UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UTI CARDIOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO DE DOR TORCICA 2010

INTRODUO A dor torcica um dos problemas mais comuns na clnica mdica, e uma das causas mais prevalentes de internao. Ocorrem 3 a 6 milhes de atendimentos por ano por dor no peito em servios de emergncia nos EUA. Cerca de 5 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergncia so devido dor torcica. Destes 20 35% tm uma SCA (Sndrome Coronariana Aguda). Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito apresentam IAM e cerca de 2 a 5% destes pacientes so liberados erroneamente sem diagnstico. Este grupo apresenta elevada taxa de bito: 25%. Em 1982 foram criadas as Unidades de Dor Torcica (UDT) e desde ento vm sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistncia emergencial. Objetivos das Unidades de Dor Torcica 1- Reduzir o atraso intra-hospitalar para identificao e tratamento de pacientes com SCA 2- Prevenir a liberao inapropriada de pacientes com SCA 3- Reduzir a internao desnecessria de pacientes sem SCA 4- Reduzir os custos mdicos da avaliao de pacientes com dor torcica SCA= Sndrome Coronariana Aguda CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA TIPICA ATPICA
1. CARTER DA DOR CONSTRIO COMPRESSO QUEIMAO PESO DOR SURDA RETROESTERNAL OMBRO ESQUERDO PESCOO FACE, DENTES REGIAO INTERESCAPULAR EPIGSTRICA EXERCCIO EXCITAO ESTRESSE FRIO REFEIES COPIOSAS FACADA, AGULHADA PONTADAS PIORA AO RESPIRAR AGUDA

2. LOCALIZAO DA DOR

OMBRO DIREITO HEMITRAX DIREITO

3-FATORES DESENCADEANTES

AO REPOUSO

CAUSAS DE DOR TORCICA

Sistema Sndrome
Angina

Descrio Clnica
Presso torcica retroesternal, queimao ou peso; irradiao ocasional p/ pescoo, mandbula, epigstrio, ombros ou MSE A mesma da angina, porm pode ser mais intensa A mesma da angina, porm pode ser mais intensa Dor aguda, pleurtica agravada c/ mudanas na posio; durao varivel Dor excruciante, lacerante, de incio abrupto, na parte anterior do trax freqentemente irradiando-se para o dorso

Caractersticas distintas
Precipitada pelo exerccio, tempo frio ou estresse emocional; durao < 2 10 minutos

Cardaco

Angina em repouso ou instvel IAM

Geralmente < 20 minutos, menor tolerncia para o esforo Incio sbito, c/ durao 30 minutos. Associao c/ dispnia, fraqueza, nuseas e vmito

Pericardite Disseco artica

Atrito pericrdico Dor muito intensa, refratria; geralmente em um contexto de hipertenso ou de um distrbio subjacente do tecido conjuntivo, (sndrome de Marfan) Dispnia, taquipnia, taquicardia e sinais de insuficincia cardaca direita Dor associada dispnia e sinais de hipertenso pulmonar Dor pleurtica e lateral linha mdia, associada dispnia Localizao na linha mdia, associada tosse Incio abrupto de dispnia e dor Agravada por refeies pesadas; aliviada por anticidos

Vascular

Embolismo Pulmonar

Incio sbito de dispnia e dor, geralmente pleurtica, com infarto pulmonar Presso torcica subesternal, exacerbada pelo esforo Dor pleurtica, geralmente breve, sobre a rea envolvida Desconforto em queimao, na linha mdia Incio sbito de dor pleurtica unilateral, com dispnia Desconforto em queimao subesternal e epigstrico, 10-60 minutos de durao Queimao epigstrica ou subseternal prolongada Dor prolongada epigstrica, ou no quadrante superior direito Dor epigstica e subesternal prolongada intensa Incio sbito de dor intensa e fugaz

Hipertenso Pulmonar Pleurite/Pneumonia

Pulmonar

Traqueobronquite Pneumotrax espontneo Refluxo esofgico

lcera pptica Gastrointestinal Doena da vescula biliar Pancreatite Costocondrite (Sd. Tietze) Musculoesqueltico

