Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – Centro de Reabilitação

Ficha de Avaliação – Linfedema – Membro Inferior

Nome: ____________________________________________________________ Data
Av:____________
Registro:______________ Idade:__________ Nascimento:
____________Escolaridade:______________ Estado civil: _________________ Procedência:
________________Ocupação: ____________________

*HMA:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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*Tratamentos:________________________________________________________________________
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* Queixa principal:
______________________________________________________________________

* Diagnóstico cinético
funcional____________________________________________________________
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* Medicamentos:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

* Antecedentes e Comorbidades:
- familiares:___________________________________________________________________________
- traumas e cirurgias prévias:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Atividade física ( )
____________________________________________________________________
- Tabagismo ( ) __________________________________ - Etilismo ( )
___________________________
- DM ( ) - HAS ( ) - DL ( ) - Sobrepeso ( ) IMC:
______________________
- Alergias: ____________________________ -
Neoplasias:______________________________
- Úlceras:_____________________________ -
AVC:___________________________________
- Hepatopatia:_________________________ - Nefropatia:
_____________________________
- Pneumopatia:________________________ - Cardiopatia:
_____________________________

 Linfáticos:
- Erisipela, celulite,
linfangite:_____________________________________________________________

 Venosos:
- Hemorroidas ( ) - Varicocele ( ) - Congestão pélvica ( ) - Úlcera venosa ( )
- TVP / TEP ( ) ____________________________ - Flebite / tromboflebite ( )-
Hemangiomas ( )

 Arteriais:
- Aneurisma ( ) - DAOP ( ) - Úlceras isquêmicas ( ) - Claudicação (
)
* CLASSIFICAÇÃO LINFEDEMA: (membro acometido, grau de acometimento, primário/secundário)
( ) MS ( )D ( )E Classificação Linfedema: (> 2 cm)
( ) MI ( )D ( )E
( ) Primário
( ) leve ( < 3cm ; 150-400ml)

( ) Secundário ( ) moderado (3-5cm ; 400-700ml)

( ) Infecção ( ) severo ( > 5cm ; > 750ml)
( ) IVC
( ) Neoplasia ( ) I (edema espontaneamente reversível; pequeno aumento de volume; sem alteração de
( ) Trauma pele)
( ) outros: ___________ ( ) II (edema espontaneamente irreversível; volume maior; caracterizado por fibrose)
( ) III (edema de grande volume; pele endurecida com aspecto de casca de laranja)
( ) IV (edema com características da fase III, com alterações teciduais tipo linfocistos e
fístulas)

* Inspeção:
- Sinal de Stemmer ( ) ausente ( ) presente
- Prega cutânea ( ) normal ( ) reduzida ( ) ausente
- Extensibilidade cutânea ( ) normal ( ) reduzida ( ) ausente
- Alterações tróficas:
( ) Pelos _______________ ( ) Unhas ___________________ ( ) Cicatrizes __________________
- Dermite ocre ( ) - Eczema ( ) - Lipodermatoesclerose ( ) - Atrofia branca ( )
- Úlceras ( ) _______________________________

- Pele: ( ) hidratada ( ) com retrações _________________

( ) desidratada/seca _________________ ( ) com aderências ____________________

- Coloração: ( ) normal ( ) hiperemia/rubor ____________________

( ) palidez ____________________ ( ) cianose ____________________

- Temperatura:( ) normal ( ) aumentada ( ) reduzida

- Varizes: ( ) dérmicas ( ) reticulares ( ) tronculares

* Índice tornozelo-braço:
Tornozelo D: _____ mmHg E: _____ mmHg
Braço D: _____ mmHg E: _____ mmHg
ITB: _________

* ADM ativa: * Sensibilidade

ADM (a/p) FM
Tornozelo
E D E D
Dorsiflexão
Plantiflexão
Inversão
Eversão

ADM (a/p) FM
Joelho
E D E D
Extensão
Flexão

ADM (a/p) FM
Quadril
E D E D
Extensão
Flexão
Abdução
Adução
Rot. Ext.
Rot. Int.

* Inspeção e Palpação:
- Edema: ( ) depressível ( ) endurecido
- Sinal de cacifo (++++)_____________
- Sinal de Stemmer ( ) ausente ( ) presente
- Prega cutânea ( ) normal ( ) reduzida ___________ ( ) ausente __________
- Extensibilidade cutânea ( ) normal ( ) reduzida ___________ ( ) ausente __________

* IVC ( s / n ) – classificar CEAP. ______________

( 0 ) subclínico (4) dermite ocre, eczema, lipodermatoesclerose, atrofia
branca
( 1 ) teleangectasias, veias reticulares ( 5 ) úlcera cicatrizada
( 2 ) veias varicosas ( 6 ) úlcera aberta
( 3 ) edema

* Equilíbrio:
• Lado a lado
( ) 10 segundos = 1 ponto
( ) Não ficou por 10 segundos = 0 ponto
( ) Não tentou = 0 ponto
• Semi-tanden
( ) Ficou por 10 segundos = 1 ponto
( ) Não ficou por 10 segundos = 0 ponto
( ) Não tentou = 0 ponto
• Tanden
( ) Ficou por 10 segundos = 2 pontos
( ) Ficou entre 3 a 9,99 seg. = 1 ponto
( ) Ficou menos de 3 segundos = 0 ponto
( ) Não tentou = 0 ponto

Total do teste de equilíbrio: _______

* Velocidade de Marcha- Timed Up and Go: ______________________ Segundos.

( ) 10 segundos: Baixo risco de quedas para adultos saudáveis;

( ) 11 e 20 segundos: Baixo risco de quedas para idosos;
( ) 21 e 29 segundos: Risco de quedas moderado;
( ) 30 segundos: Alto risco para quedas