AVALIAÇÃO DE FERIDAS

Localização
Identificação Prontuário__________ Data__/__/_____

Nome:______________________________________________________ Sexo:___

Data de nascimento:__/__/_____ Idade:____ Ocupação_________________

Peso:____ Altura:____ IMC:________

Histórico Tipo de ferida:_______________ Tempo de evolução:___________ Características da ferida

Comprimento:_______cm
Tratamentos anteriores:________________________________________________ Largura:_______cm
Recidivas: ( ) Sim ( ) Não Frequência da recidiva:________________________
Quantidade de exsudato:
Alergias: ( ) Não ( ) Sim Quais?__________________________________________ ( )Seca (sem exsudação)
( )Leve (1 a 2 ml/ 24 horas)
Doenças Sistêmicas Associadas: ( )Moderada (2 a 5 ml/ 24 horas)
( )DM ( ) Câncer ( )Intensa (mais de 5ml/ 24 horas)
( )HAS ( )AVC
( )ICC ( )Outros:_____________________________________________________ Tipo de exsudato:
( ) Seroso ( ) Serossanguíneo
Medicamento em uso:__________________________________________________
( ) Sanguíneo ( ) Purulento

Fatores de risco para cronificação da úlcera Tipos de tecidos presentes:

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Obs:________________________________________ ( ) Necrótico ( ) Granulado
( ) Crosta ( ) Epitelização
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Obs:___________________________________________

Descutrição: ( ) Sim ( ) Não Sinais e sintomas de infecção:

( ) Ausentes
Acompanhamento com nutricionista? ( ) Sim ( ) Não ( ) Aumento da dor
Higiene: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( ) Odor fétido
( ) Eritema
Mobilidade: ( ) Independente ( ) Parcialmente Dependente ( ) Cadeira de rodas ( ) Edema
( ) Acamado ( ) Calor local
Capacidade de auto-cuidado: ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Precária ( ) Ruptura da ferida
( ) Outros_____________________

História da moléstia pregressa

Queixa principal