FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL

DATA: ___/___/___

DADOS PESSOAIS

Nome: Data de Idade:

Nascimento:__/__/__

Endereço: Sexo: F( ) M( ) Profissão:

Telefone: Estado civil: Renda:

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Familiar: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Obesidade ( ) Câncer ( )Cardiopatias
( ) Outros: _____________________

Pessoais:
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo descobriu a doença? __________________________________
Usa insulina? ( ) Sim ( ) Não Que tipo? ______________________________
Nº de unidades por dia:_______________________________________________
Usa hipoglicemiante oral? _____________________________________________
Presença de complicações: ( ) renais ( ) visuais ( ) neurológicas ( ) epidêmicas

Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo descobriu a doença? ____________________________________
Faz uso de medicamento? ( ) sim ( ) não Qual?
_____________________________

Outras alterações e/ou doenças apresentadas:

( ) Nefropatia ( ) Fraturas
( ) Distúrbios da tireóide ( ) Infecções
( ) Cardiopatia ( ) Dislipidemia
( ) Doenças respiratórias ( ) AVC
( ) Osteoporose ( ) Pneumonia
( ) Queimaduras ( ) outra:
_______________________________

Alterações no aparelho digestivo:

( ) Dispepsia ( )Disfagia
( ) Náuseas ( )Azia
( )Gases ( )Perda de
apetite

Toma algum medicamento: ( ) Não ( ) Sim Qual?:

__________________________
Horários de uso:
________________________________________________________

Fumo: ( ) Não ( ) Sim Frequência: ________ Álcool ( ) Não ( ) Sim Frequência :

________

Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Tipo: _________ Frequência ___________

Hórarios: _________________

Fez alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim

Qual:__________________________________________________________

Alergia ou Intolerância alimentar:

Relato de sintomas: ( ) Fraqueza ( ) Queda de cabelo acentuada ( ) Unhas

fracas ( ) Dor de cabeça ( ) Palidez na mucosa ( ) Retenção de
líquido ( ) Cegueira noturna ( )Outros:______________________

Preferências Alimentares:

Aversão alimentar:
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Peso Atual: Peso comum: Altura:

IMC: Diagnóstico/IMC: C cintura:

C panturrilha: C Quadril: C braço:

Altura do Joelho: % Gordura: DCB:

DCSE: DCT: DCSI:

RECORDATÓRIO HABITUAL

REFEIÇÃO/ HORÁRIO/ ALIMENTOS MEDIDAS CASEIRAS

LOCAL
OBS: