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Síndromes coronarianas agudas

Crônica: placa estável Aguda: placa instável ou ruptura

Angina estável Angina instável IAM sem supra IAM com supra

Síndromes coronarianas agudas

Definições
Tipos de IAMCSST
Tipo 1 → ruptura de placa aterosclerótica
Tipo 2 → demanda > oferta

Tipo 3 → MS

Tipo 4 A → IAM associado a angioplastia (PCI)

B → IAM com trombose do stent

C → IAM associado a estenose pós PCI

Tipo 5 → IAM associado a Bypass

MINOCA → infarto com <50% de obstrução de coronárias

Clínica e diagnóstico

💡 Anamnese e exame físico 🩺 + ECG 🫀 em até 10 min + marcador de necrose 🧪

Anamnese e exame físico 🩺
* Características:
A Definitivamente anginosa 3 características* +

B Provavelmente anginosa 2 características* + Caráter: aperto, queimação;

Provavelmente não- Localização: retroesternal,

C 1 característica* +
anginosa ombro, pescoço, faces,
Definitivamente não Sem epigástrica
D
anginosa características*
Desencadeantes: exercícios,
👍🏻 Normal; estresse

❌ Alterado; 🫀 Checar PA, pulsos, FC, B3 e

☠️ PCR. sopros

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 🔇 Silencioso: mulher, idosa, diabético, DRC e transplante 🫁 Ruídos adventícios
cardíaco

Classificação clínica de Killip IAM

Killip 1 Sem evidência de congestão pulmonar 🔍 Diagnósticos diferenciais

Killip 2 Estertores, distensão jugular ou B3 Dissecção de aorta
Killip 3 Edema pulmonar
Dor súbita, lancinante,
Killip 4 Choque cardiogênico irradiação para as costas.

Início em repouso, piora

com esforço.

⭕ Dissecção de aorta
torácica

TEP

Dor súbita, pleurítica,

dispneia, hemoptise.
Ausculta normal, sinais de
TVP.

🩸 Tromboembolismo
pulmonar

Pneumotórax

Súbita, unilateral, dispneia.

Percussão timpânica,
ausência de MVF

Pericardite
Dor aguda, melhora com
inclinação do tronco e piora
ao decúbito dorsal. ECG
com supra difuso. Atrito
pericárdico

Musculoesquelética
Bem localizada

Psicogênica
Opressão torácica, sem
outras características. DDx
de exclusão.

Eletrocardiograma ⚡
Sub oclusão Oclusão
✅ Inversão T ou Infra ST ✅ Supra de ST
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 🔍 Angina Instável ou IAMSSST 🔍 IAMCSST
🧪 Diferenciar com enzimas (troponina) Não precisa de troponina, será
➕ IAMSSST necessariamente positiva

➖ Angina instável
ECG normal → fazer pelo menos outro em 6h

Marcadores de necrose 🧪 Marcador

Mioglobina
Início

1-4h
Pico

6-7h
Duração

24h
Troponina ultrassensível:
Padrão ouro 🥇 CKMB

Troponina I
3-12h

3-12h
18-24h

24h
36-48h

5-10d
Pedir se ECG sem supra
Troponina T 3-12h 12-48h 5-14d
Se não disponível: outros
marcadores

Conduta inicial
🏥 Decidir por internação ou avaliação ambulatorial → HEART Score

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 Muito suspeito
🏠 HEART Score ≤ 3 + troponinas
Moderadamente negativas (6h) + ECG sem
H History suspeito Não +2 +1 +0 isquemia + sem antecedentes de
suspeito ou DAC → reavaliação ambulatorial
baixo

Infra de ST
🏥 HEART Score > 3 → internar
Fazer MONABICHA

⚠️ Não fazer trombolítico!

Repolarização
E ECG +2 +1 +0
inespecífica
Normal

≥ 65 anos 45-65
💉 Decidir procedimento
A Age +2 +1 +0 invasivo (CATE) imediato,
anos ≤ 45 anos
precoce ou de rotina → definir
≥ 3 FR ou
risco
história de DAC
R Risk factors +2 +1 +0
1 ou 2 FR Sem
FR

≥ 3x o LSN 1-3 x
T Troponina +2 +1 +0
LSN Normal

MONABICHA MOV

Morfina Monitor

✅ Indicação: dor refratária ao Nitrato Oxigênio/oxímetro

💉 Efeitos: analgésico, ansiolítico, venodilatação, Veia

reduz demanda de O2 ⚡ Manter um desfibrilador perto →
❌ Contraindicações: hipotensão, infarto de VD e principal causa de morte no IAM ⇒
hipersensibilidade FV

Oxigênio 🐇 Taquiarritmias
✅ Indicação: SatO2 < 90% ou sinais de desconforto
respiratório

Nitrato SL

🏥 Administração: 5mg a cada 5 min (repetir até 3x) -

IV se refratário

💉 Efeito: vasodilatadores (NO)

✅ Indicação: alívio da Angina
❌ Contraindicações: infarto de VD, hipotensão, uso
de sildenafil <24h

Não altera mortalidade

AAS (inibe a COX1 → impede recrutamento

plaquetário)

✅ Indicação: TODOS
💉 Efeitos: inibe a COX1 → diminuindo a agregação
plaquetária

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 ❌ Contraindicações: alergia, intolerância,
sangramento ativo, distúrbio plaquetário conhecido,
alta probabilidade de sangramento TGI
💊 Dose: 300 mg de ataque + manutenção 75-100
mg/dia

Betabloqueador (Metoprolol)

✅ Indicação: VO nas primeiras 24h

💉 Efeitos: diminuem FC, PA e contratilidade →
reduz consumo de O2

❌ Contraindicações: >70a, FC>110 ou <50, PA<120,

BAV, congestão, asma, DPOC

IECA
✅ Indicação: todos, após 12-24h. Não necessário de
imediato. Fazer quando estável, IAM anterior, IC,
FE<40,DRC

Clopidogrel
✅ Indicação: junto ao AAS por 12 meses
💉 Efeitos: Inibidores do P2Y12 → inibem agregação
(Prasugrel, Clopidogrel, Ticagrelor)

❌ Contraindicações:
💊 Dose:
Clopidogrel: 300-600 mg + 75mg/dia

Prasugrel: 60 mg +10mg/dia → iniciar após o cate

Evitar se AVC prévio

Ticagrelor: 180 mg + 90 mg 2x/dia

⚠️ Nos pacientes instáveis e/ou com risco elevado

que irão para o cateterismo de urgência (< 2 horas), o
segundo antiplaquetário inibidor da P2Y12 está
contraindicado. Sua utilização é restrita à sala de
hemodinâmica, após conhecer a anatomia
coronariana e se optar pelo tratamento através da
ICP.

Heparina

✅ Indicação: todos e manter por 1-8 dias ou até a

alta, se for fazer angioplastia → suspender

Atorvastatina

✅ Indicação: todos, após 12-24h. Não necessário de

imediato.

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 ⚠️ Detalhes:
Clopidogrel: melhor no IAMCSST + trombólise

Ticagrelor e prasugrel: mais potentes que Clopidogrel

Prasugrel: não usar em AVC prévio

Não usar M, N e B no paciente com infarto de VD

Não usar B se SCA desencadeada por cocaína ou IVE

Não usar N se usou Viagra

Síndromes suboclusivas (IAMSSST ou Angina instável)

Possíveis achados no ECG

Tratamento
💉 Decidir procedimento invasivo (CATE) imediato, precoce ou de rotina → definir risco
Muito alto risco Alto risco Risco intermediário

Instabilidade TIMI score > 5 Diabetes mellitus,

hemodinâmica GRACE score > 140 insuficiência renal
Insuficiência cardíaca FEVE < 40%
Aumento de troponinas
Irresponsividade ao Angioplastia coronariana
Angina pós IAM
tratamento clínico com prévia
Alteração de ECG
alteração de ECG
Arritmia ventricular ⏬ Revascularização
miocárdica prévia
Cateterismo precoce
Supra do segmento ST em GRACE 109 - 140
aVR e/ou V1 + infra ST >
(24h)
⏬

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 1mm em 6+ derivações Cateterismo rotina (72h)

⏬
Cateterismo imediato (2h)

❌ Não usa Clopidogrel

agora

Síndromes oclusivas (IAMCSST)

Possíveis achados no ECG
1️⃣ Se tem supra e infra → o que manda é o supra (o infra é apenas a imagem em espelho)

2️⃣ Evolução do ECG → supra de ST + aprofundamento de onda Q

Supra = isquemia → precoce

Onda Q = necrose → posterior

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 3️⃣ Nem todo supra é IAM → Diagnósticos diferenciais
Supra difuso + infra de PR ⇒ Supra que dura 15-30 min e Takotsubo ou síndrome do
pericardite melhora com nitrato ⇒ coração partido. Mulher pós
Variante de Prinzmetal menopausa vítima de
Dor melhora com
(angina por vasoespasmo). estresse grande. Aumento
inclinação do tronco, piora
discreto de troponina → CATE
com tosse e inspiração e Suspeita: homem,
normal. Dx: vetriculografia
irradia para o trapézio) jovem, tabagismo,
com estreitamento da boca de
desconforto > dor.
VE
Ergometria negativa
Conduta: BCC

4️⃣ Paredes
Parede Derivações

Lateral alta aVL e DI CX

Inferior DII, DIII e aVF ACD ACE

Anterior V1-V4 DA

Lateral baixa V5 e V6 DA

Anterior extensa aVL, DI + V1-V6 DA

VD V3r e V4r ACD

Se Infarto de parede inferior (II, III e AVF) → rodar V3r e V4r para avaliar VD

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 Tratamento

💡 MONABICHA + reperfusão = trombolítico ou angioplastia

✅ Indicações de reperfusão
Sintomas compatíveis

Até 12h de sintomas (principalmente se trombolítico)

Supra em duas derivações consecutivas ou BRE novo
🔍 Trombolítico ou angioplastia
Angioplastia é o melhor!
Tem angioplastia no hospital?

❌ Não
Sim ✅ É possível transferir em menos de 120 min?
Levar o paciente em
Sim ❌ Não
até 90 min (tempo
porta balão)
✅ trombolítico em 30 min
transferir para (tempo porta agulha) →
angioplastia transferir depois ou se falha

Não fazer Prasugrel ou

Ticagrelor

OBS: paciente grave, chocado ou com Contraindicações ao trombolítico:

contraindicação ao trombolítico → transferir
🩸 Sangramento ativo;

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 independente do tempo 🧪 Diátese hemorrágica;
🫀 Dissecção aórtica;
🧠 AVC prévio, TCE, MAV, tumor;
Infarto de Ventrículo Direito
🫀 ECG: Supra em parede inferior
(DII, DIII e AVF) → rodar V3r e V4r
🩺 Clínica: ⇩PA + ⇩FC (CD irriga
nó SA) + sintomas de congestão
sistêmica
💧 Conduta: reposição volêmica +
reperfusão (VOLUME)
❌ Não usar vasodilatadores e
redutores de FC: morfina,
nitrato, BB

Alfabeto da alta
A AAS + Atorvastatina

B Betabloqueador

C Clopidogrel + Controle de comorbidades

D Dieta

E Enalapril + Exercícios

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