FICHA DE ANAMNESE

ESTÉTICA FACIAL
DADOS PESSOAIS

Nome:______________________________________________________________________

Data de Nasc.:_________________ Idade:_____________________

Endereço:___________________________________________________________________

Fone:_________________________ Celular:___________________

Profissão:___________________________________________________________________

Indicação:___________________________________________________________________

HISTÓRICO

Quantos litros de água ingere por dia?___ Faz alguma dieta? ( )SIM ( )NÃO

Ingere bebida alcóolica? ( )SIM ( )NÃO Fumante? ( )SIM ( )NÃO

Exposição ao Sol? ( )SIM ( )NÃO Possui marcapasso? ( )SIM ( )NÃO

Utiliza lentes de contato? ( )SIM ( )NÃO Diabetes? ( )SIM ( )NÃO

Está no período Mentrual? ( )SIM ( )NÃO Gestante? ( )SIM ( )NÃO

Boa qualidade de sono? ( )SIM ( )NÃO Intestino regular? ( )SIM ( )NÃO

Faz uso de ácidos? ( )SIM ( )NÃO Possui Prótese Facial?( )SIM ( )NÃO

Pratica atividade física? ( )SIM ( )NÃO Com que frequência?_________________

Possui algum tipo de alergia? ( )SIM ( )NÃO Qual?_______________________________

Faz uso de algum medicamento?( )SIM ( )NÃO Qual?_______________________________

Já fez alguma cirurgia? ( )SIM ( )NÃO Qual?_______________________________

Possui algum problema de pele? ( )SIM ( ) Qual?_______________________________

Já fez algum proced. estético?( )SIM ( )NÃO Qual?_______________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras e são de minha exclusiva responsabilidade, não
cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Ass.:________________________________________ Data:_______________________
Profissional:___________________________________________Data:____________________________

AVALIAÇÃO

Pele Hidratada: ( )Sim ( )Não

Oleosidade da pele : ( )Lipídica ( )Normal ( )Alípica ( )Seborreica

Textura da pele: ( )Lisa ( )Áspera

Espessura da pele: ( )Espessa ( )Fina ( )Muito fina

Óstios: ( )Dilatados na Zona T ( )Dilatados toda face ( )Contraídos

Estado Cutâneo: ( )Normal ( )Desidratado ( )Sensibilizado ( )Acneico

Fototipo: ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI

Involução Cutânea: ( )Linhas ( )Sulcos ( )Rugas ( )Ptose

Acne Grau: ( )I ( )II ( )III ( )IV

Manchas Pigmentares: ( )Acromia ( )Hipocromia ( )Hipercromia

Manchas por Alterações Vasculares: ( )Cianose ( )Petéquias ( )Eritema ( )Equimose

( )Rosácea ( )Hematoma ( )Telangectasia

Lesões de Conteúdo Líquido: ( )Vesícula ( )Bolha ( )Pústula

Lesões de Conteúdo Sólido: ( )Milium ( )Pápula ( )Nódulo ( )Comedões ( )Verruga ( )Ceratose

Alterações por Queratinização: ( )Eczema ( )Hiperqueratose ( )Psoríase

Cicatrizes: ( )Normotrófica ( )Atrófica ( )Hipertrófica ( )Queloide

PROCEDIMENTOS

RELATÓRIO