Dor torácica na Emergência

Por Rayane Ventura- 16 de outubro de 2023

Classificação da dor torácica: OBS.: As 6 causas devem ser sempre pensadas durante o atendimento de um paciente
→ A dor torácica é classificada em ANGINA TÍPICA (3 características presentes), com dor torácica.
ANGINA ATÍPICA (2 características presentes) e DOR NÃO ANGINOSA (1
característica ou menos presente), conforme as 3 seguintes características: Definições:
 1ª Característica- Tipo e localização: Dor retroesternal/precordial, em aperto. Angina estável:
 2ª Característica- Fatores de piora/melhora: Piora com esforço físico e/ou → Dor precordial que surge ao esforço, melhora ao repouso e não progressiva.
estresse, melhora com repouso e/ou nitrato (nitrato dilata a coronária, melhorando → Apresenta placas estáveis ou duras, com predomínio de componente fibroso.
o fluxo). → Possui risco de complicação muito baixo.
 3ª Característica- Irradiação/sintomas associados: Irradia para a mandíbula,
MSE e está associada há sudorese, palidez e/ou vômito. Angina instável:
→ Apresenta placas instáveis ou moles, com elevadas concentrações de gordura,
OBS.: Há causas não coronárias que podem causar angina, como por exemplo estenose revestidas por fina capa fibrosa, sendo de fácil roturas e fissuras e tendência a
aórtica. Em resumo, nem todo paciente com angina tem obstrução das coronárias. formação de trombos.
→ Para ser angina instável deve apresentar:
 Dor precordial em repouso (ou esforço mínimo) e geralmente persiste por mais de
Causas de dor torácica: 10 minutos + Angina de início recente (menos de 60 dias), no mínimo CCS classe
III + Angina progressiva.
Dor torácica inespecífica:
→ É toda dor torácica sem características padrões. SCA:
→ É responsável pela maior parte dos diagnósticos de dor torácica (53%). → Trata-se de uma lesão miocárdica causada por isquemia aguda, que se manifesta por
→ Existem causas não catastróficas de dor torácica: RGE, úlcera péptica, espasmo um conjunto de sinais e sintomas de angina instável e se divide em:
esofagianas, abdômen agudo, etc.  SCA CSST: se angina instável + ECG com supra de ST.
 SCA SSST: se angina instável + ECG sem supra de ST, porém com troponina
Dor torácica específica→ 6 causas catastróficas de dor torácica: alterada.
→ TEP: Dispneia intensa + dor torácica que piora ao respirar + ausculta pulmonar normal. Em resumo: Toda angina instável é uma SCA, mas um paciente com SCA pode não ter
→ Pneumotórax: Dispneia intensa + dor torácica que piora ao respirar + ausculta clínica de angina instável, apresentando apenas ECG ou troponina alterados.
pulmonar abolida/diminuída.
→ Ruptura de esôfago: Dor torácica ventilatória dependente, geralmente pós episódio IAM:
de vômito. → É o diagnóstico retrospectivo da SCA, pois para ser considerado IAM é necessário
→ SCA: Dor torácica que irradia para o braço esquerdo e piora progressivamente. troponina elevada + troponina com variação > 20% + 1 ou mais dos seguintes sintomas:
→ Pericardite: Dor torácica ventilatório dependente, que piora ao deitar e melhora ao  Clínica de SCA, ou seja, angina instável.
sentar.  Alteração de ECG.
→ Dissecção de aorta: Dor torácica em facada que irradia para o dorso.  Alteração de exame de imagem.
OBS.: Nem tudo que eleva troponina é IAM, pois situações como anemia intensa e hipoxia
Exame físico: podem elevar a mesma.
→ É fundamental para diagnósticos diferenciais. OBS.: Diferente da SCA, IAM só se faz diagnóstico na presença de exame complementar.
→ Achados: Características que  a chance de IAM: Características que  a chance de IAM:
 SCA: Exame físico geralmente inocente; - Irradiação para ombro ou braço esquerdo; - Pleurítica;
 Dissecção de aorta: Diferença de pressão entre os mmss e assimetria de pulso. - Irradiação para ambos os braços e ombros; - Postural;
 Pericardite: Atrito pericárdico. - Dor ao exercício; - Pontada;
 Pneumotórax: MV abolido/diminuído e percussão timpânica do lado afetado. - Associação com sudorese; - Reproduzida com a palpação;
 TEP: Sinais clínicos de TVP. - Associação com náusea ou vômito; - Localização inframamária;
 Ruptura de esôfago: Exame físico inocente. - Sem relação com exercício;
- Dor semelhante à dor do IAM prévio;
 Dor inespecífica: Varia conforme possível causa, exemplo- haverá dor a palpação
- Dor descrita como pressão;
se dor muscular.
Frente a uma dor torácica na Emergência deve-se: → O colar cervical deve ser retirado se paciente com sinas de HIC ou LOTE não
1° Passo- Anamnese: apresentando sinais focais em membros.
Identificação: → Ruído = Corpo estranho, secreção ou queda de língua.
→ Nome  Presença de secreção: deve-se aspirar (pelo nariz é melhor do que pela boca).
→ Idade  Presença de corpo estranho: deve-se retirar com pinça.
 Queda da língua: hipótese a ser pensada se ruídos mesmo na ausência de
Queixa principal: secreção ou corpo estranho. Nesse caso é realizada a prova terapêutica através
da manobra de Chin lift ou Jaw Thust e, caso haja melhora, na sequência, se
HDA: paciente rebaixado, inserir a cânula de Guedel/cânula orofaríngea (medir do lobo
→ Localização. da orelha até comissura labial).
→ Desencadeante. • OBS.: A única manobra que pode ser feita no politraumatizado é Jaw Thrust.
→ Característica. → Intervenção: Se necessário, desobstruir via aérea e retirar colar cervical.
→ Irradiação: podendo atingir braços, borda inferior da mandíbula e região epigástrica.
→ Fatores atenuantes ou agravantes. B – Ventilação e respiração
→ Duração. → FR
→ Episódios anteriores. → Sat
→ Intensidade → Ausculta
→ Sintomas associados: Sempre questionar sudorese, dispneia, palpitações, náuseas e → Inspeção (expansibilidade), percussão e palpação
hipotensão. → Avaliar se há turgor jugular.
→ Intervenção: Se necessário, iniciar o O2.
Ao fim da HDA deve-se saber dizer se é uma dor torácica específica ou inespecífica e ter pelo
menos 3 hipóteses diagnósticas. C – Circulação:
→ FC
→ HPP: → PA nos 2 braços.
 Comorbidades. → Pulsos nos 4 membros: 1 única pessoa deve avaliar de forma simultânea cada um dos
 Medicações em uso. pares de pulsos.
 Cirurgias. → TEC
 Alergias. → Ausculta cardíaca.
→ Avaliar volume sanguíneo
→ HF: Perguntar de forma objetiva apenas o que faça vínculo com a situação do paciente.  Identificação precoce da instabilidade hemodinâmica e início rápido de
ressuscitação volêmica.
→ HS:  OBS.: O débito cardíaco repercute no nível de consciência, na perfusão da pele e
 História de tabagismo. nos pulsos.
 História de alcoolismo. → Intervenção: Se necessário, esse é o momento de corrigir a hipotensão:
 História de uso de drogas ilícitas.  Hipotensão + pulmão limpo: iniciar Ressuscitação volêmica - É permitido
Atenção!! Se estivermos diante de um paciente grave, deve-se realizar primeiro o ABCDE ofertar no máximo 1000 ml de soro (fracionando em porções de 250 ml) ao
e só depois a anamnese- que nessa situação se resume a avaliação secundária, o paciente.
SAMPLE:  Hipotensão + congestão pulmonar: droga vasoativa (noradrenalina)
 S: Sinais e sintomas.
D – Déficit e estado neurológico
 A: Alergias.
→ Realizar a Escala de Glasgow
 M: Medicamentos de uso habitual.
 P: Passado médico. → Avaliar déficit focal: verificar se o paciente movimenta os 4 membros sem dor ou
 L: Líquidos ingeridos nas últimas horas. parestesia.
 E: Ambiente e eventos relacionados ao trauma. → Avaliar abdome: Inspeção, ausculta, palpação, percussão.
→ Intervenção: Se necessário, IOT
2° Passo- Exame físico:
 Glasgow ≤8 é sinônimo de IOT
A – Via aérea e colar cervical  Fratura de face contraindica intubação, sendo realizado crico de urgência
E – Exposição e controle da temperatura
→ Avaliar cortes, contusões e hematomas
→ Glicemia OBS.: 50% das mortes na SCA ocorrem em 48 horas devido arritmias, logo é inviável
→ Temperatura: A temperatura não pode ficar < 34°C, pois pode gerar RNC e PCR enfermaria para esses pacientes, pois lá não há monitorização. Logo, dor torácica ou se
 OBS: Microondas pode ser utilizado para aquecer soluções cristaloides, mas coloca na UTI ou dá alta.
nunca para aquecer hemoderivados
OBS para vida: tempo máximo de observação no pronto socorro é de 12 horas!
→ Intervenção: Corrigir glicemia, temperatura e agir sobre lesões.
PROVA: Se clínica compatível com SCA interno paciente na UTI, mesmo se ECG e
4° Passo- Exames complementares: troponina normais.
→ ECG
→ Troponina 6° Passo- Tratamento:
→ Raio x de Tórax em PA e perfil → Se dor inespecífica: tratar conforme indicado
→ Se SCA: Realizar os 4 AS.
5° Passo- Decidir sobre a internação ou alta:
→ Se SCA: Vai direto para UTI Atenção: Frente a uma dor inespecífica, com fator de risco para IAM, o único medicamento
→ Se dor inespecífica: calcular o HEART score que pode ser feito a princípio é AAS e dipirona. Afinal, clopidogrel irá contraindicar vários
 HEART score: score que tem por objetivo melhorar a performance na condução procedimentos que podem ser necessários caso, após exames, se confirme que o
do paciente com dor torácica diagnóstico não é IAM.
 Clopidogrel só é feito caso se tenha certeza de que se está diante de uma SCA!

Métodos em repouso:
→ Devem ser realizados para estratificação do paciente com dor inespecífica + ECG
normal + troponina normal.
→ Serve para evitar que se libere um IAM com ECG e troponina normais.

Angiotomografia de coronárias:
→ Método não invasivo
→ Se normal: valor preditivo negativo muito alto para IAM.
→ Dificilmente disponível, logo é comumente substituído por métodos sob estresse.

Métodos sob estresse- São 3:

→ Teste Ergométrico, Cintilografia miocárdica sob estresse e Ecocardiograma.

• Se o score ≤ 3: sinal de que o paciente pode receber alta de forma segura.
• Se o score ≥4: sinal de SCA, mesmo que dor inespecífica →internar paciente
na UTI.
Atenção:
→ Paciente com dor inespecífica que passou + 2 ECG normais + 2 troponinas normais
+Raio X normal + Grace ≤3
 Esse paciente vai receber alta mediante a teste de repouso ou estresse: ele pode
realizar o teste no hospital e ser liberado após resultado ou pode ser liberado sem
ter feito o teste desde que o faça em até 72 horas.
Teste Ergométrico:
→ É o método de estresse de escolha para fins diagnóstico e/ou prognóstico em pacientes
com dor torácica inespecífica e com baixa/média probabilidade de doença coronária.
→ Vantagem: é o método mais barato.
→ Desvantagem: é o método de menor acurácia.
→ Possui limitações: o paciente necessita estar apto para andar na esteira(apresentar boa
deambulação), não deve ser feito em paciente com infra de ST no ECG basal.
→ Se por algum motivo o paciente não puder fazer o teste ergométrico ou o resultado for
inconclusivo, há 2 opções: Cintilografia miocárdica sob estresse e Ecocardiograma.
 SCA:
Diagnóstico:
Para se fechar o diagnóstico de SCA basta 1 dos 3 achados abaixo:
→ Clínica: conjunto de sinais e sintomas de angina instável
(dor em repouso e/ou dor progressiva e/ou dor de início
recente);
→ ECG alterado;
→ Troponina elevada;
SCA com supra X SCA sem supra:
Fisiopatologia:
→ SCA com supra: cursa com oclusão total do vaso.
→ SCA sem supra: cursa com oclusão parcial do vaso.
OBS.: Ambas têm morte celular e atingem parede.
Clínica:
→ SCA com supra de ST: a dor é contínua, porque a artéria está fechada e a dor não
para;
→ SCA sem supra de ST: a dor é intermitente, pode ir e voltar.
Atenção: Na angina estável há placa de gordura, mas não há instabilidade dessa placa. Já
na SCA, há uma erosão na placa que causa agregação da plaqueta e formação da fibrina.
Avaliação de gravidade na SCA:
Classificação de Killip:
→ É uma ferramenta puramente clínica para avaliar gravidade da SCA.
→ Quanto maior a classificação na tabela de Killip, mais grave é o paciente.
 Killip 4: mortalidade de 60-80%.
Exames complementares:
ECG seriado:
→ É o primeiro exame complementar a ser pedido para todo paciente com dor torácica na
emergência.
→ Deve ser realizado imediatamente após o exame físico.
→ Conduta:
 O 1º ECG- Deve ser realizado e interpretado imediatamente (até 10 min) em todo
paciente com dor torácica em sala de emergência.
 O 2° ECG- Deve ser realizado, mesmo que o 1° tenha vindo normal:
• Imediatamente: caso recorrência de dor.
• Em 3 horas:
o Em dor torácica inespecífica: para todo paciente.
o Em dor específica: para paciente com fator de risco para IAM→ SCA, DA,
TEP.
→ O grande objetivo do ECG na SCA é ver se há ou não supra de ST, porque isso muda
a conduta.
→ O diagnóstico eletrocardiográfico é dado pela análise do ECG 12 derivações, o qual
apresenta alterações de ST, T e/ou onda Q.
Troponina seriada (marcador cardíaco):
→ As troponinas (T e I) são os marcadores bioquímicos de escolha para diagnóstico
definitivo de necrose miocárdica.
→ Troponina convencional:
 1ª troponina: deve ser dosada no tempo 0 para toda queixa de dor torácica.
 2º troponina: deve ser feita em 3 há 6 horas do início dos sintomas, em todo
paciente com dor torácica inespecífica, com fator de risco para IAM ou com doença
que indique (SCA, DA e TEP).
OBS.: Se possível realização da troponina ultrassensível, a mesma deve ser dosada no
tempo 0 e repetida em 1 hora.
→ Interpretação dos resultados da troponina:
 Classificação de risco de IAM segundo a variação da troponina:
• Paciente alto risco: Confirma-se SCA e interna na UTI.
• Paciente baixo risco: caso não haja nenhum outro dado favorável a SCA, esse
paciente seguirá para a alta hospitalar
OBS.: Se paciente com 1ª dosagem de troponina muito acima do valor de referência, deve-
se iniciar o tratamento antes mesmo de termos a 2ª dosagem.
 A variação da troponina, e não seu valor isolado, é o que diz o risco de IAM do paciente.
• Exemplo prático: Suponhamos que o valor de referência da troponina é 40- Na
primeira dosagem da troponina tem-se o resultado de 10, após 9 horas se faz
uma 2ª dosagem e temos uma troponina de 35. Classificamos esse paciente
como alto risco, afinal mesmo ambos os valores de troponina estarem abaixo do
valor de referência, tivemos uma variação mais que 50%.
Atenção!! Nem toda elevação de troponina é infarto. Por exemplo, pode ocorrer elevação
da troponina em procedimento cardiológico ou de grande porte, arritmias, insuficiências
cardíaca e renal, sepse.
Avaliando Troponina elevada: Informação extra:
→ Fez curva? → Se infarto de parede anterior: artéria acometida é a artéria descendente anterior.
 Não: Troponina estável→ estamos diante de uma injúria do miocárdio- Pensar em → Se infarto de parede inferior: artéria acometida é artéria coronária direita (mais
IC e insuficiência renal crônica . Esse paciente pode até mesmo receber alta. comum) ou artéria circunflexa.
 Sim:
• Com isquemia aguda: estamos diante de um IAM, que pode ser por: Bloqueio de ramo esquerdo (BRE):
o Aterosclerose + trombose: IAM tipo 1.
É de extrema importância saber diferenciar um BRE normal de um BRE com IAM→
o Desregulação entre oferta e demanda: IAM tipo 2.
para isso usamos os Critérios de SGARBOSSA:
• Sem isquemia: estamos diante de uma lesão miocárdica aguda- pensar em
miocardite, fibrilação atrial, sepse.

Interpretação do ECG:

Interpretando a imagem:
Interpretando a imagem:
→ BRE sem IMA (é um ECG normal com supra)
→ Parede inferior: DII, DIII e aVF;
 Sempre que o QRS for negativo o ST vai estar positivo (presença de supra)
→ Parede anterior: V1, V2, V3 (parede anterosseptal) e V4, V5, V6 (parede lateral);
 Sempre que o QRS for positivo o ST vai estar negativo (presença de infra)
→ D1 e aVR: parede lateral alta;
OBS.: BRE sem IMA: QRS alargado, negativo em V1 e positivo em V6.
→ Parede anterior extensa: D1, aVL, V1 a V6;
→ BER com IAM de VD (nesses casos a polaridade de ST é a mesma do QRS):
ECG com supra:
 Se QRS positivo + presença de supra.
As paredes mais importantes são: anterior e inferior.  Se QRS negativo + presença de infra.
→ Diante de um paciente com SCA com supra de parede inferior do VE, é mandatório que
a primeira coisa a se pedir é V3R e V4R (derivação de VD), pois há risco de que, além Tratamento da SCA:
de IAM de parede inferior do VE, possa haver IAM de ventrículo direito
Atenção: EM infarto de parede inferior- morfina e nitrato estão contraindicados!! Atenção: Angioplastia é diferente de Angiografia!

→ IAM de parede anterior é o de maior gravidade. Afinal, a maior parte do VE está na SCA com supra:
parede anterior.
Realizar os 4 As:
Para ser supra: → AAS
→ Todas as derivações (exceto V2 e V4): possuem intervalo ST com 1,0 mm (0,1mV) → Antiplaquetário: Clopidogrel ou prasugrel.
acima da linha de base/ponto J.  O clopidogrel é o único que pode ser usado caso seja necessário trombolisar o
→ V2 e V3 possuem, em: paciente.
 Homem < 40 anos: intervalo ST com 2,5mm (0,25mV) acima da linha de base. → Anticoagulante: Enoxaparina.
 Homem > 40 anos: intervalo ST com 2,0 mm(o,2mV) acima da linha de base.
Mulher: intervalo ST com 1,5 mm (0,15mV) acima da linha de base.
→ Angioplastia primária (ou, se falta, trombolíticos): a presença de supra indica obstrução
total do vaso, logo é necessário tratamento específico.
 Angioplastia primária:
• Quando se está dentro de um centro de hemodinâmica, ou seja, quando há a
possibilidade de angioplastia, o tempo porta-balão tem que ser menor que 90
minutos.
• Ela sempre será a escolha frente ao trombolítico.
o Quanto mais grave o paciente, melhor a angioplastia sobre o fibrinolítico.
• Caso não haja angioplastia, deve-se verificar:
o Se há possibilidade de transferência para um centro de hemodinâmica com
angioplastia em <120 minutos. Caso não haja, deve ser feito o trombolítico
(desde que não haja contraindicação)
o Contraindicações absolutas a trombólise (nesse caso paciente deve ser
transferido para fazer a angioplastia, independente do tempo que demore):
 Trombolítico:
• Antes de realizar o trombolítico é necessário avaliar se não há contraindicação e
se há indicação.
• É indicado trombolítico se impossibilidade de realizar angioplastia + dor presente
+ supra no ECG + sintomas iniciados há menos de 12h.
• É feito em paciente com SCA com supra de ST caso não seja possível realizar
angioplastia.
• A cada minuto que o trombolítico é atrasado paciente perde 11 dias de vida. Logo,
como a troponina demora para ficar pronta e para se alterar, ela não entra no
critério para iniciar trombolítico.
o O tempo entre a chegada do paciente na porta do PS até a infusão do
trombolítico (tempo porta-agulha): deve ser de no máximo 30 min.
• Os trombolíticos possuem uma eficácia de 50-70%. Logo, é extremamente
importante monitorar se ele funcionou. Desse modo temos que observar após 60-
90 minutos de sua infusão os seguintes critérios de reperfusão (ou seja, se o
trombolítico funcionou ou não):
o Diminuição da dor/ alívio da dor;
o Redução de mais de 50% do tamanho da elevação do segmento ST;
o Manutenção do equilíbrio eletrolítico e hemodinâmico;
• Se o trombolítico funcionar: esse paciente deve ser encaminhado para a angiografia
em até 24 horas.
• Se trombolítico não tiver funcionado: esse paciente deve ser encaminhado
imediatamente para angioplastia de resgate.
SCA sem supra:
Realizar os 4 As:
→ AAS
→ Antiplaquetário: Clopidogrel (ou ticagrelor).
→ Anticoagulante: Fondaparinux (é uma melhor opção, mas também pode ser usado
enoxaparina).
→ Angiografia: para verificar onde está a obstrução.
 Para decidir em que momento realizar a angiografia deve-se classificar o paciente
em:
• Muito alto risco: fazer angiografia em 2 horas;
o São os pacientes Killip II e IV: choque cardiogênico, edema agudo de
pulmão, arritmia grave (TV, FV, BAVT) e dor refratária.
• Alto risco: fazer angiografia em até 24 horas;
o Grace ≥ 140
• Risco intermediário: fazer angiografia em até 72 horas;
o Grace entre 109 e 139
• Baixo risco: a realização é facultativa, podendo ser feito algum teste de stress
no lugar ou angioTC de coronária no lugar.
o Grace ≤108
OBS.: Para decidir a classificar dos pacientes que não são muito alto risco deve-se aplicar
o score de Grace.
OBS.: Nunca deve dar alta para uma SCA
→ Estratificação Grace: É aplicado em toda SCA sem supra em que o paciente não é
muito alto risco.
 Resumo do atendimento da SCA:
→ 1° Passo: Anamnese
→ 2° Passo: Exame físico + Identificar a classificação de Killip do paciente
→ 3° Passo: Exames complementares
→ 4° Passo: Decidir sobe a internação
→ 5° Passo: Decidir sobre o tratamento
 Se SCA CSST: 4AS
 Se SCA SSST: 4AS conforme Score de Grace

Métricas de qualidade na SCA:

→ Tempo porta-ECG: deve ser ≤ 10min
→ Tempo porta-agulha (chegada do paciente no PS até a infusão do trombolítico): ≤ 30
min.
→ Tempo porta-balão (chegada do paciente no PS até a realização da angioplastia): ≤
Terapia adicional: 90 min.
→ Tempo porta-transferência balão (chegada do paciente no PS sem angioplastia até a
Após realizar os 4 As, que é o que muda o prognóstico/mortalidade, deve-se considerar a realização da angioplastia em um centro preparado): ≤ 120 min
terapia adicional.
→ Oxigênio:
 Apenas em paciente congestão pulmonar, dispneia, cianose ou SatO2 < 90%. IAM:
→ IAM tipo 1: Ocorre por formação de trombo, podendo ser com supra ou sem supra.
→ Nitrato:
 Antianginoso → IAM tipo 2: Ocorre devido desbalanço entre oferta e consumo de O2. Pode ocorrer em
 Inicialmente usar nitrato sublingual. casos de:
 Contraindicado em infarto de VD e hipotensão  Vasoespasmo: muito comum no uso de cocaína Tratamento: benzodiazepínico
(antídoto da cocaína)
→ Beta Bloqueador  Dissecção de coronária
→  Choque: IAM por perda volêmica, pode ser sepse, hemorragia, etc.
→ IECA: • EX.: Paciente cirrótico faz hemorragia digestiva alta intensa, cursando com PA
 Reduziram eventos cardiovasculares maiores, inclusive óbito, na fase aguda da 60x40. Evolui com dor precordial, ECG e troponina alterada. Tratamento:
SCA. transfusão e cristaloide. Afinal, temos que tratar a causa. Além disso, ele está
 BRA pode ser utilizado, na intolerância ao IECA, nas mesmas indicações. sangrando não tem lógica fornecer AAS, clopidogrel, enoxaparina, ou seja, o
 A suspensão do IECA se hiperpotassemia acentuada: K+ > 5,5 meq/L tratamento convencional de IAM tipo 1 aqui é contraindicado.

→ Estatinas de alta potencia (atorva/rosuva): para todos, pois é estabilizador de placa. → IAM tipo 3: Associado a morte súbita.

→ Espironolactona: em casos selecionados, nos pacientes que têm fração de ejeção
baixa.
→ Repouso no leito com monitorização (para todos): Deambular somente após 12 a
24 horas se não apresentar recorrência da dor ou marcadores elevados.
→ IAM tipo 4: Ocorre após a angioplastia transluminal coronariana.
→ IAM tipo 5: Está associado a revascularização miocárdica cirúrgica.
Complicações mecânicas de IAM:
→ Aparecem de 3-14 dias após o IAM
→ Ocorrem em pacientem que infartaram e não receberam tratamento adequado ou,
simplesmente, não recuperaram ventrículo.
→ Devemos suspeitar de complicações mecânicas frente a pacientes que tiveram piora
clínica, onde observamos os seguintes achados:
 Choque cardiogênico
  Sopro: é o achado mais comum
 Tríade de beck

→ Ao se suspeitar de complicação mecânica pedir ECO

→ Tratamento: Cirurgia de emergência.
 Casos clínicos:
Caso 1:  Glasgow (LOTE, abertura ocular espontânea, obedece a comandos, pupilas
→ Paciente sexo masculino chega à emergência. fotorreagentes e isocóricas)
→ 1° Passo- Anamnese:
ID: E-
 Nome: João.  Ausência de cortes, contusões, hematomas e edemas
 Idade: 62 anos.  Temp: 36°c
 HGT: 150
QP: Dor no peito.
Hipótese diagnóstica principal: SCA
HDA:  Diagnósticos diferenciais: Dissecção de aorta e pericardite
 Quando começou: Há 1 hora, durou 40 minutos, mas passou, encontrando-se sem
dor no momento.
 Onde dói: dor retroesternal. → 3° Passo- Exames complementares:
 Irradiação: MMSS E. ECG:
 Fator desencadeante: surgiu enquanto assistia Tv.
 Fator de melhora: não.
 Já sentiu a dor antes: não.
 Sintomas associados: nega liberação esfincteriana, afirma sudorese intensa, afirma
náusea, nega vômito.

HPP: HAS e DM, em uso de HTZ, Enalapril, metformina, liraglutida, nega alergias, nega
cirurgias prévias.

HF: nega IAM, nega angina.

HS: Nega tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas.

→ 2° Passo- Exame físico:

A- Via aérea pérvia e sem necessidade de colar.

Troponina: 1ª veio Negativa
B-
 FR: 14 Diagnóstico: SCA com supra de segmento ST de parede inferior
 Ausculta respiratória: MVUA sem RA
→ 4° Passo- Conduta:
 Sat: 98
Realizar os 4 As
 AAS
C-
 Antiplaquetário: Clopidogrel
 FC: 71
 Anticoagulante: Enoxaparina
 Ausculta cardíaca: RCR em 2T com BNF
 Angioplastia primária ou trombolítico, conforme disponibilidade.
 Palpação: sem dor
 PA nos 2 MMSS: 120/80
Caso 2:
 Pulso nos 4 membros: simétricos e presentes
→ Paciente do sexo masculino chega à emergência.
 TEC: <3s
 Abdome normal → 1° Passo- Anamnese:
ID:
D-  Nome: João
 Sem déficit focal nos 4 membros  Idade: 62 anos
QP: dor no peito Principal hipótese diagnóstica: SCA
 Diagnósticos diferenciais: dissecção de aorta e TEP
HDA:
 Quando começou: Há 1 hora, durou 40 minutos, mas passou, encontrando-se sem
dor no momento. → 3° Passo- Exames Complementares: 2 ECG, 2 troponinas e raio x de tórax em PA e
 Onde dói: dor retroesternal perfil
 Irradiação: MMSS E Troponina: Normal
 Fator desencadeante: surgiu enquanto assistia Tv
 Fator de melhora: não ECG: Normal
 Já sentiu a dor antes: não
 Sintomas associados: nega liberação esfincteriana, afirma sudorese intensa, afirma
náusea, nega vômito

HPP: HAS e DM, em uso de HTZ, Enalapril, metformina, liraglutida, nega alergias, nega
cirurgias prévias.

HF: nega IAM, nega angina

HS: Nega tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas

→ 2° Passo- Exame físico:

A- Via aérea pérvia e sem necessidade de colar

B-
 FR: 14
 Ausculta respiratória: MVUA sem RA
 Sat: 98

C-
Diagnóstico: SCA ssst
 FC: 71
 Pois paciente possuía uma angina instável + ECG normal
 Ausculta cardíaca: RCR em 2T com BNF
 Palpação: sem dor
→ 4° Passo- Conduta:
 PA nos 2 MMSS: 120/80 Realizar MOV
 Pulso nos 4 membros: simétricos e presentes  O2 apenas se dispneia ou baixa saturação
 TEC: <3s  Internar o paciente na UTI (HEART score desse paciente é 4: ou seja, até por esse
 Abdome normal score esse paciente deve ser internado) + iniciar os 4 AS.

D- Realizar os 4As:
 Sem déficit focal nos 4 membros  AAS
 Glasgow (LOTE, abertura ocular espontânea, obedece a comandos, pupilas  Clopidogrel ou prasugrel
fotorreagentes e isocóricas)  Enoxaparina ou fondaparinux
 Angiografia: em até 72 horas, pois é um paciente de risco intermediário
E-
Terapia adicional (deve ser feita em até 48 horas): estatina, IECA, BB, etc.
 Ausência de cortes, contusões, hematomas e edemas
 Temp: 36°c
 HGT: 150
Caso 3:
→ Paciente do sexo masculino chega à emergência. D-
 Sem déficit focal nos 4 membros
→ 1° Passo- Anamnese:  Glasgow (LOTE, abertura ocular espontânea, obedece a comandos, pupilas
ID: fotorreagentes e isocóricas)
 Nome: João E-
 Idade: 60 anos  Ausência de cortes, contusões e hematomas
 Temp: 36°c
QP: Dor no peito há 3 dias
 HGT: 150
HD:
 Quando começou: começou a 3 dias e dura 5 segundos Principal hipótese diagnóstica: Dor torácica inespecífica
 Onde dói: dor retroesternal, sendo paciente é capaz de apostar com a ponta do  Diagnósticos diferenciais: dissecção de aorta e TEP
dedo onde dói.
 Como é a dor: em pontada → 3° Passo- Exames Complementares: 2 ECG, 2 troponinas e raio x de tórax em PA e
 Irradiação: nega perfil.
 Fator de melhora: nada, melhora de forma espontânea após 5 segundos  Pela clínica não há necessidade de pedir, mas devido a história prévia do paciente
 Fator de piora: durante a dor, respirar fundo piorar. (idade, ponte de safena prévia) há risco alto de IAM eles só pode ser liberado se
 Fator desencadeante: não há, “dor surge do nada” toda a tríade estiver negativa.
 Já sentiu a dor antes: não
 Evolução: a dor nesses 3 dias não melhorou nem piorou Troponina: Normal
 Sintomas associados: nega

HPP: HAS, DM, hipercolesterolemia, em uso de AAS, Rosuvastatina, ezetimiba, ECG: Normal
metformina, glibenclamida, metoprolol e Enalapril, cirurgia de ponte de safena há 3 anos,
nega alergias, internação apenas para ponde de safena.

HF: desconhece HF de doenças

HS: Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas

→ 2° Passo- Exame físico:

A- Via aérea pérvia e sem necessidade de colar

B-
 FR: 14
 Ausculta respiratória: MVUA sem RA
 Sat: 98

C-
 FC: 71
 Ausculta cardíaca: RCR em 2T com BNF Diagnóstico: Dor torácica inespecífica
 Palpação: sem dor
 PA nos 2 MMSS: 120/80 → 4° Passo- Conduta: Liberar o paciente + orientar teste de estresse
 Pulso nos 4 membros: simétricos e presentes
 TEC: <3s
 Abdome normal
 Casos Clínicos Antigos
→ Respostas:
Dor Torácica na Emergência:  É uma dor específica: Dissecção de aorta. Logo, a conduta é:
Caso 1: • Avaliar a probabilidade: Ele tem uma probabilidade alta de dissecção: dor típica
Paciente masculino, 57 anos de idade, sem antecedentes mórbidos, tabagista, com + alteração de exame físico.
três episódios de dor precordial em peso com duração de 5 a 10 minutos, com leve piora à • Esse paciente deve ser internado na UTI: pois sua dor é específica.
respiração profunda, iniciada nas últimas 24 horas, sem relação com atividade física ou • Pedir Exames:
alimentação, sem sintomas associados. Sem dores no momento. o ECG seriado
→ Exame físico: o Troponina seriada
 P=FC=86bpm o Raio x de tórax
 PA=130x80mmHg o Exames laboratoriais gerais.
 FR=14ipm,eupneico o Pedir angioTC de aorta- afinal, estamos diante de uma suspeita de
 Auscultas cardíaca e pulmonar normais dissecção de aorta (pedimos a angioTC pois o paciente tem 2 pontos no
 Abdome sem alterações score de dissecção de aorta, o qual diz que: se ≥2 não necessita de
 Pulsos periféricos presentes e simétricos dímero-D antes da imagem→essa informação está na aula de
emergências hipertensivas).
→ Diagnóstico provável: Dor inespecífica.
 Logo a conduta é: → Tratamento: tratar conforme Dissecção de aorta, mesmo antes do resultado dos
• Avaliar probabilidade SCA: Paciente com risco de SCA- 57 anos, tabagista. exames. Logo, iniciar:
• Encaminhar paciente para unidade de dor torácica: pois é necessário realizar  BB;
ECG e troponina.  Nitroprussiato;
• Pedir Exames:  Morfina;
o ECG seriado.  Após resultado dos exames acrescentar:
o Troponina • Cirurgia: Se dissecção tipo A.
o Raio x de tórax • Pedir avaliação do cirurgião: Se dissecção tipo B.
 Iniciar AAS Caso 3:
Homem de 54 anos, hipertenso e tabagista. QP: dor retroesternal de forte intensidade.
→ Resultados dos exames: Dor que piora ao deitar no leito para ser examinado, principalmente quando respira fundo,
 2 ECGs de repouso de 12 derivações: normais. tendo atribuído ao duro colchão da unidade. Curiosamente, sentado e abraçado a médica
 Radiografia de tórax: normal que o atende, a dor melhora e o paciente fica mais calmo.
 Dosagem de troponina na admissão e após 8 horas: normal → Ao exame:
 Leve taquipneia, hipocorado +/4+, afebril, acianótico;
Diante dos resultados o seguimento é:  PA 130 x 80 mmHg
 Teste de esforço: Ele pode ser feito antes da alta (que é o ideal, fazendo a  FC 110 bpm
liberação do paciente apenas se teste normal) ou em até 72 horas pós alta (nesses  ACV: som áspero (atrito pericárdico), presente tanto na sístole quanto na diástole,
casos prescrever AAS e estatina até resultado do exame). mais audível na borda esternal esquerda.
Caso 2: → Resposta:
Homem de 54 anos, hipertenso e tabagista. QP: dor retroesternal de forte intensidade,  Dor específica: pericardite. Logo, a conduta é:
que irradiava para a região interescapular. • Esse paciente não é encaminhado para unidade de dor torácica, pois já sabemos
→ Ao exame: que é uma pericardite e o mesmo deve ser tratado para tal.
 Diaforese; • Exames:
 Agitação o ECG único: virá com supra difuso.
 PA= 180x 110 mmHg no braço esquerdo; o Troponina única
 PA= 100x 50 mmHg no braço direito; o Raio x de tórax
 FC=120 bpm; o Exames laboratorial gerais + VHS, PCR (pois estamos diante de uma
 O aparelho cardiovascular revela sopro diastólico na borda esternal estrada média; inflamação).
 ECG era normal.
Resultado ECG- supra difuso: sem dor torácica (a dor passou faz duas horas), mas relata bastante preocupação de estar
infartando.
→ Ao exame:
 Eupneico a zero grau;
 PA=126x78mmHg,
 FC=72bpm,
 RCR sem sopros.
 Restante do exame físico normal.
→ Respostas:
 É uma dor específica: SCA. Logo, a conduta é:
• Avaliar a probabilidade de SCA
• Esse paciente deve ser internado na UTI, independente do resultado dos
exames. Afinal, basta a clínica para se fechar o diagnóstico.
OBS.: Se ECG com supra difuso e alternância elétrica pensar em TAMPONAMENTO • Iniciar AAS e analgesia.
CARDÍACO. • Pedir Exames:
 Tamponamento cardíaco: É a complicação catastrófica da Pericardite!! o ECG seriado
o Troponina seriada
Para fixar: o Raio x de tórax
→ Dor torácica de equivalente anginoso: o Exames laboratoriais gerais
 Se instável: MOV + estabilização ABCD→seguir para sequência do paciente • Realizar Scores das principais dores torácicas- se descartado doenças graves
estável. avaliar diagnósticos diferencias.
 Se estável:
• Anamnese + Exame físico dirigido Todo paciente com dor torácica inespecífica e que tenha fator de risco para IAM deve
• ECG + troponina + raio x receber AAS até que se confirme o diagnóstico.
Caso 4:
Caso 6:
Homem de 54 anos, hipertenso e tabagista. QP: dor retroesternal de forte intensidade.
Paciente relata uma queimação que já vem incomodando há alguns meses. Ela costuma Paciente relata dor retroesternal em aperto desencadeada pelo esforço e que melhora com
vir sempre após às reuniões na empresa em que trabalha, durando cerca de 5 min e repouso em 5 minutos.
aliviando principalmente quando volta para sua sala e toma uma taça de vinho. Não faz uso → Hipótese diagnóstica: Angina estável.
regular de qualquer medicação.  Paciente será manejado no ambulatório.
→ Ao buscar um cardiologista semana passada, realizou ECG que não mostrava
alterações significativas. Caso 7:
→ Respostas: Paciente relata dor precordial em aperto, de forte intensidade, com início em repouso, com
 Dor específica: angina estável. Logo, a conduta é: duração de 10 minutos, com irradiação para membro superior esquerdo, com sudorese
• Não precisa ir para à Unidade de dor torácica. Sendo o tratamento ambulatorial. associada. No momento sem dor. Melhora espontânea.
• Tratamento: ABCDE → Hipótese diagnóstica: SCA-angina instável.
o AAS e antianginoso  Paciente será manejado na UTI
o Betabloqueador e pressão controlada (meta da PA < 130 x 80 mmHg).
o Cigarro e Colesterol- parar de fumar e tratar com Estatina de alta potência
o Dieta e Diabetes- preferencialmente usando Inibidor da SGLT-2 e Análogo da Caso 8:
GLP-1. Paciente relata dor precordial em aperto de forte intensidade, com irradiação para
o Educação e Exercício físico. mandíbula, início em repouso, duração de 2 horas, persiste no momento, sudorese
associada.
Caso 5: → Hipótese diagnóstica: SCA- angina instável.
Paciente relata dor precordial com irradiação para MSE em aperto desencadeada aos  Esse paciente é mais grave do que o do caso 2, pois persistência da dor fala a
esforços habituais há 2 semanas. Hoje apresentou novo episódio de dor, desencadeado favor de SCA com supra.
em repouso, com duração de 25 minutos. Na admissão hospitalar, o paciente se encontra
Caso 9:
Paciente relata dor precordial em aperto, desencadeada após correr 10km há 1
semana, melhora em 5 minutos com repouso. Hoje novo episódio após correr 5 km, duração
de 5 minutos. Sem dor no momento.
→ Hipótese diagnóstica: SCA- angina instável.
 Afinal, apesar de ser desencadeada pelo esforço, é uma angina com piora
progressiva. (Atenção para essas situações-PROVA)

Caso 10:
Um paciente de 54 anos, tabagista, trabalhador braçal, refere que há 2 dias vem
apresentando episódios de dor nas regiões retroesternal e dorsal, com irradiação para os
ombros e braços, relacionados com esforço e que cessam após 5 a 10 minutos de repouso.
O último episódio ocorreu há cerca de 1 hora, depois de subir 2 lances de escada, e ainda
persiste. Nega outros antecedentes mórbidos. O exame físico mostra um paciente ansioso,
Analisando o ECG vemos:
com pulso de 90 batimentos por minuto, pressão arterial de 140 x 90 mmHg, com ausculta
 IAM com supra de parede inferior. Logo, temos que avaliar V3R e V4R, pois pode
cardíaca e pulmonar normais e aumento da sensibilidade à palpação do esterno e das
ter infarto de VD.
articulações costo-esternais esquerdas, sem outras alterações. O eletrocardiograma é
normal.
Caso 13:
→ Qual o diagnóstico desse paciente? SCA- Angina instável
Paciente com quadro de SCA com supra anterior, relata dispneia intensa e tonturas.
 Esse paciente possuía um quadro de angina estável (Dor retroesternal com
Ao exame: RCR, FC 130bpm, PA 80/60 mmHg, perfusão lentificada, AR EC até 1/3 médio.
irradiação para braço, relacionada com esforço e que melhora com repouso).
→ SCA com supra anterior: situação mais grave de todas.
Entretanto, no segundo episódio de dor evoluiu com uma angina instável (dor com
 Artéria acometida é a Descendente anterior e o prognóstico é grave.
duração de 1 hora, e que continua mesmo com o paciente em repouso).
 OBS.: o fato dele ter uma dor a palpação não invalida o diagnóstico de SCA. Afinal,
ele pode ter uma SCA concomitante a uma dor osteomuscular. → Diagnóstico: Choque cardiogênico (hipotensão, hipoperfusão e edema pulmonar)
 Tratar o IAM: 4 As: AAS, Clopidogrel, Enoxaparina e mandar para a angioplastia
→ Esse paciente deve ser internado na UTI.
primária.
 Tratar a hipotensão: Noradrenalina(afinal paciente hipotenso e congesto tem que
Caso 11:
dar droga vasoativa) + dobutamina + furosemida.

Atenção: Paciente hipotenso:

→ Se Pulmão limpo: Usar SF
→ Se Congesto: Usar droga vasoativa- Noradrenalina geralmente é a escolha.

Caso 14:
Paciente com quadro de SCA com supra inferior, relata tonturas e sudorese. Ao
exame: RCR, FC 130bpm, PA 80/60 mmHg, perfusão lentificada, AR normal.
→ SCA com supra inferior:
 Artéria que pode ter sido lesada é a Coronariana direita (a mais comum).
 Fazer ECG com derivações V3R e V4R, pois pode ter acometimento de VD (IAM
Analisando o ECG vemos: de VD).
 IAM com supra de ST em parede anterior. Logo, estamos diante do IAM mais grave!
→ Diagnóstico: IAM de VD
→ Tratamento: fornecer volume- SF.
Caso 12:
 Choque cardiogênico X IAM de VD o OBS.: caso não haja angioplastia e seja necessário trombólise, é sempre
Se diferenciam pela condição do pulmão: importante, antes de infundir o trombolítico, verificar se não há
→ Choque cardiogênico: pulmão está congesto. contraindicações.
→ IAM de VD: pulmão está limpo. → Nessa paciente não foi possível angioplastia. Logo foi feito trombolítico: Durante a
infusão do trombolítico (estreptoquinase) a paciente apresenta: PA 80/60 mmHg,
Caso 15: associada a sudorese; RCR; FC 120 bpm; AR: MV+; ARA; FR 20 ipm; turgência
Paciente com quadro de SCA com supra anterior, relata dispneia intensa e tonturas. jugular.
 Estamos diante de um paciente em choque. Como é uma paciente com SCA com
Ao exame: RCR, FC 130bpm, PA 80/60 mmHg, perfusão lentificada, ss+++/6 em BEE, AR
supra de parede inferior, é importante diferenciar se é um choque cardiogênico
EC até 1/3 médio.
ou um infarto de VD clínico.
→ Diagnóstico: Complicação mecânica. Esse diagnóstico é pensado pois há sopro. Logo • Nesse caso em questão, estamos diante de um infarto de VD clínico. Afinal,
deve-se pedir um ECO, para confirmar a complicação. pulmão está limpo. Se pulmão estivesse congesto, nosso diagnóstico seria
→ Tratamento: choque cardiogênico.
 Corrigir hipotensão, como forma de estabilizar o doente: Droga vasoativa, pois  Conduta:
pulmão congesto. • Infusão de SF: para elevar a PA (se fosse hipotensão com pulmão congesto
 Após estabilização: Cirurgia cardíaca de emergência. a opção seria droga vasoativa).
• Continuar trombolítico
Síndrome Coronariana Aguda: → Após a estabilização desse paciente, o mesmo apresentou rebaixamento do nível de
Caso 1: consciência. Como esse paciente estava em uso de trombolítico a primeira coisa que
Mulher 65 anos. Antecedentes de obesidade, hipertensão arterial e angioplastia temos que pensar é: sangramento cerebral. Conduta:
coronariana prévia. Em uso prévio de diltiazem - 90 mg/dia, propranolol - 40 mg duas vezes  parar o trombolítico imediatamente.
ao dia, AAS - 100 mg/dia, dinitrato de isossorbida e sinvastatina – 20 mg/dia. Vem a  Pedir TC de crânio: para confirmar sangramento.
consulta com dor precordial típica em repouso. PA 100x60 mmHg, FC= 78 bpm, FR= 16  Como há sangramento cerebral, mostrado na TC,
irpm. As auscultas cardíaca e pulmonar estavam normais. está contraindicado: AAS, clopidogrel e
enoxaparina, afinal todos esses aumentam o
→ Dor precordial típica: Logo, solicitar Troponina seriada, raio x e ECG seriado:
sangramento. Em resumo, é necessário parar o
tratamento do SCA.

O principal efeito colateral do trombolítico é sangramento: Logo, caso isso ocorra é

obrigatório parar o trombolítico imediatamente.

Após a retirada da medicação de tratamento da SCA e parada do trombolítico o

paciente evoluiu bem. Mas, no quinto dia de evolução apresentou quadro de sudorese, mal-
estar e dispneia. Ao exame: sudorético, perfusão lentificada; PA 80/60 mmHg; AR: MV+
EC até ápice; ACV: RCR; FC 120 bpm; ss+++/6, em foco aórtico com irradiação para axila.
→ Esse paciente mais uma vez está em choque, entretanto dessa vez estamos diante de
um choque cardiogênico, afinal pulmão está congesto. Conduta;
 Administrar droga vasoativa para elevar PA.
 Pedir ECO transtorácico. Afinal, esse paciente fez choque cardiogênico devido
complicação mecânica, podemos afirmar isso pois apareceu um sopro que
antes não existia.
 Presença de supra de parede inferior. Logo, automaticamente deve-se avaliar  Após ECO confirmar complicação mecânica, a conduta é: Cirurgia de
V3R e V4R. emergência para corrigir a alteração. Entretanto, a cirurgia para esse paciente
• V3R V4R com supra: é contraindicada, pois AVC hemorrágico contraindica cirurgia cardíaca por 4
semanas. Em resumo, infelizmente, se fosse uma paciente real ele iria morrer.
o Tratar a SCA: AAS, clopidogrel, enoxaparina, angioplastia/trombolítico +
MONABICH, na verdade apenas OAIBCH, pois nesses casos não se pode
fazer nitrato e morfina
Caso 2:
João tem 54 anos de idade e deu entrada no serviço de emergência com quadro
de dor torácica de forte intensidade, aperto e irradiação para o membro superior esquerdo,
aos 30 minutos antes do atendimento hospitalar. O paciente é tabagista e sedentário. A
mãe do paciente faleceu de infarto agudo do miocárdio aos 50 anos. Quando João chegou
ao serviço de emergência, foi realizado o ECG. O paciente evoluiu com PA: 70 x 40 mmHg
e FC 200 bpm, sendo rapidamente monitorizado e observado o seguinte ritmo cardíaco, em
DII, na metade da velocidade normal.
 Logo, observamos que paciente está cursando com arritmia grave. Assim, paciente
com arritmia grave + pressão baixa a primeira conduta é cardioversão elétrica
sincronizada.
→ Após a cardioversão elétrica repete-se o ECG e observa-se o seguinte eletro (será dado
2 possibilidades de eletro a serem encontrados):
Opção 1 de ECG encontrado:
 Achado: supra de ST. Logo, a conduta é→ iniciar AAS, clopidogrel, enoxaparina e
angioplastia.
Opção 2 de ECG encontrado:
 Achado: ECG normal, ou seja, estamos diante de uma SCA sem supra. Logo, a
conduta é→ Iniciar AAS, clopidogrel, enoxaparina e angiografia em até 2 horas (pois
como é uma arritmia grave, esse paciente é classificado como muito alto risco).
Caso 3:
Uma mulher de 60 anos, diabética, hipertensa grave de longa data, portadora de
angina estável, procura o pronto-socorro com náusea e intensa dor precordial, com
irradiação para o braço esquerdo, há 1 hora. Ela afirma que costuma ter dor semelhante,
de menor intensidade, provocada por esforços físicos, que cede com o uso de nitrato
sublingual e repouso, em 15 a 20 minutos. Estava repousando após o almoço, quando se
iniciou a dor atual. Está calma, pálida, hemodinamicamente estável, pulso rítmico, com
ausculta cardíaca e pulmonar normais.
→ Estamos diante de uma dor torácica específica, HD: SCA- angina instável
→ Internar paciente na UTI
→ Antes mesmo do resultado do ECG iniciar: AAS, clopidogrel e enoxaparina (após ECG
será decido se vai ser feito angiografia ou angioplastia)
→ Resultado do ECG:
→ Observa-se ECG sem supra. Desse modo questionar risco do paciente, como não era
alto risco, realizar score de GRACE. Conforme o valor do GRACE iremos decidir em
quanto tempo deve ser feito a angiografia.
Caso 4:
Paciente de 60 anos, portador de DAC, procura o atendimento com hematêmese
volumosa. Antecedente: DAC, HAS, DM2. Em uso: aas, atenolol; enalapril; sinvastatina. Ao
exame: hipocorado, RCR, FC 150 bpm, PA 70/50 mmHg, AR: normal. Apresenta dor
precordial típica em repouso.
→ HD: SCA (após exames laboratoriais possivelmente vamos confirmar IAM tipo 2) +
choque hipovolêmico + HDA.
→ Tratamento:
  1° passo tratar o choque: Ofertar volume, afinal pulmão está limpo. → Tratamento: tratar a ICC.
 2° passo tratar SCA: tratar a HDA. Logo, ofertar→ Droga vasoativa, Transfusão  Esses pacientes tendem a se recuperar com tempo, mas uma parcela fica IC para
maciça, Expansão volêmica, Fazer EDA após estabilização. o resto da vida.
• Afinal, estamos provavelmente diante de IAM tipo 2, nesse caso o tratamento
é tratar a causa, não adiantando fazer 4As (esse é o tratamento do IAM tipo I OBS.: MINOCA e Takotsubo são diagnósticos retrospectivos. Afinal, é um paciente que
), na verdade nessa situação o tratamento com 4As faria o paciente sangrar até está sendo tratado como IAM. Mas, que durante o cateterismo percebe-se que carótida
a morte (logo, é importante lembrar de suspender os anticoagulantes que o está normal, de modo que, a partir desse momento, começa a se investigar essas 2 causas.
paciente já estava em uso).
→ Solicitar: ECG, troponina e Raio X- É muito importante solicitar esses exames. Mas, Caso 6:
não é a prioridade frente ao caso, afinal mesmo que o paciente esteja infartando (é só
Paciente com dor inespecífica. Antecedente: HAS e DM2. Exame físico normal.
através de exames que é feita essa confirmação), nossa prioridade do momento é tratar
a causa.  ECG normal
 Troponina convencional:
Caso 5:
• Primeira dosagem(0h) 20
Paciente de 60 anos, HAS e tabagista. Vem a consulta com queixa de dor precordial típica.
• Segunda dosagem(6h) 36
 Exame físico sem alterações.
→ Paciente alto risco. Afinal, troponina com variação > 50%
 Troponina elevada (típica de IAM)  Esse paciente vai para UTI
 Cateterismo normal
 ECG inversão de onda T Caso 7:
Quando temos um IAM com cateterismo normal estamos diante do que chamamos de: Paciente com dor inespecífica. Antecedente: HAS e DM2. Exame físico normal.
MINOCA (infarto do miocárdio com coronária sem obstrução).  ECG normal
 Quando estamos diante de um MINOCA temos que pensar nas 2 possibilidades  Troponina convencional (normal menor 40)
de etiologia: • Primeira dosagem(0h) 60 → maior que a referencia
• Etiologia coronariana: ruptura da placa, vasoespasmo, dissecção espontânea, • Segunda dosagem(6h) 66
dissecção aórtica aguda com extensão coronariana, distúrbios → Paciente baixo risco. Afinal, troponina variou menos que 20%
microvasculares, trombofilias, embolia coronária
 Procurar outras causas de elevação de troponina que não seja IAM.
• Não coronariana: miocardite, takotsubo, miocardiopatias, trauma cardíaco,
taquiarritmias, cardiotoxicidade Caso 8:
→ Sempre que se estiver diante de uma MINOCA é extremamente importante investigar Paciente de 60 anos, internato há 4 dias por IAM com supra inferior. Estava na
miocardite. enfermaria e começou a apresentar dispneia intensa. Ao exame: RCR, FC 130bpm, PA
 Para investigar miocardite o exame de escolha é RM do coração!!! (enquanto não 80/60 mmHg, perfusão lentificada, ss+++/6 em BEE, AR EC até 1/3 médio
sair o resultado do exame esse paciente deve ser tratado como IAM). → HD: choque cardiogênico + edema agudo de pulmão
 Por que fazemos essa investigação? Pois até tem exames específicos para
diagnóstico de MINOCA, mas são de muito difícil acesso. Logo, como miocardite → Causa do choque: complicação mecânica pós infarto. Logo, deve-se solicitar ECO, pois
é o diagnóstico diferencial de MINOCA, vamos investigar. Afinal, se o exame é ele que confirma causas mecânicas.
confirmar miocardite, temos certeza que não é IAM, de modo que podemos parar → Tratamento:
toda prevenção secundária de IAM e iniciar o tratamento da miocardite.  Para o choque: Iniciar droga vasoativa
 Para o edema agudo de pulmão: diurético
Takotsubo: é uma causa de MINOCA
→ Contração do coração ocorrendo apenas em base (ápice não contrai).  Após confirmação de complicação mecânica pelo ECO: fazer cirurgia cardíaca de
emergência.
→ É conhecido como Síndrome do coração partido. Afinal, Takotsubo é:
 Descarga adrenérgica por estresse emocional extremo.
Caso 9:
→ Vamos suspeitar de Takotsubo frente a IAM com coronárias normais. Paciente com quadro de SCA com supra anterior, relata dispneia intensa e tonturas.
 Atenção: Takotsubo não é IAM, mas mimetiza um. Ao exame: RCR, FC 130bpm, PA 80/60 mmHg, perfusão lentificada, AR EC até 1/3 médio.
→ HD: choque cardiogênico- o próprio infarto é a causa do choque, afinal IAM de parede
de anterior é o mais grave, causando muita morte de musculatura cardíaca.
→ Tratamento: droga vasoativa

Caso 10:
Paciente com quadro de SCA com supra inferior, relata tonturas e sudorese. Ao
exame: RCR, FC 130bpm, PA 80/60 mmHg, perfusão lentificada, AR normal.
→ HD: infarto de VD clínico (hipotensão, baixa perfusão e pulmão limpo). Logo, pedir V3R
e V4R, para confirmar.
 É obrigatório pensar nessa HD, pois estamos diante de IAM de parede inferior.
→ Tratamento inicial: tratar o IAM e dar volume

Caso 11:
Paciente com quadro de SCA com supra anterior, relata dispneia intensa e tonturas.
Ao exame: RCR, FC 130bpm, PA 80/60 mmHg, perfusão lentificada, ss+++/6 em BEE, AR
EC até 1/3 médio.
 HD: Choque cardiogênico, devido complicação mecânica (sopro ou clínica de
tamponamento cardíaco).
 Pedir ECO para confirmar
 Tratamento: cirurgia cardíaca de emergência.

Exercício:
Qual paciente deve ir para unidade de dor torácica?
1. Paciente com dor precordial em aperto com irradiação para região cervical, de forte
intensidade, desencadeada em repouso, duração de 40 minutos. Sem dor no momento.
 Esse paciente vai para UTI. Afinal, é uma dor específica.

2. Paciente com dor torácica em pontada, de moderada intensidade, ventilatório

dependente, com início há 3 dias. Duração de segundos, vários episódios. Exame físico
normal.
 Esse paciente vai para Unidade de dor torácica. Afinal, é uma dor inespecífica.

3. Dor torácica com irradiação para dorso, em facada de forte intensidade. Contínua.
 Esse paciente vai para UTI. Afinal, é uma dor específica- dissecção de aorta.