FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Dados Pessoais

Nome: ___________________________________________________________Data de Nasc. ______/_______/______

Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos: _________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________ _______________
Bairro: ________________________________ Estado: _____________________________ UF: ___________ ________
Fone Res. ( ) ___________ Fone Celular ( ) ___________ Fone Rec. ( ) ___________ Com ____________ ________
E-mail: ___________________________________________________________________________________ ________
Profissão: ___________________________________________________________________________ ______________
Motivo da visita: ___________________________________________________________________________ ________
Indicação: ________________________________________________________________________________________

Em caso de Emergência chamar: ______________________________________________________________

Telefone: _____________________________ Celular: ____________________Parentesco: ______________

Atendido (a) pelo profissional: _______________________________________________ Data: ______/______/________

Informações:

Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual? ______________________________________________

Gostou do resultado:_________________________________________________________________________________
Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não
Quais?______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? ____________________
Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________ Quantidade de cigarros por dia: _______________
Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? _______________________________________
Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não
Qual (ais)? _________________________________________________________ Freqüência: ( ) por semana
Bebe água com freqüência ? ( ) Sim Não ( ) Quantidade:________litros ou ____________ Copos por dia.
Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não FPS:__________________
Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual? ____________________________________________
Fez Cirurgia recentemente? ( ) Sim ( ) Não Qual (ais)? ________________________________________________
Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Tempo de gestação: ( ) Meses Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular
Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não - Qual? _____________________________________________ ________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ( )
Tipo de medicamento: ( ) Fitoterápico ( ) Nutricosméticos ( ) Homeopata ( ) Alopáticos ( ) Ortomoleculares
Funcionamento Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Usa óculos de sol? ( ) Sim ( ) Não
Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não
Histórico Clínico
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipertensão ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipotensão ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipertireoidismo ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipotireoidismo ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Problema Respiratórios ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Problemas Alérgicos ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Problemas endócrinos ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Problemas Ortopéticos ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Neoplasia ( ) Sim ( ) Não Onde?__________________________________________________
Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Epilético ( ) Sim ( ) Não
Hepatite ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Labirintite ( ) Sim ( ) Não
Portador de Marcapasso ( ) Sim ( ) Não
Prótese ( ) Sim ( ) Não ( ) Dentária ( ) Pino ( ) Placa ( ) Polimetilmetacrilato
Doença Infectocontagiosa ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________

Uso do profissional da área da saúde

Avaliação da Pele:

Fitzpatrick:
( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia
( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Biotipo cutâneo: Pele com acne: Superfície: Desidratação: Tônus muscular:

( ) Alípica ( ) Grau I ( ) Lisa ( ) Superficial ( ) Normal
( ) Lipídica ( ) Grau I I ( ) Áspera ( ) Profunda ( ) Hipotônico
( ) Normal ( ) Grau III ( ) Fina ( ) Hipertônico
( ) Mista ( ) Grau I V ( ) Muito fina
( ) Acneica ( ) Espessa
( ) Rugosa
Lesões:
( ) Comedões abertos ( ) Nódulos ( ) Nevo aracnídeo ( ) Seborréia
( ) Comedões fechados ( ) Abscessos ( ) Telangiectasia ( ) Cicatriz
( ) Pápula ( ) Millium ( ) Rugas ( ) Quelóide
( ) Pústula ( ) Nevo melanocítico ( ) Foliculite ( ) Verrugas
( ) Cisto ( ) Nevo azul ( ) Hirsutismo ( ) Rosácea
( ) Escoriação ( ) Nevo vascular ( ) Tricose ( ) Xantelasma
( ) Ptose ( ) Eczema ( ) Ceratose Senil ( ) Herpes
( ) Dermatose P. Nigra ( ) Lupus eritematoso ( ) Psoríse ( ) Molusco
( ) Vitiligo ( ) Eritema ( ) Siringoma ( ) Rinofima
( ) Ceratose solar ( ) Pitiríase alba
Acompanhamento Estéticos:
Nome :_______________________________________________________________
Atendido (a) por: _____________________________________________ Data: ____/____/_______

Tratamento em Cabine
Tipo de tratamento Produto utilizado Orientação para o cliente Retorno Assinatura Data
do cliente

Minha assinatura me deixa ciente das informações prestadas, e onde expresso meu consentimento para o tratamento proposto.

Observações:
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