidose mista, mas no est descartada. Distinguir entre a alterao inicial e a resposta compensatria. O HCO3- baixo representa acidose e est consistente com o pH(acidemia),portanto,deve ser alterao inicial. A pCO2 baixa,deve ser a resposta compensatria.Uma vez que a alterao primria envolve o HCO3-,este processo metablico,ou seja, ACIDOSE METABLICA. 4.Calcular o AG=Na-(Cl+HCO3-)=140-(77+9)=48 (> 16,ento anormal) 5.Calcular a pCO2 estimada,para ver se a compensao adequada: pCO2= 1.5 x [HCO3-] + 8 (+ ou 2)=1.5x9 + 8 (+ ou -2)=19.5 a 23.5 .A pCO2 do paciente=22,logo, a compensao adequada e no h processo resp. isolado presente. 6.AG elevado(48),deve-se calcular o Delta-ratio,para afastar alcalose metablica concorrente. Delta-ratio=(AG-12)/(24-HCO3-)=(48-12)=36 / (24-9)=15,assim, 36/15= 2.4 Delta-ratio > 2,podemos deduzir que h Alcalose metablica concorrente, comumente devida aos vmitos. Uma outra possibilidade nvel alto pr-existente devido a acidose respiratria compensatria,mas no para suspeit-la pela historia. Certificao-Associada acidose metablica AG elevada e alcalose metablica,devida a vmitos e acidose ltica. CASO 4-Homem de 70 anos, com relato de CHF(ICC),apresenta encurtamento da respirao e pernas edemaceadas. GASOMETRIA- pH=7,24, pCO2=60, PO2=52,HCO3=27 Qual o distrbio cido-bsico? 1.Histria-acidose resp. aguda secundria a edema pulmonar agudo. 2.Olhe o pH=7,24=Acidemia. 3.Qual o processo?Ver pCO2 e HCO3-.Ambos altos,anormais,na mesma direo,portanto, menos provvel um dist. ab misto,ainda que no afastvel. Distino entre a alterao primaria inicial e a alterao compensatria. O HCO3- est do lado acima do normal(alcalose)no consistente com o pH(acidemia) A pCO2 est alta,acima do normal(acidose),consistente com o pH,logo alterao inicial.O HCO3 acima do normal deve ser compensatrio.Uma vez que a alterao primria envolve a pCO2 o processo respiratrio,ou seja,ACIDOSE RESPIRATRIA 4.O processo resp. agudo ou crnico?Estimar a extenso da compensao esperada. -Se agudo, a compensao esperada >HCO3-=1mEq/l para cada 10mmHg de variao na pCO2.. aumentado

pCO2=.1.5 x [HCO3-] + 8(+ ou 2)=1.5 x 27 + 8(+ou- 2)=40.5=38.5 a 42.5(paciente=60), Alterao na PCO2=60-40=20.Elevao no HCO3-=1mEq/l por cada 10 de variao na PCO2. HCO3-=20/10 X 1 = 2.Este deve ser o aumento do HCO3-= 24+2=26. Uma vez que o valor atual de PCO2 est aqum para o valor estimado ,conclui-se ser uma ACIDOSE RESPIRATORIA AGUDA Baseado no PCO2, ns podemos tambm calcular o pH esperado na acidose respiratria aguda. Var.pH= 0,008 x Var. PCO2=0.008 x(60-40)= 0,16. pH esperado= 7.4 0.16= 7.24 . O pH atual consistente com o pH esperado,dist. AB comumente devido a acidose resp. aguda e outros dist. ab mais comumente no esto prfesentes. Certificao-Acidose resp. aguda,secundria a edema pulmonar.

CASO 5 Mulher de 28 anos,com histria de S. de Sjogren apresenta-se para uma visita de chechup.Na reviso dos sistemas, ela reporta que h 2 episdios de diarria aquosa h 2 dias.Fora isso,est bem.NDN ao EF.Exs. laboratoriais: Na=138, K=4.2, Cl=108, HCO3-=14. Por causa de sua histria , o mdico decide checar os eletrlitos urinrios. K=31, Na=100,Cl=105. Qual o dist. AB?Qual comumente a causa? 1.Histria-No h dados gasomtricos, logo, devemos deduzir o diagnstico primrio pela histria e o limitado procedimento realizado. O paciente apresenta-se para uma visita ambulatorial assintomtico.Alm da histria de diarria,no h nenhuma outra histria sugestiva de distrbio acido-basico .Entretanto, seus eletrlitos sricos indicam HCO3- baixo, que sugere acidose.Ns podemos,seguramente, afastar alcalose resp. crnica como base do HCO3- baixo, uma vez que a hiperventilao seria evidente ao exame.Na ausncia de outros dados, ns temos que assumir que esse paciente tem uma acidose metablica.No dispomos de nenhum eletrlito srico, assim no podemos calcular o AG, mas com base na histria, ns podemos assumir que esse paciente no teve acidose ltica,uremia ,cetoacidose e no ingeriu toxinas.Assumindo que o paciente tem acidose AG normal, nosso diagn. diferencial fica entre diarria x RTA.Temos que considerar RTA nesse paciente por causa da histria de S. de Sjogren. 2.AGU-temos dados de eletrlitos urinrios e assim vamos distinguir entre RTA e diarria,vamos poder calcular o AGU, por outro lado conhecido por Carga de Rede Urinria.Lembrar que o AGU uma medida indireta da excreo de amnia,que deve ser muito alta na presena de acidose se a funo renal no estiver comprometida. AGU=Na + K Cl AGU=100+31-105=26

Um AGU positivo sugere RTA causada em virtude da diarria, concentrao de cloreto de amnio na urina dever ser alta e o AGU dever ser negativo.Um valor positivo sugere que os rins esto incapacitados para adequada excreo de amnio, levando reduo na rede de excreo cida e ento acidose metablica. Certificao-Acidose metablica comumente secundria a acidose tubular renal. Note que aps o trabalho necessrio fazer a distino dos tipos diferentes de ATR.S. de Sjogren mais comumente vista na ATR tipo 1 e est associada com hipopotassemia e um pH de urina que no abaixa alem de 5.3.,mesmo na vigncia de carga cida aumentada.Checar o pH urinrio depois de administrar NH4Cl dever estabelecer o diagnstico.

CASO 6-Homem de 72 anos,com histria de COPD(doena pulmonar obstrutiva crnica) apresenta-se ao hospital com cetoacidose alcolica. Laboratrio: Na=136, K=5.1, Cl=85, HCO3-=25, BUN=28, Cr=1.4, Gasometria: pH=7,20, PCO2=60, HCO3-=25, PO2=75 Urina-cetonas 2+ Se o AG prvio do paciente era 12,qual era a sua concentrao de bicarbonato antes do incio da ceroacidose? O paciente est acidmico, com PCO2 alto e HCO3- levemente aumentado.Isto deveria sugerir uma acidose respiratria aguda.Enretanto, ns temos dito que o paciente desenvolveu uma cetoacidose alcolica que deve produzir uma acidose metablica AG elevado.Neste caso, ns devemos esperar um nvel de bicarbonato muito baixo,mas no est.Isto deve sugerir que o paciente ou tem uma alcalose metablica concorrente ou que o nvel de bicarbonato estava muito alta antes do incio da acidose metablica. O paciente no est vomitando ou tomando diurticos e no h razo para suspeitar de uma alcalose metablica.Ns tnhamos falado da histria DPOC,que est comumente associada com acidose resp. crnica.Nestes pacientes, os nveis de bicarbonatos so muito altos, devido compensao renal.Portanto, ns suspeitamos que o paciente teve um alto nvel de bicarbonato antes do incio da cetoacidose alcolica.A acidose metablica da CAC causou um escape no seu nvel de bicarbonato,baixando para um nvel normal. O AG=26,isto confirma nossa suspeita de uma acidose metablica AG elevado..Em paciente com cetoacidose nos suspeitamos a troca 1:1 na elevao do AG versus reduo do nvel de bicarbonato.Isto , a elevao no AG ser equiparada por uma reduo igual no bicarbonato.Ver Delta-ratio.Se o AG prvio for 12, ento muda em AG=26-12=14.A troca em bicarbonato deve ser 14 da mesma forma,portanto, o nvel prvio de bicarbonato devia ser 14+25=39.

CASO 7- Uma mulher de 50 anos ,insulino-dependente, foi trazida ao PS pela ambulncia.Estava semi-comatosa e estava doente h vrios dias.A medicao corrente era digoxina e diurtico tiazdico para ICC. LABORATRIO:Na=132, K=2.7,Cl=79,H0.9, HCO3-=19, Glicose=815, Lactato=0.9 Gasometria- pH=7,41, PCO2=32, HCO3=19,PO2=82 Qaul o DAB? 1.Histria-acidose AG elevado secundria a CAD -alcalose metablica pelo uso de diurticos tiazdicos 2.Olhe o pH:normal,deveria sugerir que no h DAB.Mas lembre-se, o pH pode ser normal na presena de um DAB misto. 3.Qual o processo?Olhe para a PCO2 e HCO3PCO2 baixa,indicando uma possvel alcalose respirattia.O HCO3- tambm baixo indicando uma possvel acidose metablica.Por causa do pH normal, no podemos distinguir o inicio, a alterao primria da resposta compensatria.. Suspeitamos contudo que a paciente tem CAD, e ento deve ter acidose metablica com AG que deve ser elevado, que podemos confirmar medindo o AG. 4.Calculo do AG=Na-(Cl+HCO3-)=34. Estando o AG maior que 16, isto anormal,confirmando a presena de acidose metablica. Por que o pH normal?Se o paciente tem acidose metablica, ns suspeitamos um pH baixo, a menos que haja um outro processo agindo para contra-atacar a acidose, ou seja, , alcalose. 5.Para afastar uma alcalose metablica, vamos Delta-ratio. Delta-ratio=Var.AG=(AG-12)=(34-12)=22 Var.[HCO3-]=(24-HCO3-)=(24-19)=5 Delta-ratio=22/5 = 4.4 Desde que a Delta-ratio > 2, podemos deduzir que h uma alcalose metablica concorrente.Isto se deve,comumente, ao uso do tiazdico.Notar que CAD est muitas vezes associada com vomito, mas neste caso, no foram mencionados vmitos. Uma outra possibilidade um nvel alto pr-existente de HCO3-,devido acidose respiratria crnica compensada.Mas no temos razo para suspeitar disso,com base na histria. Confirmao:Acidose metablica mista AG elevado e alcalose metablica comumente devida a CAD e uso de diurticos tiazdicos. CASO 8-Um homem de 60 anos, sem-teto, apresenta nuseas,vmitos e pobre ingesta oral 2 dias antes da admisso.O paciente relata uma histria de 3 dias de bebedeira antes dos sintomas. LABORATRIO: Na=132, K=5.0, Cl=104, HCO3-=16, BUN=25, Cr=1.3,lbum=1.0, Glicose=75 GASOMETRIA: pH=7.30, PCO2=29, HCO3-=16, PO2=92 O paciente tem um AG anormal? -O paciente est acidmico, com bicsrb. baixo e PCO2 baixo,sugerindo acidose metablica. -O paciente est hiponatrmico,com histria de nuseas,vmitos e pobre ingesta.Neste cenrio, a acidose metablica tanto pode ser devida a acidose AG normal secundria a

vmitos e/ou acidose ltica e cetoacidose secundria `a perda extrema de volume e pobre ingesta.Para afastar acidose ltica e cetoacidose, ns necessitamos calcular o AG. Clculo do AG=Na-(Cl+Bicarb)= 132 (104+16)=132-120=12 . Notar que o AG parece ser normal e ento a acidose ltica parece de acrdo.Entretanto, note tambm que o paciente est severamente hipoalbuminmico com alb.=1.0. Uma vez que o AG primariamente determinado pelas protenas plasmticas carregadas negativamente, tais como a albumina, nos podemos ajustar o valor normal do AG para mais acuradamente refletir a deficincia albumnica. A correo aproximada a reduo no AG normal de 2,5mEq/l por cada 1g% em queda na concentrao de albumina no plasma.(N=4g%) Portanto, neste cenrio, o AG normal deve ser: -queda da albumina= 4 g 1 g = 3 g% -reduo normal no AG de 2,5 por cada g de alb. diminuda=2,5 x 3 =7,5 -ajuste no AG=12 7,5 = 4,5 Note agora que um AG calculado de 12 alto,quando comparado ao AG ajustado de 4.5. Confirmao-este paciente tem uma acidose metablica com AG elevado, que pode ser devida acidose ltica ou cetoacidose

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