Aliviada por anticidos ou por alimentos No provocada, ou aps as refeies Fatores de risco incluem lcool, hipertrigliceridemia e medicaes Reproduo pela presso sobre a articulao, afetada. Pode haver edema e inflamao no local Pode ser reproduzida pelo movimento do pescoo Rash vesicular, distribuio em dermtomo O paciente freqentemente apresenta outras evidncias de distrbios emocionais

Doena do disco cervical

Incio sbito de dor fugaz Dor em queimao prolongada com distribuio em dermtomo Aperto torcico ou dolorimento freqentemente acompanhado por dispnia e durando 30 minutos ou mais, no relacionado ao esforo ou ao movimento

Infeccioso

Herpes zoster

Psicolgico

Sndrome do pnico

FATORES DE RISCO PARA IAM

FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Tabagismo Diabetes mellitus Hipertenso Arterial Sistmica Dislipidemia Doena Vascular Perifrica Idade: Homem > 45 anos , Mulher > 55 anos Hist. Familiar (+) DAC: Pai ou Irmos < 55 anos; Me ou irms < 65 anos

PROBABILIDADE DE SCA
Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma Sndrome Coronariana Aguda
Alta probabilidade (qualquer um dos seguintes) Caractersticas Probabilidade intermediria (ausncia de caractersticas de alta probabilidade e a presena de um dos seguintes) Baixa probabilidade (ausncia de caractersticas de alta/intermediria probabilidade, mas podem ter qualquer um dos seguintes)

Histria

Dor torcica ou no brao esquerdo ou desconforto como principal sintoma reproduzindo uma angina previamente documentada Histria j conhecida de DAC, incluindo IAM

Dor ou desconforto torcico ou no brao esquerdo como sintoma principal Idade > 70 anos Diabetes mellitus

Sintomas isqumicos provveis na ausncia de qualquer caracterstica de probabilidade intermediria Uso recente de cocana

Exame Fsico

Regurgitao mitral transitria, hipotenso, diaforese, edema pulmonar ou estertores

Doena vascular extracardaca

Desconforto torcico reproduzido pela palpao

Eletrocardiograma

Desnivelamento novo ou presumivelmente novo, transitrio, do segmento ST ( 0,5 mm) ou inverso de onda T ( 2 mm) com sintomas

Ondas Q fixas Anormalidades do segmento ST ou das ondas T no documentadas como novas

Achatamento ou inverso das ondas T em derivaes com ondas R dominantes ECG normal

Marcadores cardacos

Elevao de troponinas cardacas ou CK-MB

Normais

Normais

De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction : Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Mangement of Patients With Unstable Angina). Circulation 106:1893,2002

SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) 1. IAMCSST (IAM com supra de segmento ST) 2. IAMSSST (IAM sem supra de segmento ST) 3. Angina instvel AVALIAO IMEDIATA (< 10 MINUTOS)

Anamnese e exame fsico breves e direcionados (identificar candidatos reperfuso) Dados vitais / monitorizao cardaca contnua Saturao de oxignio ECG de 12 derivaes Acesso IV Exames laboratoriais: marcadores de leso miocrdica, eletrlitos e coagulao Rx de trax

TRATAMENTO GERAL IMEDIATO

Oxignio 3 L/min AAS 100 mg mastigados Isordil 5mg 01 cp SL podendo ser repetido at um total de 3 doses, com intervalos de 5-10 minutos se no houver alvio da dor anginosa. Morfina 3-4 mg IV (se dor persistente aps as 3 doses do nitrato), podendo ser repetida a cada 10 minutos para o alvio da dor caso no haja contraindicaes (hipotenso, insuficincia respiratria, sedao exagerada, sintomas de intoxicao como nuseas/vmitos, etc).

CLASSIFICAO DA DOR TORCICA Avaliao do Tipo de Dor Torcica Tipo de dor

Tipo A Definitivamente anginosa As caractersticas do certeza do diagnstico de SCA independente dos resultados de exames complementares Dor/desconforto retroesternal ou precordial geralmente precipitada pelo esforo fsico, podendo se irradiar para ombro, mandbula ou face interna do brao (ambos), com durao de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos

Caracterstica da dor

Tipo B Provavelmente anginosa As caractersticas fazem a SCA a principal hiptese, porm necessria a complementao por exames Tem a maioria, mas no todas as caractersticas da dor definitivamente anginosa

Tipo C Provavelmente no anginosa As caractersticas no fazem a SCA a principal hiptese, porm precisa de exames complementares para a excluso Tem poucas caractersticas da dor definitivamente anginosa (dor atpica, sintomas de equivalente anginoso)

Tipo D Definitivamente no anginosa As caractersticas no incluem a SCA como hiptese diagnstica

Nenhuma caracterstica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnstico nocardiolgico

Adaptado do estudo CASS. Circulation 1981; 64: 360-7. SCA= Sndrome Coronariana Aguda

AVALIAO DO ELETROCARDIOGRAMA O ECG deve ser realizado em at 10 minutos. Devem ser feitas as 12 derivaes convencionais, alm de V3R, V4R, V7 e V8 se suspeita de IAM inferior e de acometimento de ventrculo direito e parede posterior. 1. SUPRADESNVEL DE ST Elevao do segmento ST (no ponto J) nova ou presumivelmente nova em duas ou mais derivaes contguas: 2 mm nas derivaes V1 a V6 (precordiais) 1 mm nas derivaes do plano frontal (perifricas)

*Ponto J: juno do fim do QRS e incio do segmento ST

2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO Complexos QRS >= 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 Ausncia de q em D1, V5 ou V6

3. INFRADESNVEL DO ST OU INVERSO DA ONDA T Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivaes contguas

Inverso da onda T >2mm simtrica em pelo menos 2 derivaes contguas.

4. NORMAL OU INESPECFICO Alterao de repolarizao, reas eletricamente inativas, normal ou inespecfico.

ALGORITMO DE DOR TORCICA

Com a avaliao da dor torcica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de Sndrome Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Torcica. Enquanto os pacientes alocados na Rota 1 tm elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das Rotas 2 e 3 tm probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematizao da abordagem de Dor Torcica, atravs de protocolos, possui Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B.
DOR TORCICA

ECG SUPRA ST

ECG BRE

ECG INFRA ST T INVERTIDA

ECG NORMAL INESPECFICO

DOR DE IAM

DOR NO IAM

DOR A OU B

DOR D

DOR C

ROTA 1

ROTA 2

ROTA 3

ROTA 5

ROTA 4

ALTA

TERAPIA DE REPERFUSO

PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORCICA 9 h * MNM seriado 0 - 3 - 9 h * ECG seriado 0- 3 - 9h * ECOCARDIO

POSITIVO

PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORCICA 6 h * MNM seriado 06h * ECG seriado 06h

SUSPEITA DE DOENA TORCICA VASCULAR AGUDA Unidade Coronariana: * ECG e MNM seriados * Rx Trax * Tomo/ETE

Unidade Coronariana

PROVA FUNCIONAL Ergometria , Ecostress 9 a 12 h

PROVA FUNCIONAL Ergometria Ecostress 6h

NEGATIVO

ALTA

POSITIVO MNM: marcadores de necrose miocrdica; ETE: ecocardio transesofgico *O tempo em relao chegada do paciente. A ltima dosagem de MNM deve respeitar 9 a 12h do incio da dor.

Rota 1
ROTA 1

DOR TIPO A e ECG COM SUPRA-ST OU BRE NOVO INTERNAMENTO NA UTI CARDIOLGICA ANGIOPLASTIA PRIMRIA Conduta TROMBLISE (NA IMPOSSIBILIDADE DE ANGIOPLASTIA) TRATAMENTO CONSERVADOR
* Ver manejo de IAM em: Protocolo de Tratamento de IAMCSST

Rota 2
ROTA 2

Infradesnvel de ST ou onda T invertida Dor tipo A ou B com ECG inespecfico ou normal BRE com dor no IAM Permanecer NA UDT ECG 0-3-9h Avaliao 0-3-9h Troponina 0-9h CK-MB 0-3-9h Alterao de exames Transferir para UTI Cardiolgica Teste funcional (ideal 9 a12h) Alta Teste negativo Exames Normais Teste positivo Internamento na UTI Cardiolgica Ver protocolo: IAMSSST/AI Angina de alto ou moderado risco considerar cateterismo precoce (Anexo 1)

Teste Funcional

Teste ergomtrico, Ecostress ou Cintilografia miocrdica

Rota 3
ROTA 3

Dor tipo C e ECG normal ou Inespecfico Permanecem na UDT por 6h Avaliao 0-6h Alterao de exames
ECG 0-6h

TROPONINA 0-6h CK-MB 0-6h Transferir para UTI Cardiolgica Teste Funcional se dosagens de marcadores normais Teste negativo Teste positivo Alta Internamento na UTI Cardiolgica Ver protocolo: IAMSSST/AI

Exames Normais

* Teste Funcional

Teste ergomtrico, Ecostress ou Cintilografia miocrdica

Rota 4
ROTA 4

Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar) Suspeita de DAA (Disseco Artica Aguda) Marcadores de necrose miocrdica e ECG (Esquema Rota 2) Conduta Rx trax Angiotomografia ou Ressonncia de trax ou Ecocardiotransesofgico ou Cateterismo Transferir para UTI Cardiolgica

Forte suspeita de TEP ou DAA

Rota 5
ROTA 5

Dor tipo D ECG normal ou Inespecfico ALTA IMEDIATA *recomendao para avaliao com TE posteriormente Conduta (se necessrio) MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA (MNM) Os marcadores de necrose miocrdica devem ser dosados em todos os pacientes com suspeita clnica de SCA (Classe I) Troponinas ou CK-MB marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico de necrose miocrdica (Classe I) 1. Critrios para anlise de CK- MB: Aumento de CK-MB em 2 dosagens sucessivas (curva), ou o dobro do valor de referncia na primeira amostra Critrios clnicos de IAM No Hospital de Clnicas dosa-se a CK-MB atividade 2. Troponinas: Melhores marcadores de necrose miocrdica atualmente Fator prognstico independente importante No Hospital de Clnicas dosa-se a Troponina I ISQUEMIA MIOCRDICA Aumento do desnvel de ST, da inverso da onda T ou surgimento de bloqueio do ramo esquerdo. Surgimento de alterao de STT no prexistente. Ecocardiograma com alterao contrtil nova Refratariedade ao tratamento clnico

CRITRIOS PARA REALIZAO DO TESTE ERGOMTRICO (TE) EM SALA DE EMERGNCIA

Os pacientes devero ser considerados de baixo risco, pela AUSNCIA de: Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg) Presena de B3 Estertores em bases Dor torcica considerada secundria exacerbao de DAC prvia ECG de repouso mostrando alterao de ST sugestivas de isquemia miocrdica em evoluo. Pr-requisitos para realizao de TE na emergncia: CK-MB ou Troponina normais em 6 a 9 horas. Ausncia de modificao do ECG Ausncia de alteraes do segmento ST que prejudiquem a anlise do ECG no esforo (ex: BRE ) Ausncia de sintomas aps a 2 coleta Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no incio do TE Contra-indicaes para TE na emergncia: Alteraes no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evoluo. Marcadores de necrose miocrdica alterados Incapacidade de fazer esforo Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica, sugestivos de isquemia at a realizao do TE. Perfil clnico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado coronariografia.

Anexo 1 AVALIAO DO RISCO EM PACIENTES COM ANGINA Risco a Curto Prazo de Morte ou de Isquemia Miocrdica no-fatal em Pacientes com Angina Instvel
Caracterstica Alta probabilidade (qualquer um dos seguintes) Probabilidade Intermediria (ausncia de caractersticas de alta probabilidade e a presena de um dos seguintes) IAM prvio, doena perifrica ou crebro vascular, ou RVM; uso prvio de aspirina Angina em repouso prolongada (>20minutos),agora resolvida, com probabilidade moderada a alta de DAC Angina em repouso (<20 minutos) ou aliviada com repouso ou NTG sublingual Idade >70 anos Angina Classe III ou IV do Canadian Cardiovascular System, de incio recente ou progressiva nas ltimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (>20min), mas com probabilidade moderada ou alta de DAC Baixa probabilidade (ausncia de caractersticas de probabilidade alta ou intermediria, mas pode ter qualquer um dos seguintes)

Histria

Acelerao dos sintomas isqumicos nas 48 horas precedentes

Carter da dor

Dor prolongada, contnua (>20minutos) em repouso

Achados clnicos

Edema pulmonar, mais provavelmente devido isquemia Sopro de regurgitao mitral novo piorando B3 ou estertores novos/ mais intensos Hipotenso, bradicardia, taquicardia Idade >75 anos

Eletrocardiograma

Angina em repouso com alteraes transitrias no segmento ST> 0,5mm Bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo Taquicardia ventricular sustentada

Inverses da onda T > 2mm Ondas Q patolgicas

ECG normal ou inalterado durante um episdio de desconforto torcico

Marcadores cardacos

Elevados (ex., TnT ou TnI > 0,1 ng/ml)

Ligeiramente elevados (p.ex., TnT >0,01 mas < 0,1 ng/ml)

Normal

RVM=revascularizao miocrdica; ECG= eletrocardiograma; IM=infarto do miocrdio; NTG=nitroglicerina. De Fleet RP, Dupuis G. Marchand A, et al : ACC/AHA 2002 guidelines update for the management of patients with unstable angina and non-ST segement elevation myocardial infarction :Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).Circulation 106:1893, 2002.

Bibliografia: 1. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. 2. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2009;120;2271-2306 3. CURRENT PCI STEMI Study, Doubling dose of clopidogrel benefits STEMI patients without risk of bleeding, september 24, 2009 4. Braunwald, E.; Zipes D.; Libby P.; 8 Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Disease 5. I Diretriz de dor Torcica na Sala de Emergncia. Arq Bras Cardiol, vol 79 (suplemento II), 2002. 6. 1999 Update ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction; (Circulation, 1999;100:1016-1030) 7. Myocardial Infarction Redefined A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Commitee for the Redefinition of Myocardial Infarction. JAAC 2000;36, 3: 959- 969 8. Use of the Eletrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl Med, 2003; 348:933 40 9. II diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol, vol 78, ( sup II ), 2002 . 10. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Circulation 2000;102 , vol 8, supl 1 11. Braunwald, E.; Zipes D.; Libby P.; 7 Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Disease 12. FRIEDMANN A.A. Diagnstico Diferencial no Eletrocardiograma. Ed. Manole,2007 13. Pesaro A.E.P., Bastos J., Accorsi T.A.D. Unidade de Dor Torcica e Sndromes Coronarianas Agudas - Seis Passos da Porta ao Cateterismo. SEO 2 Alteraes Cardiovasculares Captulo 15 14. Bassan R. Unidades de Dor Torcica - Uma Forma Moderna de Manejo de Pacientes com Dor Torcica na Sala de Emergncia. Arq Bras Cardiol, vol 79 (n2), 2002 Protocolo revisado em 2010 por: Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano J. Alves, Dr. Fabiano Santiago, Dr. Marcos N. Marocchi, Dr. Mohamad K. Sleiman Especializandos da Cardiologia Sob superviso do Dr. Murilo G. Bittencourt, Dr. Paulo B. A. Galvo, Dr. Ronaldo da R. L. Bueno, Dr. nio E. Gurios Protocolo revisado em 2008 por: Dra. Amlia Crisitina Arajo, Dra. Fernanda Martelli, Dra. Ktia I. Bumlai, Dr. Jos Eduardo Marquesini, Dr. Paulo Banof - Especilizandos da Cardiologia Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt

 Protocolo revisado em 2006 por: Dra. Camila Menegazzo Marques - Especializanda da Cardiologia Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt Protocolo elaborado em 2003 por: Dr. Mrcio Ortiz Residente da Cardiologia Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt