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Henrique Alcântara – 21.1

 SÍNDROME ÁLGICA IV
DOR TORÁCICA
SUMÁRIO:
3….CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3….a) Causa Pulmonar

3….b) Causa Gastrointestinal
3….c) Causa de Dor da Parede Torácica
3….d) Outras Causas

4….CAPÍTULO 2: PERICARDITE AGUDA

4….a) Quadro Clínico

4….b) Exames Complementares
4….c) Tratamento
5….d) Complicações

6….CAPÍTULO 3: DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

6….a) Introdução
6….b) Classificações
6….c) Quadro Clínico
6….d) Diagnóstico
6….e) Tratamento

7....CAPÍTULO 4: DOENÇA ISQUÊMICA DO

MIOCÁRDIO

7….a) Conceitos Gerais

8….b) Angina Estável
10…c) Síndrome Coronariana Aguda sem Supra ST
13...d) Síndrome Coronariana Aguda com Supra ST

17….QUESTÕES

17….Capítulo 1: Diagnóstico Diferencial

17….Capítulo 2: Pericardite Aguda
18….Capítulo 3: Dissecção Aórtica Aguda
18….Capítulo 4: Doença isquêmica do Miocárdio
24….Questões Extras

35….GABARITO

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Henrique Alcântara – 21.1
CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A) CAUSA PULMONAR
Pulmonar: embolia, pneumotórax, pneumonia,
pleurite, hipertensão pulmonar, DPOC, asma brôn-
quica, tromboembolismo pulmonar. A pleura visceral
é inervada pelo plexo autonômico simpático e não
tem receptor de dor, já a pleura parietal tem, sendo
a dor pleurítica (intensa de início abrupto em pon-
tada que piora na inspiração profunda ou tosse).
A dor pleurítica é localizada e segue nervos inter-
costais. Tosse, dispneia, macicez à percussão, dimi-
nuição do murmúrio vesicular (MV) e do frêmito to-
racovocal (FTV) são outras manifestações depen-
dendo da doença.
Causa irritação pleural: pleurite, pneumotórax,
pneumonia e TEP (não acomete pleura).
Hipertensão pulmonar: não é dor pleurítica, de-
sencadeada pelo esforço e aliviada com repouso e
oxigenoterapia (confunde com dor de origem cardía-
ca), mas pode ter isquemia do VD secundária ao
↑pressão intracavitária ou o estiramento das pare-
des das artérias pulmonares.
DPOC ou Asma: pode ter dor torácica anterior em
pontada ou aperto, associada à tosse (esforço mus-
culatura intercostal e abdominal).
tais), pode ter febre baixa. As vesículas da doença
só aparecem dias depois dos sintomas. Tratar com
analgésico e antivirais (aciclovir, fanciclovir, valaci-
clovir). Neuralgia Pós-Herpética (NPH) geralmente
ocorre em idosos. A dor é leve, mas há relato de dor
grave e incapacidade (tratar dor crônica com antide-
pressivos tricíclicos e anticonvulsivantes).
D) OUTRAS CAUSAS
Ataque de pânico: distúrbios de ansiedade, ataque
de pânico e outras doenças psiquiátricas são res-
ponsáveis por 10% dos atendimentos de dor toráci-
ca na Emergência. Os sintomas duram > 30 min e
são de diferentes formas (queimação, aperto, faca-
da). Devido hiperventilação alterar segmento ST e
onda T, ECG pode deixar dúvida. O que ajuda o di-
agnóstico diferencial é a idade jovem, ausência de
fatores de risco cardiovasculares, padrão atípico de
dor (lembrar que mulheres tem esse padrão no in-
farto), história prévia de depressão, somatização
(dor pela mente) e fobias. Tratar com terapia cogniti-
va comportamental e intervenção de grupo. Terapia
farmacológica nas doenças de base (antidepressi-
vos, ansiolíticos).

B) CAUSA GASTROINTESTINAL
Gastrointestinal: esófago (esofagite, espasmo, re-
fluxo); vesícula biliar (cólica, colecistite); colangite;
úlcera péptica; pancreatite.
Espasmo Esofagiano Difuso (EED): há cólica eso-
fagiana. Localização retroesternal típica, intensa e
irradia para tórax, dorso, braço e mandíbula; dura
segundos ou minutos. No geral ocorre no repouso,
mas pode ser por deglutição, tensão emocional e
exercícios. E é aliviada com nitrato (confunde com
IAM). Esofagite (refluxo, química ou infecciosa) tam-
bém podem ter dor torácica.
Outras: doença das vias biliares, doença ulcerosa
péptica e pancreatite também podem ter dor abdo-
minal que se estende ao tórax.

C) CAUSA DE DOR DA PAREDE TORÁCICA

Parede: costocondrite, fratura de costela, herpes-
zóster. Doenças osteoarticulares causam dor toráci-
ca. São pacientes jovens e sem fatores de risco
para doença coronariana com dor torácica de insta-
lação aguda.
Costocondrite: inflamação (genética e trauma) da
articulação costocondral (liga costela ao esterno).
Geralmente é unilateral. Na síndrome de Tietze é a
mesma coisa, só que com edema e calor local; há
prova inflamatória (PCR, VHS) positivas. Tratar com
repouso, gelo e anti-inflamatório; patches de lidocaí-
na e corticoide local só para quadros intensos.
Hérpes-zóster: associada a imunodepressão, ini-
cia-se com parestesia (formigamento), evolui para
hiperestesia (aumento da sensibilidade) na região
dorsal bem localizada (trajeto dos nervos intercos-

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Henrique Alcântara – 21.1
CAPÍTULO 2: PERICARDITE AGUDA
A) QUADRO CLÍNICO
Pericardite: inflamação dos folhetos pericárdicos
(agudo ou subagudo/crônico).
No agudo há dor torácica precordial ou retroester-
nal, contínua, tipo pleurítica (piora com inspiração
profunda e tosse), piora em decúbito dorsal e alivia
ao sentar com tronco inclinado para frente (posição
genupeitoral) ou abraçado ao travesseiro (posição
de Blechman). Pode simular angina pectoris com
caráter constritivo e irradiando para braço esquerdo.
Há dispneia por irritar pleura parietal (respiração
superficial para evitar dor).
Como a maioria das agudas é viral, há quadro viral
inespecífico (astenia, dor no corpo, febre).
No exame físico, há taquicardia e taquipneia. O
atrito pericárdico é patognomônico.
B) EXAMES COMPLEMENTARES
ECG: em muitos casos a inflamação atinge o epi-
cárdio, causando alteração elétrica. Pericárdio pari-
etal não tem atividade elétrica. Pode ocorrer altera-
ções do ritmo (taquicardia sinusal, arritmias atriais).
»Estágio 1: supradesnível ST, ST de aspecto côn-
cavo em várias derivações (poupa V1 e aVR). Pode
ter infradesnível PR (V5 e V6).
»Estágio 2: normaliza segmento ST e PR, além do
achatamento da onda T.
»Estágio 3: nem sempre tem, pode apresentar in-
versão da onda T difusa, após normalizar segmento
ST.
»Estágio 4: ECG normaliza semanas após resolu-
ção. A inversão da onda T pode se manter (“pericar-
dite crônica”)
Diferenciar supra ST da pericardite e IAM: supra ST
da pericardite tem concavidade para cima (IAM
não); Há infradesnivelamento intervalo PR na peri-
cardite; Na normalização do ECG da pericardite, a
inversão da onda T só quando ST voltou a linha
base; Supra ST da pericardite não tem formação
onda Q de necrose.
Outro diagnóstico diferencial é repolarização preco-
ce: fazer razão entre amplitude do início do ST so-
bre amplitude da onda T (ST/T) em V6. É pericardite
quando ST/T ≥ 0,25.
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(Pericardite aguda com supra ST difuso poupando
V1 e aVR; infradesnivelamento de PR em deriva-
ções precordiais).
Exames de Imagem e Ecocardiografia: no RX de
tórax observa-se ↑área cardíaca (coração em mo-
ringa) com campos pleuropulmonares normais. Cal-
cificações no pericárdio sugere pericardite constriti-
va em paciente com IC.
Já o ecocardiograma é realizado em todos e pode
confirmar derrame pericárdico; ECO normal não ex-
clui e dividimos em pequeno (modo M < 10 mm na
parte posterior do VE), moderado (10-20 mm em
todo coração), importante (> 20 mm).
Outro é a Tomografia Computadorizada do Cora-
ção (TCC), encontra-se pericárdio uniformemente
espessado, derrame pericárdio e realce precoce
após contraste venoso. Observar densidade do der-
rame, pois transudato tem baixa densidade (oposto
do exsudato, hemorragia e neoplasia).
A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) quanti-
fica o grau de espessamento e volume do derrame
pericárdico. Identifica sinais de injúria inflamatória
miopericárdica por técnica do realce tardio.
Pode usar medicina nuclear: diagnóstico diferenci-
al da dor; diagnóstico de pericardite por BK em ativi-
dade; diagnóstico de pericardite em paciente com
doenças sistêmicas (meningite, sepse pneumocóci-
ca, artrite reumatoide, LES); acompanhamento de
paciente com pericardite induzida por quimioterápi-
cos ou radioterapia; suspeita clínica de pericardite
com indefinição diagnóstica após investigação com
ecocardiograma e RMC.
Laboratório: inespecífico (leucocitose, ↑VHS e
PCR); eleva marcadores de lesão miocárdica (tropo-
nina I, CKMB).
C) TRATAMENTO
Atenção: pericardite aguda contraindica anticoagu-
lação plena (risco de hemopericárdio e tampona-
mento cardíaco), se for necessário dar heparina in-
fusora (efeito curto e fácil de reverter).
Idiopática ou Viral: mais comum, predomina crian-
ças e jovens. A forma idiopática (+ comum) é quan-
do não há identificação e deve ser viral ou autoimu-
ne. Os vírus são coxsackie B (principal) e echovi-
rus tipo 8 (quadro gripal). Outros: adenovírus, EBV,
CMV, influenza, varicela, rubéola, caxumba e parvo-
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vírus B19. Diagnóstico por viragem sorológica (↑ tí-
tulos de anticorpo antiviral ≥ 4x em 3 semanas) ou
PCR. Quadro clínico brando e autolimitado (não pre-
cisa identificar causador), alguns evoluem para tam-
ponamento cardíaco. Tratar com AINE (ibuprofeno e
retirada progressiva) ou AAS em dose alta, e sus-
pender após melhora da dor ou ↓PCR. Associar col-
chicina para aliviar dor e diminuir recorrência. Pred-
nisona só para casos refratários.
Piogênica: febre alta, calafrios e prostração. Dor to-
rácica é menos frequente. Maioria das bactérias in-
fecta por infecção contínua (pneumonia, empiema
pleural, mediastinite), mas o meningococo e S. au-
reus chegam via hematogênica. Tratar com pericar-
diocentese (drenagem) e antibioticoterapia empírica
(oxacilina + gentamicina).
Urêmica: toxinas nitrogenadas agem diretamente
no pericárdio, tornando-o friável e propenso a he-
morragias (derrame sanguinolento). Responde bem
à diálise e contraindica a anticoagulação. Nos casos
sem diálise, dar cautelosamente AINE (devido rim),
corticoide local ou pericardiectomia.
Doenças Reumatológicas: Febre reumática (curso
autolimitado é chamada de “pericardite em pão com
manteiga”, tratar com AAS ou corticoide);
Artrite reumatoide (associado a doença articular
avançada e nódulos subcutâneos. Na dúvida, punci-
onar líquido e apresenta > 20.000 leucócitos por
campo, glicose < 45 mg/dl e FR+);
Lúpus (pericardiocentese é inespecífica e tratar com
AINE ou doses anti-inflamatórias de corticoides).
(↑) e esquerdas (↓).
Pericardite Recorrente: comum na pericardite agu-
da e deve-se a mecanismos imunes persistentes.
Usar colchicina + AINE. Em alguns casos fazer peri-
cardiectomia.
Pericardite Constritiva: a tuberculose no Brasil é
mais relevante que as virais. A inflamação crônica
leva à calcificação e perda da complacência. Ao
exame, há turgência jugular, knock pericárdico (som
diastólico precoce audível na borda esternal inferior
esquerda ou no ápice cardíaco), sinal de Kussmaul
(ingurgitamento da veia jugular durante inspiração)
e ascite.
Derrame Pericárdico: o pericárdio possui o líquido
pericárdico (10-50 ml, parece transudato, amarelo-
claro e límpido) e esse líquido pode aumentar por
causas: idiopático; infeccioso (viral, bacteriano,
fúngica, parasitário, endocardite infecciosa com abs-
cesso valvar); pós-radiação; neoplásico (metastáti-
co, primário, paraneoplásico); cardiogênico; trau-
mático (trauma fechado ou penetrante, iatrogenia);
autoimune (doença reumática, outras); drogas (lú-
pus induzido por droga, outras); metabólico (hipoti-
reoidismo, urêmico, síndrome de hiperestimulação
ovariana).
Na maioria dos casos o ECO e a identificação de in-
flamação já aponta para pericardite aguda ou autoi-
mune. No caso duvidoso, fazer pericardiocentese
com análise do líquido e biópsia.

Outras Causas: IAM (diagnóstico diferencial com

nova isquemia miocárdica); Pós-cirurgia cardíaca
(trauma da pericardiotomia na 1 semana de pós-
operatório); Pós-traumática; HIV (HIV ou outros
agentes como CMV, tuberculose e bactérias pio-
gênicas sendo mais crônico); Tuberculose (crônico);
Infecções fúngicas (crônico); Neoplasia (secundária
a metástase ou raramente por tumor primário); Hi-
potireoidismo (assintomático e crônico).

D) COMPLICAÇÕES
Tamponamento Cardíaco: acúmulo de líquido peri-
cárdico sob pressão, comprimindo todas as câma-
ras cardíacas. Necessita de pericardiocentese de
alívio. Devido restrição diastólica encontramos: pul-
so paradoxal (↓PA sistólica e amplitude do pulso ar-
terial durante inspiração); tríade de Beck (hipoten-
são arterial + turgência jugular + hipofonese de bu-
lhas); Descenso Y abolido (o descenso Y representa
momento de abertura da tricúspide).
No ECG encontra-se “alternância elétrica” que se
refere à amplitude dos complexos QRS a cada ciclo
cardíaco (típico de derrame volumoso). No ECO
acha colabamento das câmaras direitas e mudança
na velocidade de enchimento das câmaras direitas

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Henrique Alcântara – 21.1
CAPÍTULO 3: DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
A) INTRODUÇÃO
Síndromes Aórticas Aguda (SAA): dissecção da
aorta, hematoma intramural e úlcera aterosclerótica
penetrante da aorta. A dissecção da aorta é a ruptu-
ra da camada íntima da artéria, desenvolvendo um
hematoma que disseca a parede aórtica, criando
uma falsa luz que acumula sangue. No geral ocorre
na parede lateral direita da aorta ascendente e aorta
descendente logo abaixo do ligamento arterioso.
Causa: hipertensão, aneurisma de aorta, síndrome
de Marfan (distúrbio do tecido conjuntivo), síndrome
de Ehlers-Danlos (distúrbio do tecido conjuntivo),
aortites inflamatórias (arterite de células gigantes,
takayasu), anomalias congênitas da valva aórtica,
coarctação da aorta tratada cirurgicamente, trauma,
usuário cocaína (picos hipertensivos).
B) CLASSIFICAÇÕES
De Bakey:
» Tipo I: ruptura da íntima na aorta ascendente e
descendente.
» Tipo II: ruptura da íntima só na aorta ascendente.
» Tipo III: ruptura da íntima só na aorta descenden-
te (IIIa = dissecção após emergência da subclávia
esquerda até emergência do tronco celíaco; IIIb =
dissecção após emergência subclávia esquerda e
ultrapassa a emergência do tronco celíaco).
Stanford:
» Tipo A (67%): tipos I e II De Bakey. Distúrbio do
colágeno.
» Tipo B (33%): tipo III De Bakey. Hipertensão
crônica.
Tempo: hiperaguda (<24h); aguda (2-7 dias); suba-
guda (8-30 dias) e crônica (> 30 dias).
C) QUADRO CLÍNICO
Homem, 50 anos, dor torácica muito intensa na re-
gião anterior (aorta ascendente) ou região interesca-
pular (aorta descendente), que se estende para ab-
dome e simulando dorsalgia. É frequente a migra-
ção da dor com astenia, síncope e dispneia. Pode
estar hipertenso. Fica hipotenso nos casos de tam-
ponamento cardíaco, hemotórax ou IAM.
Região afetada: insuficiência aórtica aguda, angina
pectoris e IAM (mais comum na coronária direita),
deficit neurológico e AVE, diferença de PA entre
MMSS, hemopericárdio e tamponamento cardíaco,
hemotórax.
Sintomas compressivos: síndrome de Horner (pto-
se, miose e anidrose), rouquidão, disfagia, compro-
metimento de vias respiratórias e síndrome de cava
superior.
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D) DIAGNÓSTICO
RX de tórax: apresenta alargamento do mediastino
e derrame pleural discreto. Pode fazer ECG que não
demostrará isquemia (contra ideia de IAM, mas lem-
brar que dissecção pode causar IAM).
Como RX não confirma e nem afasta diagnóstico de
dissecção, sempre fazer Ecocardiograma Transeso-
fágico (ETE), Ressonância Magnética ou Tomogra-
fia Computadorizada com Contraste. Aortografia é
muito invasiva, só usar quando há forte suspeita e o
ETE, RM e TC forem negativos.
ETE: exame preferido dos pacientes estáveis.
Quando usado no “M-Mode”, a sensibilidade e espe-
cificidade são ótimas. Tem resultados melhores
para dissecções da aorta ascendente. Eco transto-
rácico pode ser usado por ser mais rápido e sim-
ples, mas não é muito menos sensível.
RM: ótimo para pacientes estáveis e que podem es-
perar. Ótima sensibilidade e especificidade. Limita-
do por debris metálicos ou implantes do paciente.
TC: ótimo para pacientes estáveis e com contraindi-
cações de ETE ou RM. Ótimos dados anatômicos.
E) TRATAMENTO
Tratamento clínico no momento da suspeita diag-
nóstica. Monitorar paciente e dar betabloqueador
(metoprolol, propranolol ou esmolol IV) em caso de
hipertensão (buscar FC = 60 bpm). A alternativa se-
ria verapamil IV ou diltiazem IV. Em PA alta adicio-
nar vasodilatador (nitroprussiato de sódio) ou usar
apenas labetalol IV (bloqueador alfa e beta-adre-
nérgico com efeito vasodilatador e betabloqueador).
Analgesia com morfina IV.
Tratamento cirúrgico: em Stanford A sempre tratar
com cirurgia devido alta mortalidade; fazer também
em Stanford B complicado (propagação da dissec-
ção, dor contínua, sinais de ruptura iminente ao exa-
me de imagem, comprometimento dos ramos aórti-
cos). A cirurgia é a colocação de um enxerto de in-
terposição e trocar valva aórtica se for acometida.
As causas de morte perioperatória são IAM, para-
plegia, insuficiência renal, tamponamento, hemorra-
gia e sepse.
Na cirurgia usa-se circulação extracorpórea e sutura
distal do enxerto (Dacron).
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CAPÍTULO 4: DOENÇA ISQUÊMICA DO Atenção: mulheres, idosos, transplantados e dia-
MIOCÁRDIO béticos tem dor torácica atípica (pontada, fisgada,
dispneia, vertigem e sintomas dispépticos).
A) CONCEITOS GERAIS
Introdução: é o desequilíbrio entre demanda e ofer- Doença Coronariana
ta de O2 ao miocárdio. A maior causa é a ateroscle- Síndrome coronariana
rose, placas de ateroma (macrófagos modificados, Angina estável aguda sem supra de ST IAM com supra
colesterol oxidado e fibrose na camada íntima das
Angina IAM sem
artérias grandes e médias) na coronária, carótida, instável supra
vertebral, aorta, mesentérica, renal, ilíaca e femoral.
Breve isquemia, Isquemia Necrose Necrose trans-
O crescimento progressivo da placa (↓lúmen) causa angina típica 2- prolongada subendo- mural, parece
angina pectoris, claudicação intermitente, angina 15 min, alivia sem necrose, cárdica, an- angina instável,
mesentérica e hipertensão renovascular. com repouso ou angina típica gina instá- no grave pode
Os sintomas surgem ao esforço (↑ consumo O2 do nitrato, pode ter > 20 min, vel com ter edema agu-
equivalente angi- ECG normal ↑troponina. do de pulmão
miocárdio) devido: FC (↑ batimentos = ↑ consumo); noso, ECG e tro- ou não, tro- ou choque car-
Contratilidade (↑ força=↑ consumo); Pós-carga (↑ ponina normais. ponina nor- diogênico, ECG
pós-carga=↑ consumo). Paciente hipertenso e taqui- mal. com supra ST e
cárdico tem melhora da dor no peito ao ↓PA e FC. ↑troponina.
Há ↑placa com DM, HAS, dislipidemia e tabagismo.
Outras causas de obstrução: Vasoespasmo (angi- Outras Manifestações:
na de Prinzmetal, descontinuar nitrato, abuso cocaí- »Angina de Prinzmetal: uma angina instável provo-
na e anfetaminérgicos); Arterites coronarianas cada por vasoespasmo coronariano súbito (geral-
(Takayasu, Kawasaki, Poliarterite nodosa, AR, LES, mente CD), oclusivo, com síndrome coronariana
esclerodermia); Oclusão ostial (estenose aórtica, aguda (dor anginosa forte) e supra ST no ECG.
disseção aórtica, aortite sifilítica, síndromes de es- Dura alguns minutos e pode ser revertido com nitra-
pondilite anquilosante); Embolia (lesões vasculares, to sublingual ou nitroglicerina venosa. Não causa
trombos atriais e ventriculares, próteses valvares, IAM. Predomina em homens de 45-55 anos sem fa-
êmbolos de gordura, embolia paradoxal, neoplasias tores de risco para aterosclerose (só tabagismo e
intracardíacas, endocardite infecciosa); Anomalias cocaína que pode ter enxaqueca e fenômeno de
coronarianas congênitas (origem da artéria coroná- Raynaud). Ocorre de madrugada ou de manhã e
ria esquerda no seio de Valsalva anterior, síndrome precipitada por hiperventilação prolongada.
de Blad-White-Garland); Trombose coronariana Diagnóstico: clínica (dor anginosa em repouso + su-
(ACO, anemia falciforme, hemoglobinopatias, polici- pra ST em parede inferior + reversão precoce do su-
temia vera e trombocitose, PTT, CIVD, deficiência pra), em caso duvidoso, fazer coronariografia com
de ATIII, mieloma múltiplo, leucemia, malária); Ou- teste provocativo (ergonovina). Geralmente não tem
tros (trauma, irradiação, amiloidose, homocistinúria, relação com coronariopatia aterosclerótica.
distrofias musculares). Tratamento: antagonista do cálcio em altas doses
+ nitratos. Pode usar diltiazem, verapamil ou di-
Anatomia Coronariana: As coronárias são Coroná- hidropiridina. NÃO dar betabloqueador (devido va-
ria Direita (CD), Circunflexa (Cx) e Descendente An- soespasmo). Também não dar antiagregantes pla-
terior (DA). DA emite artérias intramurais (penetram quetários ou tratamento intervencionista. Prognósti-
o miocárdio). CD e Tronco de Coronária Esquerda co é bom (pode ter repetições em 3-6 meses e rara-
(TCE) originam-se da raiz da aorta. Cx e DA saem mente tem taquiarritmia ventricular maligna ou IAM).
do TCE. Outras são ramo diagonal (Dg) e descen- »Isquemia Silenciosa: apresenta alteração dinâmi-
dente posterior (Dp). ca do segmento ST e onda T. Há pacientes que
Dominância Direita x Esquerda: basta localizar ar- nunca relatam angina pectoris (mulheres, idosos, di-
téria do nódulo AV e descendente posterior (vascu- abéticos, nefropatas e transplantados). Diagnóstico
larizam porção basal do septo interventricular e pa- por exame provocativo de isquemia (TE), paciente
rede posterior e inferior do VE); se forem ramos de deve receber AAS e estatinas para estabilizar placa.
CD, então é dominância direita (70% pessoas); se A revascularização miocárdica é indicada com crité-
forem ramos de Cx, então é esquerda (30%). rios de alto risco nos exames não invasivos.
Vascularização: CD(Ventrículo Direito); Cx (Parede »Síndrome “X” Cardíaca: episódios anginosos pro-
lateral do VE); DA (parede anterior e região apical longados, mostrando depressão ST no teste de es-
do VE, septo Iv exceto porção basal). forço e coronariografia normal. Acomete mulheres
jovens. Há 2 teorias: doença endotelial difusa micro-
Abordagem Inicial: definição de angina típica: des- vascular do leito coronariano (angina microvascu-
conforto ou dor retroesternal; desencadeada por lar), baixo limiar à dor. Associação com ansiedade.
exercício ou estresse; aliviada com repouso ou ni- Diagnóstico diferencial: ultrassonografia pode reve-
trato. Se apresentar só 2 será angina atípica. Se for lar placas obstrutivas não detectadas na coronario-
só 1 é dor torácica não cardíaca. grafia e teste provocativo com ergonovina pode re-

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Henrique Alcântara – 21.1
velar angina de Prinzmetal.
Tratamento: reduzir fatores de risco coronarianos,
nitrato SL em caso de dor (betabloqueador se não
funcionar). Nos refratários, usar antidepressivos tri-
cíclicos (imipramina). O prognóstico no geral é bom.
B) ANGINA ESTÁVEL
Quadro Clínico: angina estável é precordialgia típi-
ca provocada por exercício (limiar anginoso) ou es-
tresse; aliviada no repouso ou por nitrato sublingual
e dura < 15 min (2-5 min). Geralmente é homem 45-
50 anos ou mulher 55-60 anos, sendo falado pres-
são, aperto, peso ou desconforto em vez de “dor”.
Diagnóstico: A história clínica e exame físico (hi-
pertensão arterial, achados de doença ateroscleróti-
ca e dislipidemia como sopros e xantelasmas) são
importantes; caracterizar dor no tipo (opressiva), lo-
calização (subesternal), intensidade, duração, irradi-
ação (pescoço, mandíbula, epigástrio), sintomas as-
sociados, fatores de piora (exercício ou estresse) e
melhora (repouso, nitrato). Pode ter sinal de Levine
(paciente aperta o peito com a mão).
Fazer ECG de repouso, mas não afasta diagnóstico,
pois 50% apresenta alteração (sobrecarga VE, blo-
queio de ramo, alteração repolarização ventricular)
e atenção para onda T simétrica e pontiaguda e
desnivelamento segmento ST (sinal de isquemia).
Os testes complementares mais usados são os tes-
tes provocativos (provocam isquemia). Para decidir
se vai fazer esses testes, considerar: idade avança-
da, padrão anginoso, tabagismo, alteração ECG,
dislipidemia e diabetes (o principal).
Teste Não Invasivo: provoca isquemia por ↑de-
manda de O2 ou ↓fluxo coronariano (vasodilata ou-
tros sítios). O primeiro é o teste ergométrico; se não
puder, fazer MPI e ecocardiograma; pode usar tam-
bém tomografia e ressonância.
»Teste Ergométrico (TE): é o exame de escolha
para diagnóstico e estratificação (risco e prognósti-
co) de angina estável. Quando provoca isquemia, o
paciente refere sintomas anginosos ou apresenta in-
fra de ST retificado ou descendente ≥ 1mm (0,1mv
no ponto ST80 que seria 80ms). Os protocolos usa-
dos são Bruce (adultos) e Naughton (idosos). A ca-
pacidade funcional é medida em MET (equivalentes-
metabólicos). 1 MET= gasto energético no repouso
em pé. 1 minuto esteira pelo Bruce = 1 MET. Por
isso 5 min = 6 MET (esteira+repouso). Mede a curva
de pressão arterial e FC e para ser confiável o paci-
ente deve chegar até 85% de sua FC máxima (220-
idade). A especificidade é menor nas mulheres.
Henrique Alcântara – 21.1
A limitação do teste são: o valor preditivo (VP) está
diretamente relacionado a prevalência (P); sensibili-
dade limitada nos pacientes com ECG basal muito
alterado; pacientes com outras limitações ao teste
(embolia pulmonar, enfermidade aguda, limitação fi-
siológica ou psicológica, intoxicação, distúrbio hidro-
eletrolítico e metabólico); contraindicações relativas
(dor torácica aguda, estenose ou insuficiência val-
var, taqui ou bradiarritmia ventricular).
»Imagem de Perfusão Miocárdica por Radionu-
clídeos (MPI): boa sensibilidade e especificidade. É
reservado para: paciente com ECG basal que impe-
de interpretação do TE; TE inconclusivo; necessida-
de de identificar precisamente artéria isquêmica.
Imagem é registrada pelo SPECT (fóton) ou PET
(pósitron), e pode ser feito junto com eletrocardio-
grama (Gated) avaliando perfusão e função cardía-
ca. O exame se baseia em: esforço controlado (es-
teira, bicicleta); injeção de radiotraçador (tecnécio-
sestamibi ou tálio); imagem miocárdica de esforço
(minutos após); imagem miocárdica de repouso (dia
seguinte ou algumas horas).
Interpretar o exame dessa forma: sem falha de per-
fusão no esforço ou repouso (exame negativo); fa-
lha de perfusão miocárdica no esforço (isquemia es-
tresse-induzida); falha perfusão fixa (infarto, fibrose
ou miocárdio hibernante). Ele serve para localizar
segmento isquêmico (orientar para angioplastia ou
by-pass). A limitação está na imagem de paciente
obeso e com mama proeminente, preferir usar PET.
E possui as mesmas limitações do TE.
»Ecocardiograma de Estresse: boa sensibilidade
e especificidade. Avalia alterações na motilidade da
parede ventricular e na função do VE. É possível
também checar função em repouso e anormalida-
des valvares. As limitações são na incapacidade de
fazer esforço, obesidade e DPOC (pioram a ima-
gem), e para melhorar dá para usar contraste ultras-
sonográfico por via intravenosa.
»Exames com Estresse Farmacológico: indicado
para pacientes com limitação de esforço (doença ar-
terial periférica, sequela AVE, problemas ortopédi-
cos MMII). São cintilografia com dipiridamol e eco-
cardiograma com dobutamina (ECO de estresse).
Dipiridamol: vasodilatador das arteríolas coronaria-
nas, mas não das coronárias epicárdicas. Isso faz a
parte boa do coração roubas o sangue da parte ruim
(a parte ruim já é naturalmente vasodilatada).
Dobutamina: amina inotrópica e cronotrópica que
pode provocar isquemia por ↑consumo O2.
Contraindicado dipiridamol em broncoespasmo
(asma, DPOC) e uso regular de aminofilina (inibe
dipiridamol). Outro método é a ressonância magnéti-
ca com estresse farmacológico (dobutamina e vaso-
dilatadores) com boa sensibilidade e especificidade.
»Testes Anatômicos: os testes funcionais podem
ser inconclusivos, conflitantes com clínica ou não
podem ser feitos. Os novos testes são angiotomo-
grafia de coronárias(CCTA), escore de cálcio (CAC)
8
e angiorressonância. Só fazer esses testes em paci-
entes com média probabilidade de doença coro-
nariana e que o teste funcional não identificou.
Angio-TC de coronárias tem vantagem do alto va-
lor preditivo negativo (exclui a possibilidade de este-
nose coronariana), mas o problema é que ela vê a
anatomia, não a funcionalidade. Não fazer esses
testes em quem tem muita calcificação ou stent com
artefatos; também não fazer em FC elevada (>60-70
bpm e deve ser betabloqueado), arritmias, incapaci-
dade de manter inspiração profunda por 5 s, risco
de nefropatia por contraste ou segmentos arteriais
muito estreitos (< 1,5 mm).
Escore de cálcio é uma tomografia sem contraste
(calcula calcificação e densidade máxima da placa).
É sensível, mas não muito específico (principalmen-
te idoso). Identificar pelo Agatston: 0 (sem doença
identificada); 1-99 (doença leve); 100-399 (doença
moderada); ≥ 400 (doença grave).
Angiorressonância não expõe o paciente à radiação
ionizante, sem contraste iodado, não precisa beta-
bloquear, calcificação não interfere; mas demora (30
min), depende da habilidade do examinador, não
pode fazer em portador de marca-passo e CDI
(stent não é contraindicação) e imagem é inferior.
No dia a dia se usa angio-TC.
Teste Invasivo: o padrão-ouro é a cineangiocoro-
nariografia (coronariografia, cateterismo ou CAT).
Com ele é possível ver detalhes da anatomia coro-
nariana, avaliar gravidade e forma de intervir sobre
a lesão. Mas por ser invasivo, fazer só em:
»Angina com resposta ruim ao tratamento clínico;
»Portadores de testes não invasivos de alto risco;
»Evidência de disfunção ventricular;
»Sobrevivente de arritmias graves ou morte súbita;
»Avaliação pré-operatória de cirurgias não cardía-
cas e doença cardiovascular em candidato a trans-
plante renal ou hepático;
»Diagnóstico incerto após teste não invasivo, em
paciente com mais benefícios do CAT que riscos.
Mas ele só vê anatomia, não funcional, por isso não
deve ser visto isoladamente.
As análises complementares são:
»Angiografia quantitativa: quantifica a obstrução
de forma computadorizada.
»Ultrassonografia intravascular: visualiza a pare-
de da coronária por transdutor na extremidade do
cateter, vendo morfologia e distribuição da placa.
Outros são tomografia de coerência óptica e angios-
copia de circulação coronariana.
»Reserva de Fluxo Fracionada (FFR): mede pres-
são e fluxo distal à estenose coronariana por sensor
na ponta do fio-guia. Faz relação entre pressão an-
tes e depois da obstrução por hiperemia máxima in-
duzida por adenosina. Alterado quando ≤ 0,8. Alter-
nativa é IFR baseado no índice instantâneo, em re-
pouso no período diastólico, sem dar adenosina.
Classificação: Os critérios clínicos que ↑risco de
doença coronariana são: idade > 70 anos, DM, ICC,
Henrique Alcântara – 21.1
insuficiência mitral, cardiomegalia, história prévia de
IAM e ondas Q patológicas no ECG basal.
Classificação Gravidade da Angina Estável (CCS)
Classe I: angina aos grandes esforços; sem limitar atividades
Classe II: angina aos médios esforços (andar rápido, subir
ladeira, andar 3 quadras); limitação leve das atividades
Classe III: angina aos pequenos esforços (subir escada, andar
2 quadras); limitação importante das atividades
Classe IV: angina aos mínimos esforços (qualquer atividade)
A classe I e II são baixo risco, já III e IV são alto.
Todo paciente com angina estável confirmada deve
fazer ecocardiograma (mensurar função do VE) e
um teste provocativo. Os critérios de alto risco:
»Ecocardiograma: disfunção grave repouso (FE <
35%), não explicada por causa não coronariana.
»TE: infra ST ≥ 2mm baixa carga esforço ou persis-
te na recuperação, indução supra ST ou TV/FV;
»Cintilografia de repouso: grande área hipoperfu-
são (≥10% do miocárdio) sem evidência de IAM.
»Cintilografia de estresse: defeitos em múltiplos
territórios vasculares ou grande área hipoperfusão.
»Ecocardiograma-estresse: motilidade anormal
com dose baixa de dobutamina (≤10 mcg/kg/min) ou
FC < 120 bpm, dismotilidade em +2 segmentos ou
+2 leitos coronarianos, dilatação ou disfunção VE
grave (FE < 45% no pico exercício ou queda ≥10%);
»Escore Cálcio: < 400 Agatston;
»Angio-TC: doença multivascular com obstrução ≥
70 % ou lesão de tronco ≥ 50%.
Tratamento:
»Medidas Não Farmacológicas: orientar paciente,
planejar e motivar hábitos saudáveis (combater fato-
res de risco) como dieta, exercício e não fumar.
»Medidas Farmacológicas: antiagregantes plaque-
tários, estatinas, betabloqueadores e IECA. Outros
aliviam sintoma (anti-isquêmicos ou antianginosos).
Antiagregantes Plaquetários: AAS 75-162 mg/dia
(inibe COX e evita produção de tromboxano e agre-
gação). Se não puder AAS, dar clopidogrel (Plavix
75 mg/dia, um tienopiridina que antagoniza ADP, ini-
bindo receptor P2Y12).
Estatinas: tratamento da dislipidemia ao ↓LDL-c e
triglicerídeos, discretamente ↑HDL-c. Iniciar o trata-
mento em pacientes com alto risco e manter entre
50-70 mg/dl. É dose única diária, via oral, de noite
(para sinvastatina) ou qualquer horário (atorvastati-
na e rosuvastatina para terapia de alta intensidade).
Betabloqueadores: benefício por ↓contratilidade
(inotropismo negativo) e ↓FC (cronotropismo negati-
vo) por inibir receptor beta-1-adrenérgico do miocár-
dio e nódulo sinusal, ↓pós-carga em hipertensos. In-
dicado para paciente com FE <40% ou após IAM ou
síndrome coronariana aguda. São o metoprolol, car-
vedilol e bisoprolol. Manter FC 55-60 bpm repouso.
IECA: o “pril” reduz pós-carga e inibe efeito da angi-
otensina II no miocárdio. Indicada para todo pacien-
te coronariopata hipertenso, DM, doença renal
9
crônica ou FE < 40%. Os BRA (sartans) podem ser
uma alternativa aos IECA caso paciente não tolere.
Agentes Anti-isquêmicos: »Betabloqueadores;
»Nitratos: vasodilatação sistêmica, ↓retorno venoso,
↓demanda O2, eficaz contra vasoespasmo coronari-
ano. Nitrato sublingual é usado para alívio imediato
do sintoma. Alguns pacientes precisam de nitrato +
betabloqueador + antagonista cálcio. As drogas são
o dinitrato de isossorbida ou isordil e mononitrato de
isossorbida ou monocordil. Fazer de 6/6 horas em 3
doses diárias, ficando 12h sem tomar. Devido a va-
sodilatação pode ocorrer hipotensão, cefaleia, rubor
facial, bradicardia. Cuidado com sildenafil.
»Antagonistas dos Canais de Cálcio: possuem efei-
to vasodilatador sendo os principais as di-hidropiridi-
nas (nifedipina, anlodipino, felodipina) que são +va-
sosseletivos e não usar nifedipina de curta ação por
produzir taquicardia reflexa e nunca usar em IAM; o
verapamil ou Dilacoron é fenilalquilamina +cardios-
seletivo, ↓FC e ↓contração; o diltiazem ou Balcor é
benzotiazepina e tem propriedade intermediária.
»Outros agentes: ranolazine ou Ranozex (inibidor
da corrente de influxo tardio de sódio e melhora a
tensão diastólica ventricular e consumo de O 2 mais
cuidado ao usar diltiazem, verapamil, antiarrítmicos
e antipsicóticos. Efeitos adversos são constipação,
náuseas, tonteira e cefaleia); nicorandil(éster de ni-
cotinamida que ativa canal de potássio e efeito nitra-
to,↑fluxo coronariano e ↓pré e pós-carga); ivabradi-
na ou Procoralan (inibidor da corrente If que ↓FC);
trimetazidina ou Vastarel (inibe o metabolismo dos
ácidos graxos e estimula o da glicose).
Há contrapulsação externa facilitada (EECP) insu-
flando manguito nas pernas para ↑retorno venoso e
enchimento ventricular na diástole; estimulação me-
dula espinhal (C7-T1/T2); e revascularização trans-
miocárdica (cria canais no miocárdio com laser).
»Tratamento Intervencionista: seria angioplastia
percutânea ou revascularização cirúrgica. E serve
para aumentar sobrevida e alívio dos sintomas.
Para isso deve solicitar coronariografia e CAT. Essa
terapia está indicada com sintomas limitantes e per-
sistentes ou com anatomia de benefício comprova-
do para revascularização (lesão no tronco, multivas-
cular, disfunção ventricular).
Escolha Angioplastia X revascularização:
Indicação de Revascularização Cirúrgica
Lesão não protegida (sem enxerto distal patente) de tronco
da CE com obstrução ≥50%.
Lesão trivascular ou lesão na DA proximal + outro ramo
coronariano principal com obstrução ≥70%.
Lesão bivascular com isquemia miocárdica extensa ou grave
pelos critérios de alto risco da estratificação.
Lesão multivascular ou na DA proximal com ≥70% e disfunção
ventricular FE 35-50%, com viabilidade miocárdica.
Anatomia muito desfavorável para angioplastia (oclusão
coronariana crônica, há mais de três meses).
Lesões multivasculares em diabéticos.
Henrique Alcântara – 21.1
Em casos de dúvida, usar o SYNTAX escore.
É possível fazer híbrido (enxerto DA e angioplastia
nas demais coronárias), mas só em casos especiais
como calcificação da aorta proximal ou pobreza de
vasos para fazer by-pass + DA desfavorável (oclu-
são crônica ou tortuosidade excessiva).
Detalhes da Angioplastia: a ideia de base é colo-
car um cateter no lúmen da coronária insuflando um
balão e colocando um stent (são feitos de metal e
dar preferência aos farmacológicos que liberam ra-
pamicina ou pacilitaxel e reduzem reestenose).
Complicações: oclusão aguda durante procedimento
(diminuiu com stents, antiplaquetários e heparina
venosa periprocedimento); oclusão subaguda-trom-
bose após procedimento (até 30 dias) e tardia-rees-
tenose (4-8 meses), diminui com stents farmacoló-
gicos e antiplaquetários. Fazer angiografia ou US in-
travascular ou FFR (<0,95) para ver se deu certo.
Depois do procedimento, o paciente deve tomar
AAS (para sempre) + clopidogrel (6-12 meses) e é
possível estratificar risco pelo DAPT escore.
C) SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM
SUPRA DE ST
Introdução: a dor torácica será em repouso duran-
do > 20 min há uma semana; de aparecimento re-
cente (2 meses e já era angina classe III ou IV);
crescendo, com frequência e duração maiores ou
com limiar menor comparado à angina que tinha.
Isso é a Síndrome Coronariana Aguda (SCA). O
ECG deve ser realizado até 10 min, e deve procurar
se tem ou não supra ST. Nos traçados indefinidos,
fazer ECG seriado a cada 15-30min na 1° hora.
Quando há supra ST é um infarto clássico, uma
oclusão coronariana aguda e completa, levando a
necrose. Já no sem supra ST há um trombo corona-
riano suboclusivo sobre um ateroma que acabou de
romper (aterotrombose). Há uma competição de for-
ças obstrutivas (retrombose e vasoconstrição) e
forças recanalizadoras (fibrinólise e vasodilatação)
que gera a dor intermitente. A vantagem é que não
é tão grave quanto IAM com supra ST (apenas pe-
quenos focos necróticos), a desvantagem é o risco
de um novo SCA em 2 meses. A diferença de angi-
na instável para IAM sem supra ST é quantitativa
sobre isquemia (angina instável sem necrose).
Abordagem Inicial: triagem para dor torácica.
Tipo A- Definitivamente Dor/desconforto retroesternal
anginosa ou precordial pelo esforço;
irradia para ombro, mandíbula,
braço; dura minutos e alivia ao
repouso ou nitrato < 10 min.
Tipo B- Provavelmente Tem a maioria, mas não toda a
anginosa característica da dor anginosa.
Complementar com exames
Tipo C- Provavelmente não Poucas características dor
anginosa anginosa (dor atípica, sintomas
Precisa exame complementar equivalente anginoso).
Tipo D- Definitivamente não Nenhuma caraterística dor
anginosa anginosa, não cardíaco.
10
Considerar SCA mesmo se não cumprir critérios,
principalmente idosos, diabéticos e mulheres. Con-
siderar equivalentes anginosos (dispneia inexplicá-
vel sem dor, ICC descompensada sem dor, náuseas
e vômitos + sudorese fria, síncope ou pré-síncope
em idosos, exaustão inexplicável).

Avaliação ECG e Marcadores de Necrose:

»Eletrocardiograma: normal, alterações antigas ou
novas: Onda T simétrica e apiculada, com segmento
ST retificado; Inversão onda T; Pseudonormalização
da onda T; Infradesnivelamento segmento ST.

Regra: qualquer alteração dinâmica (nova ou presu-

mivelmente nova) da onda T e do segmento ST sig-
nifica isquemia miocárdica espontânea.
»Marcadores de Necrose Miocárdica:
Avaliar paciente com SCA sem supra ST com curva
dos marcadores de lesão miocárdica, dosando tro-
ponina T ou I de alta sensibilidade na admissão em
1-3h do início dos sintomas. O marcador é sensível
e específico, estratifica risco (prognóstico).
AHA: Probabilidade de Sinais e Sintomas serem SCA
Probabilidade Alta Intermediária Baixa
(1 critério) (1 critério) (1 critério)
História Sintoma de is- Sintoma de Sintoma não
quemia (>20 isquemia; > sugestivo de
min), em re- 70 anos; DM; isquemia; Uso
pouso, ou dor Homem de cocaína
anginosa, his-
tória de DAC,
incluindo IAM
Exame Físico Regurgitação Doença vas- Desconforto
mitral transitó- cular periféri- torácico redu-
ria, hipotensão, ca zido por palpa-
diaforese, ede- ção
ma pulmonar
ou estertores.
ECG Desnível novo Onda Q; Seg- Achatamento
ST (≥1mm) ou mento ST ou ou inversão
inversão onda onda T anor- onda T em de-
T em múltiplas mais antigas rivações com
derivações onda R domi-
precordiais nante; ECG
normal
Marcadores Elevado Normal Normal
Cardíacos

Estratificação de Risco: O ECG em 10 min deter-

SCA sem supra ST: perceba a onda T invertida si-
métrica e em forma de sino na parede anterior (V2-
V4) e lateral (V5,V6,DI e aVL).
mina tratamento.
SCA com supra ST: terapia de reperfusão; SCA
sem supra ST: iniciar terapia para angina instável ou
IAM sem supra ST. A estratificação serve para sa-
ber o risco de infarto e óbito nos próximos 30 dias.

11
Henrique Alcântara – 21.1
»Escores: TIMI Risk, GRACE e PURSUIT:
Escore TIMI Risk
Fatores de Risco
Idade > 65 anos; 3 fatores de risco para coronariopatia; Este-
nose coronariana ≥ 50% documentada; Infra ST ≥ 0,05 mV
ECG admissional; 2 episódios anginosos nas 24h prévias;
Uso AAS (7 dias prévios); Elevação de TnI, TnT ou CK-MB.
Risco Estimado
Risco de morte, IAM ou angina recorrente requerendo revascu-
larização nos próximos 14 dias:
Baixo Risco: 0-2 pontos; Médio Risco: 3-4 pontos; Alto Ris-
co: 5-7 pontos.
Há o índice de risco TIMI (TRI); quanto maior TRI
(>30), maior o risco.
TRI= [Fcx(idade/10)2]/pressão sistólica
O risco GRACE prediz o risco de morte ou IAM não
fatal durante intervenção hospitalar e após a alta (6
meses, 1 e 3 anos). Avalia 8 critérios: idade, classifi-
cação de Killip, PA sistólica, desvio ST, PCR na
apresentação, creatinina sérica, marcadores de ne-
crose e FC. Outro escore é o PURSUIT.
»Classificação Tradicional de Risco:
Alto Risco – Pelo Menos Um dos Abaixo
História Clínica Progressão sintomas nas últimas 48h.
Características Prolongada (> 20min), presente no
Dor Anginosa atendimento.
Idade >75 anos.
Exame Físico Sinal congestão pulmonar; 3° bulha;
(Função Ventricular) Hipotensão ou taquicardia; Sopro de
insuficiência mitral (novo).
ECG Infra ST > 0,5 mm (0,05 mV) de início
recente; BRE novo; Taquicardia
ventricular sustentada.
Marcador de Necrose Troponina I ou T > 0,1 ng/ml.
Médio Risco – Pelo Menos um dos Abaixo
História Clínica IAM ou revascularização cirúrgica
prévia; doença cerebrovascular ou
artéria periférica; uso prévio de AAS.
Características Prolongada ou não, presente
Dor Anginosa atendimento.
Idade >70 anos.
ECG Onda T invertida > 2 mm (0,2 mV);
Onda Q patológica (infarto antigo).
Marcador de Necrose Troponina I ou T > 0,01 ng/ml.
Baixo Risco – Todos os Abaixo
Características Angina aos pequenos esforços (classe
dor anginosa III ou IV da CCS) de início crescente (2
semanas) em paciente com alto risco
de doença coronariana.
Idade >70 anos.
ECG Normal; Com alteração antiga.
Marcador de Necrose Troponina I ou T normais.
»Outros Marcadores de Risco: Proteína C-reativa
(marcador inflamatório); ligante CD40 (marcador ati-
vidade plaquetária); copeptina; adrenomedulina;
BNP (marcador disfunção ventricular), NT-pró-BNP.
Tratamento: o objetivo é estabilizar o trombo coro-
nariano suboclusivo. Inicialmente utiliza-se terapia
medicamentosa e faz-se a avaliação da necessida-
de de reperfusão precoce. Há 4 estratégias:
»Estratégia Invasiva Imediata (arteriografia e re-
vascularização em 2h): angina refratária; sinais ou
sintomas de IC ou regurgitação mitral; instabilidade
hemodinâmica; angina recorrente ou isquemia em
repouso (mesmo com terapia); TVS (taquicardia
ventricular sustentada) ou FV(fibrilação ventricular).
»Estratégia Invasiva Precoce (arteriografia e re-
vascularização em 24h): paciente não incluído na
imediata e: com GRACE > 140, alteração troponina
e infra ST novo ou presumidamente novo.
»Estratégia Invasiva Retardada (arteriografia e re-
vascularização em 25-72h): paciente não incluído
nas anteriores e: GRACE 109-140, TIMI ≥ 2, DM, in-
suficiência renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2), FE <
40%, angina pós-infarto, angioplastia nos últimos
seis meses, revascularização miocárdica prévia.
»Estratégia Conservadora: paciente com baixo ris-
co (dúvida sobre origem do sintoma ou paciente
com comorbidade grave), intensifica terapia medica-
mentosa com realização teste de estresse pré-alta
ou angio-TC de coronárias. Fazer CAT só se tenha
sintomas importantes ou evidências de isquemia.
Terapia Medicamentosa: sem supra ST, não dar fi-
brinolítico.
»Antiplaquetário: na admissão deve receber AAS
(mastigar e engolir 160-325 mg), um antiplaquetário
inibidor produção tromboxano A2. Em terapia dupla,
incluir antagonista do ADP (inibidores do receptor
P2Y12 – clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor).
Dobrar dose de ataque (600 mg) do clopidogrel em
paciente que irá para coronariografia. Na estratégia
conservadora, ataque fica 300 mg.
O prasugrel (uma tienopiridina) é mais rápida e po-
tente que o clopidogrel, mas tem mais risco de san-
gramento (não usar em paciente com sangramento
no patológico ativo ou história de AVEi ou TIA, <75
anos, peso < 60kg ou candidato de cirurgia). Se
usado, suspender 7 dias antes da cirurgia (os outros
são 5 dias antes).
O ticagrelor é mais potente que o clopidogrel e não
precisa ser metabolizado (clopidogrel é pródroga),
realizando inibição reversível.
Dá para usar associado os inibidores da GpIIbIIIa
(tirofiban venoso, eptifibatide venoso, abciximab).
»Anticoagulante: iniciar após terapia antiplaquetá-
ria e usar 2-5 dias (terapia conservadora) ou até re-
alizar angioplastia ou 6-8 horas antes da cirurgia.
Usar fondaparinux, enoxaparina, Heparina Não Fra-
cionada (HNF), bivalirudina ou argatroban.
»Drogas Anti-Isquêmicas: Nitratos indicados em
paciente com angina no atendimento, crise hiperten-
siva ou sinal de insuficiência cardíaca. Início pela
via sublingual, a cada 5 min por 3x. Se sintomas
persistir, dar nitroglicerina IV. Contraindicado em
que usou sildenafil ou similares nas últimas 24h

12
Henrique Alcântara – 21.1
(48h para tadalafil) por risco de hipotensão. Só alte-
ram a dor, não a mortalidade.
Betabloqueadores, sem contraindicações (se tiver,
usar antagonista do cálcio), deve ser dado nas pri-
meiras 24h via oral. Usar morfina se dor persistir.
Estatinas estabilizam a placa em lomgo prazo e es-
tão indicadas para todo paciente com SCA em altas
doses (atorvastatina 80 mg/dia).
Drogas obrigatórias primeira 24h são IECA (não tão
precoce quanto aspirina). Indicado para diabéticos,
hipertensos, nefropatas ou disfunção VE (FE <40%).
Manter estatinas e IECA indefinidamente.
D) SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM
SUPRA DE ST
Introdução: placa ateroma na coronária que sofre
rotura e forma trombo intravascular. Em obstrução
parcial há angina instável ou infarto sem supra ST.
Com obstrução total ocorre IAM com supra ST.
Algumas características: com supra ↑marcadores de
necrose sendo uma necrose transmural (sem supra
é uma necrose subendocárdica). O IAM com supra
evolui para a formação de ondas Q de necrose
(sendo 2/3 dos casos de IAM).
Diagnóstico:
»Clínica: um paciente 40-45 anos, com fatores de
risco para aterosclerose coronariana. Forte dor to-
rácica retroesternal ou precordial em aperto ou peso
(dor constritiva) sem ou com irradiação para mandí-
bula ou membro esquerdo. Sudorese fria (diafore-
se), náuseas, vômitos e apreensão, sensação morte
iminente. Pode ter pródromo (desconforto médio
nos últimos dias) seguido de dor forte. Há apresen-
tações atípicas (idosos, mulheres e DM); como dor
em queimação, sem dor e taquidispneia com diafo-
rese, ou síncope, dor nauseante no epigastro. Lem-
brar que dor que migra para dorso (região interesca-
pular) pode ser dissecção aórtica aguda; sopro dias-
tólico no precórdio ou diferença de pressão arterial
entre os braços também sugerem isso.
»Eletrocardiograma: o ECG classifica IAM em
“com supra ST”(oclusivo, fazer trombolítico ou angi-
oplastia primária) ou “sem supra ST”(suboclusivo,
não fazer trombolítico).
Na prática supra ST é diagnóstico de IAM (exceção
é a Síndrome da repolarização precoce em homem
jovem; Aneurisma de VE; HVE; Bloqueio de ramo;
Síndrome de WPW; Síndrome de Brugada).
Para identificar o desnivelamento ST (supra ou in-
fra), comparar com o segmento PR ou TP.
Definição Supra ST, sem hipertrofia ventricular es-
querda ou bloqueio de ramos esquerdos (BRE): ele-
vação nova do ST no ponto J (final do QRS) em 2
derivações contíguas, >1mm (0,1mV), em todas as
derivações (exceto V2-V3); Em V2-V3, elevação ST
>2mm em homem >40 anos ou >2,5mm em homem
<40 anos ou >1,5mm em mulher.
Henrique Alcântara – 21.1
No IAM de parede anterior: supra ST em “abóbada”
fica indefinidamente quando há aneurisma do VE
ou área acinesia ou discinesia.
Paredes e Coronária: Parede anterior – DA(V1-
V4); Parede lateral – Cx (DI e aVL são lateral alta e
V5-V6 são lateral baixa + apical); Parede inferior –
CD (DII, DIII, aVF).
O que ocorre em uma parede reflete inversamente
na outra. Na parede inferior, o supra ST e onda Q
são maiores em DIII e depois em aVF; além disso,
aparece um infra ST na parede lateral alta (DI e
aVL), sendo que o oposto também vale. Quando o
infarto é na parede posterior (sem as derivações V7,
V8 e V9 na escápula direita) o espelho da parede
septal ajuda: infra ST e onda R grande em V1 e V2
(pode chegar até V4).
Infarto VD: por ser alimentado pela CD, há geral-
mente infarto da parede inferior também, piorando o
prognóstico por causar hipotensão arterial, risco de
choque cardiogênico e BAVT. Suspeitar de infarto
do VD quando há supra ST em V1 e nada em V2.
Fazer derivações direitas, principalmente V3R e
V4R, em infartos de parede inferior, sempre!
»Ecocardiograma/USG Torácico: detecta anorma-
lidades segmentares na SCA, diagnóstico diferenci-
al, avalia complicações e monitora hemodinâmica.
»Marcadores de Necrose Miocárdica: colabora
para diagnósticos duvidosos, ajuda na determinação
de prognóstico, e diagnóstico de reinfarto precoce.
Mas lembrar, NÃO ficar esperando o marcador, o
ECG determina a conduta. Usar como marcador de
escolha a troponina I ou T na admissão dentro de
1-3h do início dos sintomas, e está alterado quando
é maior que percentil 99.O CK-MB faz um pico após
15-24h do início dos sintomas e volta ao normal 48-
72h, já a TnI ou TnT ficam elevadas 7-14 dias.
Pode ocorrer falsos-positivos com CPK-MB: cirur-
gia cardíaca, miocardite ou pericardite aguda, rab-
domiólise, hipertermia maligna, destrofia muscular
de Duchenne, dermatomiosite, trauma torácico, rea-
nimação cardíaca. E na troponina: lesão cardíaca
(traumática, cirúrgica, inflamatória) que não IAM.
»Diagnóstico: IAM é confirmado com qualquer um
desses critérios: Elevação da troponina com um dos
seguintes achados (sintomas de isquemia miocárdi-
13
ca; novo bloqueio de ramo; nova alteração de ST;
evolução para onda Q; exame de imagem com evi-
dência de perda de miócitos ou nova anormalidade
regional de parede ventricular; trombo em coronária
por angiografia ou autópsia) diferenciar do TINOCA
(paciente com ↑troponina sem obstrução coronaria-
na, lembrar do MINOCA que é IAM sem lobstrução
significativa ou >50%); Parada cardiorrespiratória
com sintomas isquêmicos e alteração de ECG su-
gestivo de isquemia. IAM é classifica em 5 tipos:
TIPO 1 (espontâneo): Ruptura de placa.
TIPO 2 (desequilíbrio anemia, alteração PA…
oferta/demanda):
TIPO 3 (óbito sem morte antes da coleta da troponina ou
marcador necrose): de sua elevação.
TIPO 4: (4a) intervenção coronariana percutâ-
nea (4b) trombose de stent.
TIPO 5 (cirurgia): cirurgia de revascularização.
Tratamento: angioplastia deve ser feita em <90
min; se precisar transferir, deve demorar <120 min.
No início do atendimento, fazer 5 perguntas: quan-
do começou a dor no peito? (Determina delta-T que
é o tempo do início da dor até atendimento); Já foi
revascularizado? (Angioplastia ou cirurgia); É as-
mático ou está intoxicado com cocaína? (contraindi-
ca betabloqueador); Usou viagra ou correlato nas úl-
timas 24-48h? (Contraindica nitrato); Contraindica-
ção a trombolítico? Fazer ECG em <10 min!
Achado o supra ST, começar alívio da dor, estabili-
zação hemodinâmica e redução da isquemia. A te-
rapia medicamentosa anti-isquêmica e antitrombóti-
ca é semelhante à SCA sem supra ST. E fazer a te-
rapia de reperfusão miocárdica o mais rápido!
»Terapia de Reperfusão Miocárdica: é indicado
reperfusão: sintomas de IAM (dor torácica aguda);
Delta-T até 12h; Supra ST em 2 ou mais derivações
consecutivas ou bloqueio de ramo novo. O melhor é
a angioplastia desde que feita <90 min desde o 1°
contato médico ou <120 min para ser transferido
para uma unidade com angioplastia. Se não der
tempo, fazer fibrinolítico <30 min desde a chegada.
»Angioplastia Primária: reabertura da coronária
com stent (metálico ou preferencialmente farmacoló-
gico). Acesso radial e abordar só a lesão (exceto em
choque cardiogênico). Dá para fazer angioplastia
em 12-24h dos sintomas em paciente que tenha evi-
dência de isquemia persistente, choque cardiogêni-
co, IC grave ou paciente com supra ST reanimado.
»Trombolítico (Fibrinolítico) Venoso: se angio-
plastia for demorar >90-120 min, usar fibrinolítico
dentro de 30 min após chegada na unidade (caso
não tenha contraindicação; se tiver, esperar angio).
Contraindicações Absolutas (não fazer): hemorragia
intracraniana; lesão vascular cerebral estrutural; ne-
oplasia intracraniana maligna; AVE isquêmico < 3
Henrique Alcântara – 21.1
meses; dissecção aórtica; sangramento patológico
ativo ou diátese hemorrágico; trauma facial ou TCE
significativo < 3 meses; cirurgia intracraniana ou me-
dulas < 2 meses; hipertensão grave não controlada
e não responsiva ao tratamento emergência; uso de
SK < 6 meses (pode usar outros fibrinolíticos).
Contraindicações Relativas: hipertensão arterial
crônica grave mal controlada; PA > 180x110 mmHg
(↓PA com nitroglicerina venosa); AVE isquêmico > 3
meses; demência; doença intracraniana conhecida;
reanimação cardiopulmonar traumática ou prolonga-
da (> 10 min); grande cirurgia há 3 semanas; san-
gramento interno (2-4 semanas); punção vascular
que não pode ser comprimida; gestação; úlcera
péptica em atividade; terapia anticoagulante oral.
Tipos de Trombolíticos: fibrina-inespecíficos (estrep-
toquinase ou SK); fibrina-específicos (alteplase ou
tPA, tenecteplase ou TNK-tPA, reteplase ou rPA).
Preferência para específico (embora tPA ↑risco AVC
do que SK). A rPA ≠ tPA. Melhor é TNK-tPA.
Comparação entre os Fibrinolíticos
Agente Fibrino- Metabolismo Meia-vida Reação
específico (min) alérgica
SK - Hepático 18-23 Sim
tPA ++ Hepático 3-8 Não
TNK-tPA +++ Hepático 18-20 Não
Regime de Doses dos Fibrinolíticos
Agente Tratamento Terapia
antitrombótica
SK 1,5 milhões UI em 100 ml de SG HNF ajustada
5% ou SF 0,9% em 30-60 min. ao peso por 48h
ou enoxaparina
tPA 15 mg EV em bolus, seguidos por por 8 dias
0,75 mg/kg em 30 min e, então,
0,5 mg/kg em 60 min.
Não exceder dose total de 100 mg.
TNK-tPA Bolo único: 30 mg se <60kg; 35
mg 60-70kg; 40 mg 70-80kg; 45
mg 80-90kg; 50 mg >90kg.
Em > 75 anos, usar metade da
dose de acordo com o peso.
SG: soro glicosado; SF: soro fisiológico.
Complicações: hipotensão responsiva a volume
(SK); arritmia; hemorragia precoce. Em PA < 90
mmHg, suspender infusão, colocar pernas do paci-
ente para cima, infundir SF 0,9% rápido até restau-
rar PA; continuar infusão mais lenta. Em hemorra-
gia, suspender infusão e tratar com plasma fresco
congelado e crioprecipitado (rico fibrinogênio).
Coronariografia confirma retorno fluxo (TIMI 3;
TIMI 0 é ausente, TIMI 1 mínimo e TIMI 2 parcial).
Critérios de Reperfusão: melhora súbita da dor; re-
dução supra ST > 50%; pico precoce dos marcado-
res de necrose e arritmias de reperfusão (ritmo idio-
ventricular acelerado ou RIVA). Isso é importante,
pois se paciente não apresentar isso dentro de 1,5h
ou piorar, fazer angioplastia de resgate.
»Terapia Medicamentosa: junto com a terapia de
14
perfusão são usadas algumas drogas:
Antiplaquetários: AAS + antagonista do ADP (clo-
pidogrel, prasugrel ou ticagrelor). O AAS é para o
resto da vida, já o clopidogrel é para 1 ano com uso
de stents ou 14 dias caso tenha feito fibrinolítico.
Não usar prasugrel em paciente com histórico de
AVE ou AIT (risco de sangramento). Inibidor da gli-
coproteína Iib-Iia (abciximab) só para preparar angi-
oplastia primária (10-60 min antes e manter 12-18h).
Anticoagulante: HNF e bivalirudina. HNF em bolus
para atingir TCA entre 200-300s durante angioplas-
tia primária. Se for trombolítico, pode usar HNF,
enoxaparina e fondaparinux; usados após infusão
dos trombolíticos por 48h e preferencialmente du-
rante internação (8 dias ou até revascularização).
Betabloqueador: fórmulas orais nas primeiras 24h
se não tiver contraindicação (IC, baixo DC, risco de
choque cardiogênico, ↑intervalo PR, BAV, asma).
IECA ou Antagonista da Angiotensina II: nas pri-
meiras 24h para todos os pacientes, principalmente:
localização anterior, IC ou FE <40%. Iniciar com
dose baixa, progredindo. Cuidado com hipotensão,
insuficiência renal e hipercalemia.
Estatinas: alta dose, todo paciente (atorvastatina).
Outras: antagonista da aldosterona (espironolacto-
na, eplerenona; usar em quem já usa betabloquea-
dor e IECA; desde que tenha FE <40% e IC sinto-
mático ou diabetes). Nitrato (só melhora sintoma,
usar na presença de hipertensão ou IC; não usar
em hipotensão, bradi ou taquicardia, uso de inibido-
res da fosfodiesterase nas últimas 24-48h; dinitrato
de isossorbida 5 mg SL é droga inicial, pode repetir
3x em 5-10 min; nitroglicerina venosa dose 10
mcg/kg/min e depois titular dose só para que não
respondeu a dinitrato, grave hipertenso ou conges-
tão pulmonar). Antagonista de Cálcio (só sintoma,
para quem não tolera betabloqueador. Nifedipina de
liberação rápida é contraindicada devido taquicardia
reflexa). Oxigênio (2-4 ml/min só para hipoxêmicos).
Morfina (principalmente para edema agudo de pul-
mão, dose de 4-8 mg IV com dose menor em idoso
e repetir a cada 5-15 min até alívio da dor ou efeitos
adversos; não usar junto com AINE).
Infarto VD: evitar nitrato, morfina e diuréticos!
Prognóstico: os deletérios são: idade > 75 anos;
mulher; DM; infarto prévio; FE < 40% ou ICC prévia;
infarto parede anterior e múltiplas derivações envol-
vidas. Mas o principal classificação é da Insuficiên-
cia Ventricular Esquerda (IVE) chamada Killip:
Killip I (sem IVE): sem estertores ou B3;
Killip II (IVE leve): estertores ou BR;
Killip III (edema agudo de pulmão): estertores > me-
tade hemitórax, dispneia e ortopneia;
Killip IV (choque cardiogênico): PA sistólica <90
mmHg, hipoperfusão periférica e orgânica, conges-
tão pulmonar.
»Conduta Pós-IAM: no 3° dia o paciente assinto-
mático deve caminhar e tomar banho sozinho.
Henrique Alcântara – 21.1
Avaliação Isquemia Residual: fazer teste ergo-
métrico com baixa carga se não tiver sintoma angi-
noso ou IC. Com angina, fazer coronariografia.
Avaliação Função Sistólica VE: fazer ecocardio-
grama-Doppler antes da alta. Determina função VE,
FE, detecta defeitos segmentares e trombo mural.
Com FE<40%, fazer coronariografia pré-alta. Cintilo-
grafia para ver áreas viáveis.
Avaliação Risco Arritmia (Morte Súbita): paciente
com histórico de arritmias ventriculares instáveis
(TV com instabilidade hemodinâmica ou FV aborta-
da) após 48h IAM deve receber Cardiodesfibrilador
implantável (CDI). Em outros casos, implantar CDI
em FE<30%; FE<35% com ICC NYHA II ou III;
FE<40%, ECG-Holter com TV não sustentada e es-
tudo eletrofisiológico com TV sustentada.
Fármacos: controlar HAS, DM, tabagismo e dislipi-
demia. Além disso, usar AAS, inibidor do receptor
P2Y12, betabloqueador, IECA e estatina (pode tam-
bém espironolactona em paciente com disfunção
cardíaca ou diabetes). Fazer reabilitação, dieta e
teste ergométrico (retorno ao trabalho e fazer sexo).
Principais Complicações:
»Arritmias: taquiarritmia reentrante com FC > 120
bpm (FA, flutter, taqui supra, TV sustentada) + dor
fase hiperaguda IAM é considerada “instável” e
deve ser revertida com cardioversão elétrica; bradi-
arritmia + hipotensão tratar imediatamente.
Taquiarritmias e Extrassistolia: Extrassístoles
ventriculares (presente em quase todos os casos
nas primeiras 24h, não tratar e não dar lidocaína);
Fibrilação atrial (marca mau prognóstico; FA alta
resposta deve reverter com cardioversão elétrica;
FA persistente dar anticoagulante e controlar res-
posta ventricular); RIVA (pode ser por reperfusão,
transitória, se precisar tratar dar atropina); Taqui
Ventricular Não Sustentada (TVNS – na fase hipera-
guda não precisa tratar; tardia é mau prognóstico,
fazer estudo eletrofisiológico e indicar cardiodesfibri-
lador implantável); Taqui Ventricular Monomórfica
Sustentada (TVMS – rara, predomina na fase tardia,
alto risco de morte súbita com FE <40%; reverter
com cardioversão elétrica, antiarrítmico venoso
como amiodarona ou procainamida; indicar cardio-
desfibrilador implantável e manter amiodarona oral);
Taqui ventricular polimórfica (rara, isquemia induzi-
da, revascularizar precocemente); Fibrilação ventri-
cular (primária é a principal causa de morte pré hos-
pitalar nas primeiras 2h até 48h com piora de prog-
nóstico intra-hospitalar; secundária é grave disfun-
ção VE, choque cardiogênico, mortalidade alta; tar-
dia > 48h tem alto risco de morte súbita).
Bradiarritmias e Bloqueios Fasciculares: Bradi-
cardia sinusal (IAM inferior por reflexo vasovagal, hi-
potensão que responde à atropina, se não funcio-
nar usar MP); BAV 1° grau (IAM inferior ou uso de
betabloqueador, no bloqueio trifascicular usar MP
em demanda); BAV 2° grau Mobitz I (IAM inferior,
responde à atropina, se não responder usar MP);
15
BAV 2° grau Mobitz II (IAM anterior no septo, mal
prognóstico, indicado marca-passo); BAVT (IAM in-
ferior tem BAVT transitório, supra-hissiano, infarto
VD, indicar MP provisório; IAM anterior tem BAVT
permanente, indicado MP definitivo); Bloqueios fas-
ciculares (IAM anterior, BRD, BRE, hemibloqueios,
bloqueio bi e trifascicular; indicar MP em demanda).
»Hemodinâmicas: choque cardiogênico é o líder de
morte intra-hospitalar. Predomina no IAM anterior.
PA < 90 mmHg por + 30 min + hipotensão. Cuidado
que pode ser hipotensão arterial volume responsiva
(hipovolemia e vasodilatação), a congestão pulmo-
nar vai determinar. Fazer ECO para confirmar.
Classificação Hemodinâmica de Forrester:
Classe I (normal): IC>2,2 L/min/m², PCP<18 mmHg.
Classe II (congestão): IC > 2,2 e PCP > 18.
Classe III (hipovolemia grave): IC < 2,2 e PCP < 18.
Classe IV (choque): IC < 2,2 e PCP > 18.
Tratamento: revascularizar, droga inotrópica (dobu-
tamina), Balão Intra-Aórtico (BIA).
Edema Agudo de Pulmão: IAM anterior por IVE
aguda. Há dispneia, ortopneia fraca, cianose, ester-
toração pulmonar, B3, sudorese, apreensão. Eco-
cardiograma afasta complicações mecânicas. Tratar
com O2 ou ventilação pressão positiva; furosemida
IV; nitroglicerina venosa; dobutamina.
Infarto VD: associado com IAM inferior, mau prog-
nóstico com risco de instabilidade hemodinâmica,
BAVT e óbito. Há hipotensão arterial, turgência ju-
gular, sinal de Kussmaul, ictus VD palpável, hepato-
megalia, bradicardia. Supra ST só em V1, olhar V3R
e V4R. Fazer ECG e tratar com reposição volêmica
com SF 0,9% (1-2L); dar dobutamina, terapia de
reperfusão (controlar hipotensão e bradicardia),
marca-passo de dupla câmara se não responder.
»Mecânicas: Rotura do Músculo Papilar: necrose
(geralmente do IAM inferior) atinge músculo papilar
e causa insuficiência mitral aguda. Há grave falência
sistólica com edema agudo de pulmão ou choque
cardiogênico; sopro sistólico intenso (frêmito palpá-
vel), foco mitral e irradia para borda esternal esquer-
da, região axilar e dorso. Diagnóstico com eco-Dop-
pler ou cateter Swan-Ganz mostrando onda V acen-
tuada na pressão encunhada (PCP). Tratamento ci-
rúrgico (24-48h), estabilizando antes com aminas
vasoativas (dopa ou nora + dobuta), vasodilatadores
e balão intra-aórtico.
Rotura do Septo Interventricular: há comunicação
interventricular (CIV) com shunt esquerda-direita
(geralmente IAM anterior), sobrecarregando VD e
VE (falência sistólica biventricular), gerando edema
agudo de pulmão ou choque cardiogênico, sopro
holossistólico intenso (frêmito palpável) na borda es-
ternal esquerda e irradia para todo precórdio. Diag-
nóstico com eco-Doppler ou cateter Swan-Ganz
mostrando saturação artéria pulmonar > átrio direito.
Tratamento cirúrgico, estabilizando antes.
Rotura da Parede Livre do Ventrículo: há rotura da
Henrique Alcântara – 21.1
parede livre VE (geralmente IAM anterior entre 1-
14 dias). Há morte súbita não arrítmica (hemoperi-
cárdio agudo e tamponamento cardíaco com disso-
ciação eletromecânica). O paciente só se salva se
tiver um pseudoaneurisma ventricular (tamponado
por trombose e pericárdio). Diagnóstico clínico com
tríade de Beck (abafamento bulhas + choque + tur-
gência jugular), ecocardiograma com pseudoaneu-
risma. Tratar com cirurgia de emergência (no caso
do pseudoaneurisma é semieletiva).
Aneurisma Ventricular: abaulamento apical (compli-
cação mais comum, geralmente IAM anterior),
área necrosada estica e diminui FE. Pode ser assin-
tomático ou levar a ICC sistólica, agravamento da
isquemia (angina) ou TV monomórfica sustentada
de difícil controle. Não é como o pseudoaneurisma
que tem rotura miocárdica. Pode ter deslocamento
do ictus, supra ST persistente (2-4 semanas), abau-
lamento RX tórax. Confirmar com eco-Doppler e tra-
tar com aneurismectomia + revascularização cirúrgi-
ca (ICC refratária, angina ou TV sustentada).
»Tromboembólicas: profilaxia mecânica e farma-
cológica reduziu TVP e TEP. O problema é trombo
mural no VE (5-10% pacientes). Atenção com IAM
parede anterior ou aneurisma apical VE (50% inci-
dência). Ecocardiograma transtorácico detecta trom-
bo. 15% pacientes com trombo mural vira AVE is-
quêmico (1% nos pacientes com IAM até 4 meses).
Usar anticoagulação oral (cuidado com sangramen-
to, visto que o paciente já usa AAS+clopidogrel, vi-
rando tripla terapia), indicado para FA de alto risco
para tromboembolismo; Prótese mecânica valvar;
TVP; Hipercoagulabilidade; Paciente assintomático
com trombo mural (usar por 3 meses). Se usar war-
farin, deixar INR em 2-2,5.
»Dor Torácica: Angina instável pós-IAM: 20% paci-
entes têm angina em repouso entre 48h-2 semanas
após IAM. Alto risco de reinfarto ou óbito. Estabilizar
paciente com anti-isquêmico e antitrombólico; Indi-
car coronariografia e revascularização pré-alta. Dife-
renciar angina estável pós-IAM (mais tardia e me-
lhor prognóstico).
Reinfarto: incidência 5-10%, maior no grupo que
usou trombolítico. A melhor conduta, se possível, é
angioplastia primária.
Pericardite pós-IAM (epistenocárdica): incidência
20%, dentro de 2 semanas. Dor torácica que piora
na inspiração e alivia ao sentar ou prostrar. Há atrito
pericárdico, ECG com infra PR e supra ST côncavo
em várias derivações (exceto aVR e V1). Pode ter
ou não derrame pericárdico no ecocardiograma.
Tratar com AAS 1g oral 4/6h e colchicina; evitar
AINE e corticoides (expansão infarto).
Existe a síndrome de Dressler: pericardite pós-IAM
<5% entre 2-6 semanas. Deve-se a reação autoimu-
ne apresentando febre baixa, mialgia, dor pleurítica,
leucocitose e ↑VHS. Tratar igual epistenocárdica.
16
 QUESTÕES:
CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
01) Paciente sexo feminino, 32 anos, pele negra, fu-
mante, obesa, apresenta-se ao PS com relato de
dor muito forte no peito, sensação de queimação
entre o peito e a barriga, que se irradia para o pes-
coço, particularmente após as refeições e quando
se deita. Diz que trabalha como empregada do-
méstica em uma casa com muitas escadas e que
durante seu trabalho não sente as dores. O chefe
do Serviço de Pronto Atendimento da Santa Casa
de Araras recomendou a internação para observa-
ção. ECG seriado normal. CK-MB menor que 10%
que a CK total. Níveis de troponina normais. Qual o
seguinte passo é o mais indicado?
a) Oxigenioterapia, por cateter nasal a 2-4 litros/mi-
nuto.
b) Atropina a 0,5 mg até um total de 4 mg/día.
c) Inibidor de bomba de próton.
d) Ecocardiograma com Doppler.
02) Um homem de 42 anos apresenta-se ao Pronto-
Socorro com queixa de dor no peito. Além da isque-
mia miocárdica, cada uma das seguintes é uma
causa potencial de desconforto no peito, EXCETO:
a) Espasmo esofágico.
b) Dissecção aórtica.
c) Herpes-zóster.
d) Bronquiectasia.
e) Costocondrite.
03) Relacione a Coluna 1 à Coluna 2, associando as
causas de dor torácica e os sinais/sintomas associa-
dos.
Coluna 1:
1- Angina.
2- Infarto do miocárdio.
3- Dissecção aórtica.
4- Hipertensão pulmonar.
5- Pericardite.
Coluna 2:
( ) Atrito pericárdico.
() Assimetria de pulso e pressão arterial; deficit neu-
rológicos.
() B3.
() Dor geralmente associada com dispneia.
() Dispneia, sudorese, fraqueza, náuseas e vômitos.
A ordem CORRETA de preenchimento dos parênte-
ses, de cima para baixo, é:
a) 2-5-3-4-1.
b) 5-3-1-4-2.
c) 1-2-4-5-3.
d) 2-1-4-3-5.
e) 5-1-3-2-4.
CAPÍTULO 2: PERICARDITE AGUDA
01) Menino, 4 anos, internou no serviço de emer-
gência pediátrica com diagnóstico de pneumonia e
Henrique Alcântara – 21.1
empiema pleural. O agente etiológico isolado na he-
mocultura foi o Streptococcus pneumoniae. No 5°
dia de internação, apresentou ao exame físico: FC =
160 bpm, PA = 80 x 50 mmHg (PA sistólica = 60
mmHg durante a inspiração), T= 38,7°C. Veias jugu-
lares estavam ingurgitadas, as bulhas cardíacas
praticamente inaudíveis, o murmúrio vesicular audí-
vel bilateralmente mas diminuído nas bases, pre-
sença de estertores crepitantes nas bases, subma-
cicez à percussão das bases. O fígado estava pal-
pável a 6 cm da reborda costal direita, consistência
aumentada. As extremidades estavam frias e a per-
fusão periférica era diminuída. Qual das hipóteses
abaixo explica a presença desses dados clínicos?
a) Pneumotórax hipertensivo.
b) Pericardite purulenta com tamponamento cardía-
co.
c) Endocardite bacteriana.
d) Miocardite aguda.
e) Mediastinite.
02) Menino de 12 anos de idade apresenta-se com
uma história de dor torácica aguda, pleurítica, que é
pior na posição supina. A temperatura da criança é
de 38,5°C e ausculta-se atrito pericárdico. O diag-
nóstico MAIS provável é:
a) Dor torácica musculoesquelética.
b) Pericardite.
c) Endocardite bacteriana.
d) Êmbolo pulmonar
03) A pesquisa de dor torácica é um desafio para o
médico, já que são inúmeras as causas etiológicas.
Marque a alternativa em que os sintomas estão rela-
cionados com o fator causal.
a) Na pericardite, a dor é de natureza pleurítica e pi-
ora quando o paciente deita, respira ou deglute, e
melhora na posição sentada e inclinada para frente.
O atrito pericárdico é um sinal patognomônico.
b) A embolia pulmonar apresenta, como sintoma
mais comum, a dor torácica de início gradativo.
Dispneia é sintoma raro.
c) O prolapso de válvula mitral se apresenta como
dor bem localizada no ápice cardíaco e tem relação
bem definida com atividades físicas e com irradia-
ção para o epigástrio.
d) Doenças esofágicas causam dor com característi-
cas bem distintas da dor coronariana. Não se apre-
sentam com dor em aperto ou em queimação.
04) Os derrames pericárdicos crônicos podem cau-
sar poucos sintomas. Sua presença é detectada fre-
quentemente pela demonstração de aumento da si-
lhueta cardíaca à radiografia de tórax ou através da
realização de ecocardiograma. A doença que pode
ser causa de derrame pericárdico maciço e que ra-
ramente evolui com tamponamento cardíaco é:
a) Neoplasia.
b) Tuberculose.
c) Hipotireoidismo.
17
d) Insuficiência renal crônica.
CAPÍTULO 3: DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
01) Um paciente de 67 anos, do sexo masculino, hi-
pertenso em uso irregular de medicação chega na
sala de emergência com quadro de dor torácica com
irradiação abdominal associada à sudorese. Após
avaliação inicial, foi submetido a uma angiotomogra-
fia que mostra dissecção da aorta iniciada após a
emergência da artéria subclávia esquerda e que se
estende até as artérias renais. Qual a classificação
da dissecção?
a) Tipo 1 de Stanford.
b) Tipo 2 de De Bakey.
c) Tipo 3 de De Bakey.
d) Tipo A de De Bakey.
e) Tipo A de Stanford.
02) Qual a causa mais comum de óbito por Dissec-
ção Aórtica Aguda:
a) Tamponamento cardíaco.
b) Isquemia abdominal.
c) Isquemia de membro inferior.
d) insuficiência renal aguda.
e) Edema agudo de pulmão.
03) Paciente com dor torácica aguda e intensa reali-
za tomografia computadorizada do tórax que de-
monstra aorta com descolamento da íntima, apre-
sentando luz verdadeira e luz falsa, o que configura
o diagnóstico de:
a) Coarctação de aorta.
b) Aneurisma roto.
c) Dissecção aórtica.
d) Dilatação aneurismática sacular.
e) Aneurisma parcialmente trombosado.
04) Julgue o item a seguir relativo a emergências
cardiovasculares. "Dissecções agudas da aorta com
envolvimento da aorta ascendente são considera-
das emergências cirúrgicas devido ao elevado risco
de ruptura aórtica, de tamponamento cardíaco, de
insuficiência aórtica aguda e grave e de acidente
vascular encefálico.
a) CERTO.
b) ERRADO.
05) Ramos, 52 anos, negro, motorista, natural do
RJ, tabagista de 60 maços/ano e hipertenso em
acompanhamento irregular, procurou Posto de Saú-
de próximo de sua residência com dor torácica de
início súbito após esforço físico, de forte intensida-
de, sendo prescritos analgésicos comuns, sem me-
lhora. Após 10 horas de sua chegada, foi transferido
para a emergência com dor muito mais intensa, com
irradiação para o dorso, região interescapular e lom-
bar, associada a sudorese e náuseas. Exame físico:
agitado, sudorese fria e palidez cutaneomucosa, ta-
quipneico, afebril, taquicárdico. PA = 100 x 46
Henrique Alcântara – 21.1
mmHg. RCR em 2T. Sopro sistólico ejetivo em bor-
da esternal esquerda. Pulmões limpos. Pulsos peri-
féricos com amplitude reduzida, especialmente em
membro superior direito. O traçado do eletrocardio-
grama na admissão encontra-se a seguir:
A conduta inicial mais adequada é:
a) Encaminhar para serviço de hemodinâmica de ur-
gência para realização de cineangiocoronariografia
e colocação de balão de contrapulsação intra-aórti-
co, após avaliação radiológica e ecocardiográfica.
b) Providenciar suporte hemodinâmico, realizar eco-
cardiograma transesofágico e encaminhar para ci-
rurgia cardíaca de urgência.
c) Providenciar acesso venoso profundo e iniciar, o
mais rápido possível, reposição de volume e infusão
de trombolítico.
d) Realizar cineangiocoronariografia diagnóstica se-
guida de angioplastia coronariana com colocação de
stent.
CAPÍTULO 4: DOENÇA ISQUÊMICA DO
MIOCÁRDIO
01) Embora a maioria dos casos de Infarto Agudo
do Miocárdio seja causada por aterosclerose coro-
nariana, pacientes podem desenvolver oclusões co-
ronarianas completas devido a:
a) Êmbolos coronarianos, relacionados ao uso de
anticoncepcional oral, anemia falciforme, policitemia
vera, trombocitose.
b) Vasculite coronariana, na doença de Takayasu,
doença de Kawasaki, poliarterite nodosa, lúpus eri-
tematoso sistêmico.
c) Vasoespasmo coronariano, nos casos de endo-
cardite bacteriana, neoplasmas intracardíacos, trom-
bos atriais ou ventriculares esquerdos.
d) Doença trombótica da artéria coronariana, que
pode ser associado à angina variante, abuso de co-
caína ou anfetamina, descontinuação de nitrato.
02) Paciente masculino, 70 anos, portador de dislipi-
demia, fumante habitual 20 cigarros por dia, assinto-
mático quanto ao aparelho cardiovascular, apresen-
ta, durante teste ergométrico para avaliação pré-
operatória, infradesnivelamento de segmento ST de
3 mm durante o segundo estágio do teste, sem dor
torácica durante o exame. Assinale o diagnóstico
mais adequado para o quadro clínico descrito.
18
a) Infarto agudo do miocárdio.
b) Isquemia silenciosa.
c) Angina do peito instável.
d) Angina do peito estável.
e) Angina de Prinzmetal.
03) É uma característica da angina variante de
Prinzmetal:
a) Infradesnivelamento do segmento ST.
b) Dor em repouso.
c) Não provocar arritmias graves.
d) Dor que não cede com nitratos.
e) Estar relacionada à estenose coronária grave,
frequentemente de tronco.
04) A base dos sinais e sintomas da Síndrome X
cardíaca não tem sido bem elucidada, mas algumas
considerações gerais sobre o perfil clínico desses
pacientes podem ser feitas. Assinale a alternativa
CORRETA, tendo como base a afirmativa acima.
a) Prevalência semelhante entre o sexo feminino e
masculino, na mesma faixa etária que a angina
devido à doença cardíaca coronariana obstrutiva,
com dor torácica do tipo angina com duração
frequentemente mais prolongada, com forte
associação com ansiedade grave (pânico).
b) Prevalência semelhante entre o sexo feminino e
masculino, em idade mais jovem do que a angina
devido à doença cardíaca coronariana obstrutiva,
com dor torácica do tipo angina com duração
frequentemente mais prolongada, com fraca
associação com ansiedade grave (pânico).
c) Predomina no sexo feminino, na mesma faixa
etária que a angina devido à doença cardíaca
coronariana obstrutiva, com dor torácica do tipo
angina, podendo ter fraca associação com
ansiedade grave (pânico).
d) Predomina no sexo feminino, na mesma faixa
etária do que a angina devido à doença cardíaca
coronariana obstrutiva, com dor torácica do tipo
angina com duração frequentemente mais
prolongada, sem associação com ansiedade grave
(pânico).
e) Predomina no sexo feminino, em idade mais jo-
vem do que a angina devido à doença cardíaca co-
ronariana obstrutiva, com dor torácica do tipo angina
com duração frequentemente mais prolongada, po-
dendo ter forte associação com ansiedade grave
(pânico).
05) A Ecocardiografia sob estresse é um método uti-
lizado para a avaliação de pacientes com DAC (Do-
ença Arteriosclerótica Coronariana), pois estresse
cardiovascular causa isquemia miocárdica, sendo
assim, é inadequado considerar que:
a) Quando for comparada ao Teste Ergométrico, a
ecocardiografia sob estresse tem maior
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
DAC (Doença Arteriosclerótica Coronariana).
b) A ecocardiografia pela dobutamina e pelo
Henrique Alcântara – 21.1
exercício apresenta acurácia diagnóstica
semelhante (83 e 85%, respectivamente).
c) Ecocardiografia sob estresse pelo dipiridamol
parece apresentar uma acurácia diagnóstica um
pouco menor, e essa diferença pode ser atribuída a
uma menor sensibilidade do dipiridamol na
identificação de pacientes com doença uni-arterial.
d) A adição de atropina à ecocardiografia pela
dobutamina aumenta a porcentagem de testes
ineficazes.
06) Um paciente de 50 anos, obeso, tabagista e se-
dentário, realizou teste ergométrico prévio interrom-
pido no estágio Il por fadiga e dor torácica. Que ou-
tro achado neste teste indicaria um sinal de prog-
nóstico adverso importante?
a) Taquicardia sinusal após o esforço.
b) Redução da pressão arterial durante o esforço.
c) Aumento da pressão arterial durante o esforço.
d) Depressão de até 0,03 milivolt do segmento ST.
07) Sobre o uso de testes não invasivos na avalia-
ção diagnóstica de cardiopatia isquêmica, assinale a
alternativa INCORRETA.
a) Para aqueles pacientes que apresentam Angina
pectoris típica, não há necessidade de confirmação
diagnóstica por teste não invasivo, podendo o
médico iniciar o tratamento clínico.
b) Os testes não invasivos são realizados não
apenas com o objetivo de se fazer o diagnóstico de
cardiopatia isquêmica, mas, sobretudo, para se
avaliar a gravidade da isquemia.
c) O teste ergométrico apresenta algumas
limitações, como por exemplo, na presença de
bloqueio completo de ramo esquerdo ou na
presença de marca-passo. Nestes casos, o paciente
pode ser encaminhado para a realização de
cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de
estresse.
d) Dos testes diagnósticos não invasivos, o teste
ergométrico é o que apresenta a maior
sensibilidade.
e) O eletrocardiograma de repouso realizado
durante um episódio espontâneo de dor torácica
pode confirmar o diagnóstico.
08) Na investigação de síndrome coronariana isquê-
mica em diabético idoso, com claudicação intermi-
tente e asma brônquica a melhor conduta, dentre as
abaixo, é:
a) ECG.
b) Teste ergométrico computadorizado.
c) Cintilografia de perfusão sob "stress" com
dipiridamol.
d) Holter de 24 horas.
e) Ecocardiograma sob "stress" com dobutamina.
09) Quando lidamos com Doença Arteriosclerótica
Coronariana, abordamos a terapêutica medicamen-
tosa, com objetivos fundamentais do tratamento e
19
prevenção do infarto do miocárdio e redução da
mortalidade; reduzindo os sintomas e a ocorrência
da isquemia miocárdica, propiciando melhor quali-
dade de vida. Assinale a alternativa INCORRETA:
a) A utilização de medicamentos como antiagregan-
tes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as
estatinas, bloqueadores beta-adrenérgicos após
IAM e Inibidores da Enzima Conversora de Angio-
tensina I (IECA) reduzem a incidência de infarto e
aumentam a sobrevida.
b) O uso de nitratos, antagonistas dos canais de cál-
cio e trimetazidina não reduzem os sintomas e os
episódios de isquemia miocárdica, a qualidade de
vida dos pacientes se mostrando pouco alterada.
c) A ivabradina, o mais recente dos antianginosos,
mostrou-se, especialmente, benéfica nos pacientes
com disfunção ventricular e frequência cardíaca >
70 bpm, a despeito do uso de betabloqueadores.
d) É importante, prioritário e fundamental iniciar o
tratamento com medicamentos que reduzem a mor-
bimortalidade.
10) A respeito da doença cardiovascular, são apre-
sentadas as seguintes assertivas.
I. O uso de antioxidantes, como as vitaminas C e E,
reduz o risco cardiovascular na população.
II. Hereditariedade, sexo masculino e idade superior
a 65 anos são fatores de risco não modificáveis.
III. A terapia com ácido fólico reduz a homocisteine-
mia, mas não o risco cardiovascular.
Qual é a alternativa CORRETA?
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) Apenas III.
d) Apenas II e III.
e) I, II e III.
11) Em implantes de stents coronarianos após angi-
oplastia:
a) O período de maior ocorrência de reestenose é
entre três e seis meses.
b) A trombose intra-stent é prevenida com uso de
anticoagulante, mantendo-se o RNI entre 2,5 e 3.
c) O stent de metal é preferível ao stent
farmacológico nas lesões em coronárias de menor
diâmetro, segmentares longas e de tronco de
coronária esquerda.
d) A utilização do clopidogrel por um ano previne a
reestenose nos stents farmacológicos.
12) Por definição, qual a diferença fundamental
entre angina instável e infarto sem elevação do
segmento ST?
a) A dor precordial é mais intensa na angina
instável.
b) No infarto sem elevação do segmento ST existem
marcadores de necrose detectáveis.
c) Não existe alteração eletrocardiográfica no infarto
sem elevação do segmento ST.
d) Na angina instável, os marcadores de necrose
Henrique Alcântara – 21.1
encontram-se apenas levemente acima dos valores
normais.
e) Não existe diferença entre angina instável e
infarto sem elevação do segmento ST.
13) Um paciente de 42 anos de idade deu entrada
no serviço de emergência com dor no peito há 1h,
realizando o ECG abaixo. Considerando esse caso
hipotético, assinale a alternativa que apresenta a
conduta CORRETA.
a) Anti-inflamatório devido ao quadro sugestivo de
pericardite.
b) Trombólise devido ao quadro sugestivo de
tromboembolismo pulmonar.
c) Analgesia simples devido ao quadro sugestivo de
repolarização precoce.
d) Angioplastia primária após AAS 300 mg e
clopidogrel 300 mg.
e) Angioplastia primária após AAS 300 mg e
clopidogrel 600 mg.
14) Uma mulher de 63 anos chega ao hospital
referindo dor precordial típica, em caráter
progressivo nos últimos dois dias, que ocorria com
leve esforço e agora surge em repouso, porém
cedendo a nitrato sublingual. Ela é fumante e
dislipidêmica. Ao exame clínico, encontra-se
ansiosa, com ausculta pulmonar normal, B4 e
normotensa. O eletrocardiograma evidencia
infradesnível do segmento ST nas derivações D1,
AVL, V5 e V6. Qual dos seguintes medicamentos é
menos provável de beneficiá-la?
a) Heparina.
b) Fibrinolítico.
c) Aspirina.
d) Inibidores da glicoproteína IIB IIIA.
15) Dentre as opções abaixo, qual não reduz a
mortalidade no infarto agudo do miocárdio?
a) AAS.
b) Clopidogrel.
c) Trombolíticos.
d) Nitratos.
e) Betabloqueadores.
16) Com relação ao infarto de miocárdio, assinale a
alternativa verdadeira:
a) Na microscopia, além das alterações nucleares,
ocorre aumento da basofilia celular.
b) As alterações macroscópicas são visíveis em
geral a partir de 4 horas de infarto.
20
c) A obstrução da artéria coronária circunflexa
esquerda é responsável pela maioria dos casos.
d) A necrose acompanha-se de reação inflamatória
aguda visível microscopicamente 2 horas após o
infarto.
e) No infarto o mecanismo predominante de morte
celular é a apoptose.
17) Paciente apresentando aspectos clínicos, eletro-
cardiográficos e enzimáticos de infarto agudo do mi-
ocárdio vem a falecer e é encaminhado à necropsia.
O exame histológico do coração revela o seguinte
tipo de necrose:
a) Caseosa.
b) Liquefativa.
c) Coagulativa.
d) Enzimática.
e) Gangrenosa.
18) Paciente com quadro clínico de dor torácica irra-
diado para as costas, com diagnóstico de síndrome
coronariana aguda. Ao exame físico, apresenta so-
pro diastólico no 2° e 3° espaço intercostal esquer-
do. No eletrocardiograma apresenta supradesnível
do segmento ST nas derivações D2, D3 e aVF.
Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com:
a) Pericardite aguda.
b) Embolia pulmonar.
c) Pancreatite.
d) Dissecção de aorta.
e) Aneurisma de ventrículo esquerdo em parede
inferior.
19) Paciente masculino de 59 anos de idade, porta-
dor de HAS e dislipidemia, dá entrada no setor de
emergência com quadro de desconforto e dor em
região torácica anterior, que se irradia para dorso,
acompanhada de sudorese e agitação. O exame
físico revela: RCR de 3 tempos com B4, PA: 135
mmHg, FC: 92 bpm, dosagem de CPK: 818 U/L e
CPK-MB: 341, troponina T: 2,4 mg/ml e troponina I:
6,3 mg/ml. ECG revela supradesnível de segmento
ST nas seguintes derivações: D2, D3, aVF V7 e V8.
Após 24 horas, o paciente evolui com hipotensão e
turgência de veias jugulares. O quadro descrito é
compatível com:
a) IAMEST inferoapical + disfunção de VE0
b) IAMSEST inferoapical + pericardite pós-IAM
c) IAMEST inferodorsal + infarto de VD
d) IAMSEST inferodorsal + aneurisma de VE
20) O infarto agudo de parede inferior do ventrículo
esquerdo está associado mais frequentemente com:
a) Infarto de ventrículo direito.
b) Infarto da parede lateral do ventrículo esquerdo.
c) Comunicação interventricular pós-infarto.
d) Bloqueio completo do ramo esquerdo.
Henrique Alcântara – 21.1
21) O ECG abaixo é de um homem de 56 anos, ta-
bagista, hipertenso, sem tratamento, que procura o
pronto-socorro com dor torácica.
O diagnóstico mais provável é:
a) Pericardite.
b) Dissecção de aorta ascendente.
c) IAM originado em tronco da descendente anterior.
d) Miocardiopatia dilatada.
e) IAM anterior extenso.
22) O supradesnivelamento do segmento ST no ele-
trocardiograma é encontrado em todas as situações
abaixo, EXCETO em:
a) Pericardite.
b) Hipertrofia ventricular esquerda.
c) Hipocalcemia.
d) Aneurisma crônico de ventrículo esquerdo.
e) Hiperpotassemia.
23) De acordo com as diretrizes do ACC/AHA, o
marcador de necrose miocárdica melhor indicado
para estratificação de risco nos pacientes vítimas de
síndrome coronária aguda, sem supra de ST, é:
a) CPK total.
b) Mioglobina.
c) Troponina.
d) LDH-Colesterol.
24) Um paciente de 25 anos de idade é admitido no
pronto-socorro com dor precordial de forte intensida-
de. Relata que é usuário de drogas ilícitas e que,
horas antes do início dos sintomas, havia feito uso
de cocaína em quantidade maior que o habitual. O
Eletrocardiograma evidenciou isquemia miocárdica
anterosseptal. Diante deste quadro, qual das drogas
abaixo não está indicada na abordagem terapêutica
inicial:
a) Nitroglicerina.
b) Atenolol.
c) Verapamil.
d) Aspirina.
25) Quando empregamos um fibrinolítico, qual das
condições a seguir não constitui contraindicação ab-
soluta?
a) Período menstrual.
b) Sangramento intracraniano.
c) AVC isquêmico nos últimos 3 meses.
d) Neoplasia do sistema nervoso central.
e) Suspeita de dissecção aórtica.
21
26) O achado mais específico de reperfusão corona-
riana, após uso de trombolítico, no infarto agudo do
miocárdio é:
a) Pico precoce de CKMB.
b) Taquicardia ventricular lenta.
c) Redução de segmento ST.
d) Alívio da dor precordial.
27) Paciente com IAM apresenta ritmo idioventricu-
lar acelerado com estabilidade hemodinâmica, qual
dentre as opções abaixo é a melhor conduta?
a) Xylocaína EV.
b) Amiodarona EV.
c) Adenosina EV.
d) Betabloqueador EV.
e) Observar.
28) Homem, 65 anos de idade, queixa dor precordial
de forte intensidade associada à sudorese profusa e
dispneia há uma hora. Sofreu acidente vascular ce-
rebral isquêmico há um mês e é portador de hiper-
tensão arterial sistêmica e dislipidemia. Exame clíni-
co: murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adven-
tícios. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bu-
lhas normofonéticas sem sopros, PA de 185 x 90
mmHg, FC de 60 bpm, pulsos periféricos amplos e
simétricos. O eletrocardiograma encontra-se abaixo.
A conduta mais adequada é:
a) Angioplastia coronariana transluminal
percutânea.
b) Trombólise química com alteplase.
c) Trombólise química com estreptoquinase devido
a risco de hemorragia do sistema nervoso central.
d) Pesquisar dissecção de aorta, pois a alteração no
ECG não justifica a dor torácica.
29) O aumento de mortalidade no infarto agudo do
miocárdio está associado ao uso de:
a) Diltiazem.
b) Anlopidina.
c) Nifedipina.
d) Verapamil.
30) O aumento de mortalidade no infarto agudo do
miocárdio está associado ao uso de:
a) Diltiazem.
b) Amlopidina.
c) Nifedipina.
d) Verapamil.
Henrique Alcântara – 21.1
31) Na prevenção de morte súbita cardíaca pós IAM
em paciente com fração de ejeção <40% você indi-
caria inicialmente:
a) Cardioversor implantável.
b) Propafenona.
c) Monitorização com Holter.
d) Marca-passo cardíaco.
e) Desfibrilador implantável.
32) A arritmia mais frequentemente encontrada no
infarto agudo do miocárdio de parede inferior é:
a) Fibrilação atrial.
b) Extra-sístoles ventriculares.
c) Taquicardia ventricular.
d) Bradicardia sinusal.
e) Bloqueio atrioventricular total.
33) Qual a causa de morte mais frequente nas pri-
meiras 72 horas após o infarto de miocárdio?
a) Arritmias.
b) Rotura cardíaca.
c) Insuficiência cardíaca congestiva.
d) Embolia pulmonar.
e) Broncopneumonia.
34) O senhor Pedro, um executivo de 56 anos, é ad-
mitido ao hospital com dor no peito de 2 horas de
duração. Sua frequência cardíaca é de 42 bpm, com
bradicardia sinusal no ECG, o qual também revelou
supradesnivelamento de ST nas derivações II, III e
aVF Qual o diagnóstico mais provável do senhor
Pedro?
a) Tônus vagal aumentado.
b) Infarto do miocárdio de parede inferior.
c) Aneurisma de aorta.
d) Intoxicação por atropina.
e) Infarto do miocárdio de parede posterior.
35) Homem de 56 anos hipertenso e diabético deu
entrada no Pronto-Socorro com duas horas de dor
precordial de forte intensidade, irradiada para mem-
bro superior esquerdo e acompanhada de sudorese.
O eletrocardiograma apresentava 2 mm de supra-
desnivelamento do segmento ST em DII, DIII e AVF.
Ao exame estava em bom estado geral com palidez
cutânea +/++, PA = 100 x 70 mmHg, P = 60 (2 ex-
trassístoles por minuto). Coração e pulmão sem al-
terações. Nega cirurgias ou traumas recentes. Teve
infarto há cerca de 4 meses quando recebeu estrep-
toquinase. Qual alternativa contém diagnóstico e o
grupo hemodinâmico CORRETO pela classificação
de Forrester?
a) Infarto inferior, grupo I.
b) Infarto anterior, grupo I.
c) Infarto inferior, grupo II.
d) Infarto anterior, grupo II.
e) Não se pode fazer o diagnóstico definitivo de IAM
sem a dosagem das enzimas cardíacas.
22
36) Paciente, masculino, 50 anos apresenta um in-
farto agudo do miocárdio anterior extenso e evolui
com hipotensão, taquicardia e rebaixamento de
consciência. Pressão arterial 88/48 mmHg e fre-
quência cardíaca de 124 batimentos por minuto. To-
das as medidas abaixo são apropriadas, EXCETO:
a) Instalar balão intra-aórtico.
b) Iniciar nitroprussiato ou nitroglicerina para
diminuir a pós-carga.
c) Indicar estudo hemodinâmico imediato.
d) Monitorizar as pressões com cateter de Swan-
Ganz.
e) Iniciar agentes inotrópicos (dopa ou dobutamina).
37) Assinale a alternativa CORRETA:
a) O substrato anatomopatológico comum ao infarto
agudo do miocárdio à angina instável é a placa de
ateroma calcificada não complicada.
b) O uso de betabloqueadores nas síndromes
coronarianas agudas tem a finalidade de estabilizar
a placa de ateroma rota, com obstrução trombólica
secundária.
c) Na angina estável não é necessário o uso de
antiagregantes plaquetários.
d) O uso de nitratos deve ser evitado no infarto
agudo do miocárdio com comprometimento do
ventrículo direito.
e) O uso de estatinas é contraindicado na fase
aguda do infarto miocárdio.
38) Um homem de 65 anos de idade, portador de di-
abetes e de hipertensão arterial apresenta quadro
doloroso precordial iniciado há 2 dias, quando foi in-
ternado em unidade hospitalar em cidade remota,
de modo a aguardar transferência para uma unida-
de de referência em cardiologia. O resultado do ele-
trocardiograma apresenta supra de ST e onda Q,
embora o paciente se apresente hemodinamica-
mente estável. Ele chega a uma unidade terciária
para vaga em UTI. Durante o transporte, houve pio-
ra súbita do estado clínico do paciente, que apre-
sentou dispneia, diaforese e edema agudo de pul-
mão. Na admissão na UTI, o paciente apresentava
PA de 98 mmHg x 72 mmHg (PA média de 81
mmHg), sopro mesossistólico leve, mas audível, em
ápice, irradiando-se para axila. Além de edema agu-
do de pulmão. Considerando-se o referido caso
clínico e os conhecimentos médicos relacionados a
ele, é CORRETO afirmar que, ao admitir o paciente,
a equipe deverá realizar:
a) Estabilização do quadro respiratório, com suporte
ventilatório e ecocardiograma precoce, para
planejamento de plastia ou troca mitral.
b) Estudo hemodinâmico para reperfusão de
resgate e iniciar imediatamente terapia com dupla
antiagregação plaquetária.
c) O procedimento do balão intra-aórtico, em razão
de tratar-se de sopro secundário à degeneração
ventricular esquerda, com reperfusão programada.
d) Intubação orotraqueal e investigação de evento
Henrique Alcântara – 21.1
tromboembólico pulmonar para início da
administração trombolítico.
e) Infusão de agentes inotrópicos e vasopressores
por se tratar de insuficiência ventricular esquerda
decorrente de infarto agudo do miocárdio.
39) Paciente admitido no pronto-socorro com qua-
dro clínico de insuficiência cardíaca. Tem antece-
dente de infarto agudo do miocárdio há cinco me-
ses. O eletrocardiograma à admissão exibe eleva-
ção do segmento ST em parede anterior com pre-
sença de ondas Q. As dosagens seriadas da CKMB
e troponina foram normais. O diagnóstico mais pro-
vável é:
a) Comunicação interventricular tardia pós-IAM.
b) Ruptura de músculo papilar.
c) Ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo.
d) Aneurisma de ventrículo esquerdo.
40) Mulher de 74 anos, internada em unidade de te-
rapia intensiva há 48 horas com o diagnóstico de In-
farto Agudo do Miocárdio (IAM) de parede inferior,
desenvolve, subitamente, quadro de dispneia. O
exame objetivo mostra PA = 140 x 80 mmHg, FP =
FC = 100 bpm, FR = 36 ipm, palidez cutânea, vaso-
constrição periférica, taquidispneia, crepitações pul-
monares bilaterais na metade inferior do tórax, B3,
B4, sopro sistólico grau III/VI, rude, na borda ester-
nal esquerda média. Qual é o diagnóstico mais pro-
vável?
a) Falência de bomba pós-IAM.
b) Infarto de ventrículo direito.
c) Ruptura de septo interventricular.
d) Tromboembolismo pulmonar.
41) O aneurisma do ventrículo esquerdo:
a) É resultado, em sua grande maioria, de IAM por
lesão da artéria descendente anterior esquerda.
b) Envolve, em sua grande maioria, a parede
posterior do ventrículo esquerdo.
c) Com raras exceções, tem indicação cirúrgica,
uma vez diagnosticado, mesmo que
oligoassintomático, pelo risco de rotura e morte
súbita.
d) Quando indicada sua ressecção, esta deve ser
completa com um pouco de tecido sadio adjacente.
e) Não se acompanha de trombos murais e embolia
arterial periférica.
42) Homem, 52 anos, com infarto agudo do miocár-
dio anterosseptal, não trombolisado, apresentou,
após 4 dias, instabilidade hemodinâmica e edema
agudo pulmonar. Exame físico: sopro cardíaco rude
em borda esternal esquerda e frêmito em precórdio.
Assinale a alternativa INCORRETA:
a) Deve-se iniciar a infusão de drogas inotrópicas
como dobutamina e diuréticos.
b) Há indicação de balão intra-aórtico.
c) O tratamento é cirúrgico, devendo o paciente ser
transferido imediatamente para hospital com equipe
23
de cirurgia cardíaca.
d) Deve-se iniciar imediatamente terapia
trombolítica para reperfusão da área infartada.
43) Paciente do sexo feminino, 50 anos, portadora
de lúpus eritematoso sistêmico, admitida com histó-
ria de dor precordial persistente há 14 horas. Seu
eletrocardiograma revelou supradesnível do seg-
mento ST de 4 mm em parede anterolateral. Ao lon-
go de 2 horas, desenvolveu sopro holossistólico de
forte intensidade com irradiação para o tórax à direi-
ta e choque cardiogênico. Qual das complicações
abaixo pode ter ocorrido?
a) Pericardite pós-infarto.
b) Tamponamento pericárdico.
c) Comunicação interventricular.
d) Insuficiência mitral.
e) Embolia pulmonar.
44) Enfermo. 50 anos, apresenta dor do tipo
pleuropericárdica e febre, que se iniciou cerca de 4
semanas pós-infarto agudo do miocárdio. A
hipótese mais provável é:
a) Síndrome de Dressler.
b) Pericardite epistenocárdica.
c) Pericardite bacteriana.
d) Aneurisma de ventrículo esquerdo.
e) Reinfarto do miocárdio.
QUESTÕES EXTRAS
01) Mulher de 42 anos de idade, primigesta, com-
pleta hoje 34 semanas de gestação. Procura o pron-
to atendimento de um hospital terciário por dor to-
rácica em aperto, de forte intensidade, com irradia-
ção para membro superior esquerdo há 30 minutos,
acompanhada de dispneia leve. Tem antecedente
pessoal de hipertensão arterial (diagnóstico prévio à
gestação). No exame clínico, pulso = 96 bpm; pres-
são arterial = 142 x 98 mmHg, pulsos arteriais pre-
sentes nos quatro membros. Altura uterina compatí-
vel com a idade gestacional. O restante do exame
clínico é normal. O eletrocardiograma realizado na
sala de emergência está mostrado abaixo.
Qual a conduta para o caso?
a) Cesárea imediata.
b) Angioplastia primária.
c) Captopril sublingual.
d) Heparina em dose plena.
Henrique Alcântara – 21.1
02) Mulher, 56a, tabagista e diabética refere dor
precordial irradiada para o membro superior esquer-
do e náuseas há três horas. Eletrocardiograma:
A localização do infarto agudo do miocárdio é na pa-
rede:
a) Inferoposterior.
b) Inferolateral.
c) Inferoanterior.
d) Anterior.
03) Homem, 53 anos, tabagista há 32 anos, apre-
senta dor precordial intensa irradiada para o braço
esquerdo com duração de 25 minutos, acompanha-
da de falta de ar, sem queixas prévias. Exame físi-
co: PA = 140 x 90 mmHg, FC = 100 bpm e crepita-
ções pulmonares bilaterais em bases e terços mé-
dios. ECG: inversão de onda T nas derivações pre-
cordiais. Troponinas normais. O diagnóstico e a
conduta são, respectivamente:
a) Infarto sem supradesnivelamento do segmento
ST, angiografia em até 72 horas.
b) Angina instável de alto risco; angiografia em até 2
horas.
c) Angina instável de risco intermediário; angiografia
em até 24 horas.
d) Angina instável de baixo risco; tratamento clínico
não invasivo.
04) Em qual dos cenários clínicos abaixo a cirurgia
de revascularização do miocárdio é melhor em ter-
mos de mortalidade do que tratamento percutâneo
em cardiopatia isquêmica?
a) Paciente com insuficiência cardíaca e fração de
ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 35% com
lesão severa de tronco de coronária esquerda.
b) Paciente com angina estável crônica.
c) Paciente com estenose de 50% na artéria des-
cendente anterior sem isquemia ao teste funcional.
d) Paciente com estenose de 60% na artéria des-
cendente anterior.
e) Paciente com infarto agudo do miocárdio com 72
horas de evolução.
05) Paciente feminina, 45 anos, portadora de hiper-
tensão arterial, ex-tabagista, procura ambulatório
com queixa de dor torácica precordial em queima-
ção, que irradia para pescoço. Refere que a dor
aparece ao esforço moderado nos últimos 3 meses,
dura em torno de 5 minutos e melhora espontanea-
mente. Realizou o seguinte eletrocardiograma:
24
 deste exame?
a) Cintilografia miocárdica.
b) Angiotomografia de coronária.
c) Endoscopia digestiva alta.
d) Angiografia coronariana.

07) Tanto no infarto do miocárdio como na pericardi-

te aguda, frequentemente a queixa principal é dor
precordial. Sobre as alterações eletrocardiográficas
nessas duas doenças, podemos afirmar que:
a) As alterações no infarto costumam ser regionais
e na pericardite aguda são difusas.
b) As alterações na pericardite aguda se localizam
na parede inferior.
Qual exame deve ser realizado como próximo passo c) A região subendocárdica é acometida nas duas
na investigação? situações clínicas.
a) Teste ergométrico. d) As ondas Q patológicas estarão presentes na
b) Tomografia coronária com escore de cálcio. evolução da pericardite aguda.
c) Cateterismo com coronariografia diagnóstica.
d) Cintilografia miocárdica de estresse farmacológi- 08) A tabela a seguir mostra os principais trombolíti-
co. cos (1, 2, 3 e 4) hoje disponíveis e suas característi-
cas de uso na síndrome coronária aguda.
06) Homem, 65 anos, hipertenso, tabagista, procu- Propriedades 1 2 3 4
rou pronto-socorro após episódio de dor epigástrica Meia-vida (min) 20 5 15 20
de intensidade 6/10 desencadeada pelo estresse
Fibrina-específica Baixa Alta Alta Alta
emocional, que durou cerca de 20 minutos, com re-
solução espontânea. Vem apresentando episódios Antigenicidade 2+ Não Não Não
de dor epigástrica de leve intensidade e náuseas Hipotensão 3+ 1+ 1+ 1+
desencadeados por esforços moderados há dois
Patência em 90 min 60-68% 73-84% 83% 85%
meses. Medicamentos em uso: captopril e omepra-
zol. PA = 135 x 80 mmHg, exame físico sem outras Os números 1, 2, 3 e 4 referem-se, respectivamen-
alterações. Troponina < 0,01 mcg/L. Foi optado por te, a:
realização de estratificação não invasiva por meio a) Alteplase, estreptoquinase, reteplase e tenecte-
de teste de esforço em esteira rolante. Dois traça- plase.
dos deste exame são mostrados abaixo: b) Reteplase, tenecteplase, estreptoquinase e alte-
plase.
c) Estreptoquinase, alteplase, reteplase e tenecte-
plase.
d) Tenecteplase, alteplase, estreptoquinase e rete-
plase.
e) Reteplase, alteplase, tenecteplase e estreptoqui-
nase.

09) Homem, 78 anos, hipertenso e tabagista, apre-

senta síncope, precedida de dor torácica de forte in-
tensidade com irradiação anteroposterior. Encontra-
se ansioso, com fácies de dor; sudoreico; Frequên-
cia Cardíaca (FC) = 110 bpm; Pressão Arterial (PA)
= 160 x 100 mmHg no membro superior direito e 90
x 60 mmHg no esquerdo e Frequência Respiratória
(FR) = 20 irpm. Ritmo cardíaco é regular e sem so-
pros. O diagnóstico mais provável é:
a) Infarto agudo do miocárdio.
b) Dissecção aórtica.
c) Tromboembolismo pulmonar.
d) Pneumotórax espontâneo.

Qual é a conduta mais adequada após realização

25
Henrique Alcântara – 21.1
10) Paciente de 78 anos foi trazida ao pronto atendi-
mento por dor precordial, de início há 2 dias, com
caráter intermitente, mais forte há 3 horas. Em seu
histórico, constavam hipertensão arterial, diabetes
mellitus tipo 2 e AAS, sinvastatina e captopril. Ao
exame físico, apresentava pressão arterial de 178 x
70 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm, sem
outras alterações significativas. A dosagem inicial
de troponina indicou = 3,9 ng/ml (normal: até 0,16
ng/ml). O eletrocardiograma realizado por ocasião
da admissão está reproduzido abaixo:
Que estratégia, dentre as abaixo, oferece melhor
expectativa de benefício?
a) Angiocoronariografia de urgência nas próximas 2
horas pelo alto risco clínico.
b) Terapia agressiva farmacológica antitrombótica
com dupla antiagregação plaquetária, enoxaparina,
sem cateterismo cardíaco.
e) Terapia com dupla antiagregação plaquetária,
enoxaparina e transferência da paciente para
hospital com cateterismo cardíaco nas próximas 24
horas.
d) Administração de trombolítico intravenoso,
anticoagulação com heparina e encaminhamento da
paciente para angioplastia adjuvante nas próximas 3
horas.
e) Transferência da paciente para hospital terciário
para realização de ecocardiografia pericárdica.
11) Todas as assertivas abaixo relativas à dissec-
ção aguda de aorta estão corretas, EXCETO uma.
Assinale-a:
a) Homens são mais frequentemente afetados do
que mulheres.
b) Em geral, os pacientes apresentam hipotensão.
c) Dor torácica é o sintoma mais comum.
d) Deficit de pulso é mais comum em dissecções
proximais do que em distais.
e) Alguns pacientes podem apresentar elevação dos
níveis de troponina ou alterações isquêmicas ao
eletrocardiograma de repouso.
12) Homem de 65 anos, com dor precordial que irra-
dia para mandíbula, associada a náuseas e diafore-
se, de início há 30 minutos. Filho refere que o paci-
ente já apresentara dor de caráter semelhante há 2
semanas. É portador de hipertensão arterial sistêmi-
ca, diabetes mellitus e dislipidemia, tomando medi-
Henrique Alcântara – 21.1
cações prescritas de forma irregular Realizou o se-
guinte eletrocardiograma na entrada:
Evoluiu com sinais de hipotensão, congestão
pulmonar e má perfusão periférica. Qual a conduta
a ser realizada no momento, além do controle
hemodinâmico, uso de dupla antiagregação
plaquetária e anticoagulante parenteral?
a) Trombolítico.
b) Intervenção coronária percutânea.
c) Cirurgia de revascularização do miocárdio.
d) Tratamento clínico e teste provocativo de
isquemia.
13) Uma paciente de 42 anos é admitida no ambien-
te hospitalar em função de quadro de dor torácica
de forte intensidade, ventilatório-dependente, com
cerca de quatro horas de evolução. O eletrocardio-
grama revela a presença de um supradesnivela-
mento difuso do segmento ST (exceto em aVR e
V1), com concavidade superior, além de infra de PR
em diversas derivações; não há ondas T negativas,
exceto em aVR. O tratamento CORRETO dessa pa-
ciente mais provavelmente incluirá:
a) Corticoide intravenoso e hemodiálise.
b) Anti-inflamatório não esteroide e colchicina.
c) Terapia trombolítica ou angioplastia primária.
d) Anticoagulação plena, nitrato intravenoso, AAS e
betabloqueador.
14) Paciente de 64 anos de idade do sexo masculi-
no relata 4 anos de evolução de dor torácica em
precórdio tipo constritiva, com aproximadamente 5
minutos de duração, desencadeada aos moderados
esforços, com irradiação para membro superior es-
querdo e que alivia com o repouso. História de hi-
pertensão arterial e dislipidemia, em uso de valsar-
tana e rosuvastatina. Em relação ao tratamento da
condição, assinale a assertiva INCORRETA:
a) Os betabloqueadores reduzem a demanda de
oxigênio do miocárdio, por inibição da contratilidade,
da pressão arterial e da frequência cardíaca.
b) Os nitratos de longa duração devem ser
utilizados de forma a atingir níveis plasmáticos
adequados nas 24 horas, evitando assim efeito
rebote.
c) Os nitratos melhoram os sintomas, pois reduzem
a necessidade de oxigênio do miocárdio e causam
vasodilatação coronariana
26
d) Os bloqueadores do canal de cálcio são tão
eficazes quanto os betabloqueadores no tratamento
da condição.
e) Em caso de alergia ao ácido acetilsalicílico, o
clopidogrel pode ser utilizado.
15) Paciente de 75 anos, tabagista, hipertenso, dia-
bético e dislipidêmico, relata início, há seis horas, de
dor precordial tipo queimação, de forte intensidade,
associada a náuseas e vômitos, piora com exercício
leve, sem fatores de melhora e com irradiação para
membro superior esquerdo. Ao exame, apresenta
ritmo cardíaco regular, pressão arterial de 170 x 100
mmHg; SatO2 de 92% em ar ambiente e com o se-
guinte ECG:
Nesse caso, a primeira conduta terapêutica a ser
feita é:
a) Encaminhar para cateterismo cardíaco
(cineangiocoronariografia).
b) Prescrever estreptoquinase 1.500.000 UI EV em
uma hora.
c) Prescrever morfina 2 mg EV.
d) Prescrever aspirina 300 mg VO.
16) Paciente de 53 anos, diabético, com hipertensão
controlada com tiazídico, apresenta síndrome coro-
nariana aguda sem alteração do segmento ST e
com algum grau de disfunção de VE. Qual das se-
guintes drogas será a mais eficaz no tratamento do
paciente acima?
a) Propranolol.
b) Anlodipino.
c) Captopril.
d) Nifedipino.
17) Em pacientes com síndrome coronariana aguda
que apresentem aumento de troponina e CK-MB,
com ECG sem elevação do segmento ST, não há
evidência de beneficio no uso de:
a) Nitroglicerina EV.
b) Heparina de baixo peso molecular.
c) Heparina convencional.
d) Antiplaquetários.
e) Trombolíticos.
18) Um paciente de 54 anos, hipertenso, dislipidêmi-
co, tabagista, apresenta dor retroesternal anginosa
típica persistente com 1 hora de duração. O eletro-
cardiograma na admissão no pronto-socorro revela
Henrique Alcântara – 21.1
supradesnivelamento do segmento ST em parede
anterior do ventrículo esquerdo. O paciente encon-
tra-se hemodinamicamente estável, sem arritmia, e
recebe aspirina, clopidogrel, enoxaparina, oxigênio,
com sedação da dor. O hospital A, onde está sendo
atendido, não possui serviço de hemodinâmica, que
está disponível em outro hospital, B, cujo acesso
demandaria cerca de 3,5 horas de transporte do pa-
ciente. Qual melhor opção terapêutica na sequência
de atendimento?
a) Trombólise endovenosa.
b) Transferência imediata para o hospital B para ser
submetido à angioplastia coronária primária, uma
vez que o paciente encontra-se em estabilidade
hemodinâmica.
c) Tratamento conservador com nitrato e
betabloqueador, uma vez que se encontra
clinicamente estável.
d) Tirofibana e realização de coronariografia até 72
horas do início dos sintomas.
19) Paciente do sexo masculino, com 54 anos, che-
ga ao pronto atendimento referindo desconforto to-
rácico descrito como uma sensação de peso e loca-
liza a sensação colocando a mão sobre o esterno,
com irradiação para o ombro esquerdo. O descon-
forto foi desencadeado após esforço físico habitual.
Nega sintomatologia semelhante anteriormente. A
dor aliviou 20 minutos após chegar ao hospital. Tem
diagnóstico há três anos de dislipidemia. Em uso de
sinvastatina 20 mg ao dia. Nesse caso, qual é a hi-
pótese diagnóstica?
a) Embolia de pulmão.
b) Esofagite.
c) Síndrome coronariana aguda.
d) Pneumotórax.
e) Dissecção de aorta.
20) Com relação aos critérios anatômicos e clínicos,
existe indicação para a cirurgia de revascularização
miocárdica nos pacientes:
a) Com lesões coronárias acima de 70% em três
vasos e com disfunção ventricular (FE <50%).
b) Assintomáticos e com lesão de 40% do tronco da
coronária esquerda.
c) Sintomáticos em vigência de infarto agudo do
miocárdio.
d) Sintomáticos com lesão de 90% na coronária
direita.
e) Assintomáticos com lesão de 80% na coronária
circunflexa.
21) Paciente de 48 anos com quadro de dor torácica
de início súbito, de moderada intensidade, cortante,
sem irradiações, com piora à inspiração profunda,
procurou o Pronto Atendimento (PA) após 6 horas
do início da dor. Na admissão, encontrava-se com
pressão arterial de 136 x 76 mmHg; frequência car-
díaca de 88 bpm; pulsos cheios, amplos e simétri-
cos bilateralmente. À ausculta cardíaca notava-se
27
um rangido em borda esternal esquerda, melhor au-
dível com o diafragma. Ausculta pulmonar sem alte-
rações relevantes. Hipertenso, tabagista e história
familiar de pai com infarto agudo do miocárdio aos
60 anos. Exame laboratorial revelou troponina de
2,54 ng/ml (VR: menor que 0,40). Realizado ECG
abaixo:
Considerando o caso clínico descrito, assinale a
alternativa que apresenta a MELHOR conduta para
esse paciente:
a) Solicitar ecocardiograma e iniciar anti-inflamatório
como ibuprofeno associado à colchicina para
tratamento da condição de base descrita.
b) Iniciar protocolo de síndrome coronariana aguda
com supradesnivelamento de ST e enviar o paciente
para realização de cateterismo coronário o mais
rápido possível.
c) Tratar a dor e realizar angiotomografia de aorta
ou ecocardiograma transesofágico para descartar
dissecção aórtica.
d) Iniciar anticoagulação plena, visto que o paciente
apresenta dor torácica pleurítica associada a
achados típicos de embolia pulmonar maciça ao
eletrocardiograma associado ao aumento de
troponina. Realizar ainda angiotomografia pulmonar
o mais rápido possível para confirmação diagnóstica
e avaliação de trombolítico para embolia maciça.
22) Homem, 76 anos, portador de hipertensão arte-
rial sistêmica, dislipidemia e infarto prévio com angi-
oplastia, refere quadro de dor torácica típica para
caminhar um quarteirão plano. Exame físico: PA=
144 X 88 mmHg, FC = 70 bpm, ausculta cardíaca,
pulmonar sem alterações. Eletrocardiograma: ritmo
sinusal.com sinais de sobrecarga de ventrículo es-
querdo. Em relação à prevenção secundária da do-
ença arterial coronariana, assinale a alternativa IN-
CORRETA.
a) Ácido acetilsalicílico está sempre indicado, na
dose de 75 a 162 mg ao dia, salvo contraindicações.
b) Na doença coronariana, recomenda-se manter de
LDL-C para níveis inferiores a 130 mg/dl.
c) Betabloqueadores (beta-1 específicos ou não)
estão indicados, salvo contraindicações.
d) Indicação de inibidores da enzima conversora de
angiotensina não está limitada a pacientes com
disfunção ventricular esquerda, hipertensão arterial
ou diabetes mellitus.
Henrique Alcântara – 21.1
e) Não há estudos demonstrando aumento de
sobrevida com uso de nitratos orais.
23) Homem, 76 anos, previamente assintomático,
chega à UPA referindo dor torácica de forte intensi-
dade com irradiação para MSE há 1 hora. É tabagis-
ta (44 anos/maço) e não faz uso de nenhuma medi-
cação. Exame físico: PA MSE = 142 X 70 mm; MSD
= 194 X 60 mmHg; pulsos diminuídos em MSE e
ausculta cardíaca com sopro diastólico 3+ no foco
aórtico. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
a) Estenose mitral decorrente de febre reumática.
b) Insuficiência mitral decorrente de ruptura de
músculo papilar.
c) Insuficiência aórtica decorrente de dissecção de
aorta.
d) Estenose aórtica decorrente de calcificação do
idoso.
e) Insuficiência aórtica decorrente de coarctação de
aorta.
24) Homem, 62 anos, diabético tipo 2, hipertenso,
dislipidêmico, tabagista, deu entrada no pronto-
socorro referindo mal-estar epigástrico, mal definido,
após alimentação copiosa. Apresenta-se pálido, su-
doreico e referindo náuseas, Você inicia a monitori-
zação, obtendo PA de 60 x 40 mmHg; FC de 80
bpm; SATO2 de 96%, ausculta pulmonar limpa. O
ECG mostra o traçado abaixo.
Qual a conduta CORRETA?
a) Nitroglicerina, AAS, Clopidogrel, enoxaparina e
volume.
b) Dobutamina, nitroglicerina, AAS e cateterismo
cardíaco.
c) Morfina, oxigênio, nitrato endovenoso, dopamina,
diuréticos. Considerar trombólise ou angioplastia
primária.
d) Expansão volêmica, noradrenalina, balão intra-
aortico se necessário. Considerar trombólise ou
angioplastia primária.
28
25) Homem de 80 anos chega no PS com quadro
de dor opressiva, duração de 20 minutos, irradiando
para MSE, que aliviou com nitrato sublingual e re-
pouso vinha acompanhado de palidez e sudorese.
Antecedentes HAS e DM em uso de metformina 850
mg 3 x ao dia, sinvastatina 20 mg, AAS 100 mg, ate-
nolol 50 mg e captopril 25 mg 3 x ao dia. Exame ini-
cial REg, pálido, eupneico, PA = 13/8; FC = 80 bpm;
ACV = RCR em 3t (b4) ssrmi 2/4, AP normal, pulsos
diminuídos em MMII. Realizou ECG inicial que mos-
trava infra de st de v2-v4 e um ritmo sinusal, colhido
2 marcadores de necrose troponina normais. Qual o
diagnóstico mais provável desta paciente?
a) Angina instável.
b) IAM sem supra.
c) Angina estável.
d) SCA.
26) Homem, 70 anos, hipertenso, sedentário, dislipi-
dêmico, sobrepeso, tabagista, diabético, com dor to-
rácica retroesternal em peso iniciada em repouso,
de forte intensidade, sem irradiação, acompanhada
de sudorese, há três horas. Foi admitido na emer-
gência com o ECG abaixo.
A hipótese diagnóstica e conduta inicial mais
adequada são:
a) Pericardite. Prescrever AAS em altas doses, sem
necessidade de internação.
b) ECG normal. Alta para investigação não invasiva
com teste provocativo de isquemia.
c) Angina instável. Internação com dupla
antiagregação, anticoagulação, estatina e tente redução de cada evento, seja morte, IM ou
cateterismo.
d) Infarto com supradesnível do segmento ST.
Internação e trombólise imediata.
27) Homem, 49 anos, é admitido em hospital terciá-
rio com quadro de dor torácica em região retroester-
nal de forte intensidade, com irradiação para o dor-
so, acompanhada de sudorese intensa, há cerca de
3 horas. Inicialmente, foi atendido em uma unidade
básica, tendo recebido aspirina e nitrato sublingual,
sem melhora do quadro. É tabagista e hipertenso de
longa data e faz uso irregular das seguintes medica-
ções: enalapril, anlodipina e clortalidona. O exame
físico da admissão revela o paciente ansioso, sudo-
reico, com PA = 80 x 40 mmHg, pulsos periféricos
regulares e finos. A ausculta cardíaca mostra ritmo
Henrique Alcântara – 21.1
cardíaco regular em 2 tempos com bulhas hipofo-
néticas e sopro diastólico aórtico. A ausculta pulmo-
nar está limpa. Após expansão volêmica e estabili-
dade momentânea da pressão arterial, foram reali-
zados exames complementares (eletrocardiograma
e tomografia de tórax) que estão ilustrados a seguir.
Assinale a alternativa que apresenta a conduta cor-
reta a seguir:
a) Cateterismo cardíaco seguido de angioplastia co-
ronária
b) Pericardiocentese.
c) Trombólise sistêmica com alteplase e enoxapari-
na.
d) Cirurgia de emergência.
e) Anticoagulação plena com heparina não fraciona-
da.
28) Analisando a revascularização cirúrgica vs. per-
cutânea, quando se compara revascularização ci-
rúrgica com angioplastia com balão, os resultados
eram semelhantes quanto à mortalidade e à incidên-
cia de Infarto do Miocárdio – IM. Podemos apenas
concordar, completamente com o seguinte item:
a) Durante os últimos 25 anos, observou-se consis-
nova revascularização, nos dois grupos, demons-
trando evolução do padrão assistencial. A análise
de subgrupos, não pré-especificada, demonstra pre-
ferência da indicação cirúrgica, conforme o aumento
da complexidade anatômica, assim como da Inter-
venção Coronária Percutânea (ICP) para anatomias
menos complexas.
b) Durante os últimos 25 anos, observou-se consis-
tente aumento de cada evento, seja morte, IM ou
nova revascularização, nos dois grupos, demons-
trando evolução do padrão assistencial. A análise
de subgrupos, não pré-especificada, demonstra pre-
ferência da indicação cirúrgica, conforme o aumento
da complexidade anatômica, assim como da Inter-
venção Coronária Percutânea (ICP) para anatomias
menos complexas.
29
c) Durante os últimos 25 anos, observou-se incon-
sistente redução de cada evento, seja morte, IM ou
nova revascularização, nos dois grupos, demons-
trando evolução do padrão assistencial. A análise
de subgrupos, não pré-especificada, demonstra pre-
ferência da indicação cirúrgica, conforme o aumento
da complexidade anatômica, assim como da Inter-
venção Coronária Percutânea (ICP) para anatomias
menos complexas.
d) Durante os últimos 25 anos, observou-se consis-
tente redução de cada evento, seja morte, IM ou
nova revascularização, nos dois grupos, demons-
trando evolução do padrão assistencial. A análise
de subgrupos, não pré-especificada, demonstra pre-
ferência da indicação cirúrgica, conforme a diminui-
ção da complexidade anatômica, assim como da In-
tervenção Coronária Percutânea (ICP) para anato-
mias menos complexas.
29) Um paciente do sexo masculino e de 61 anos de
idade foi atendido na emergência com dor precordial
de forte intensidade, irradiada para o dorso, sudore-
se fria e palidez cutânea. Os pulsos periféricos eram
palpáveis exceto os do membro inferior direito. A
pressão arterial era de 190 x 110 mmHg. A ausculta
revelou um sopro diastólico suave em foco aórtico
acessório. A radiografia de tórax foi inconclusiva. A
hipótese diagnóstica é:
a) Infarto agudo do miocárdio.
b) Dissecção aguda da aorta.
c) Embolia arterial periférica.
d) Infarto pulmonar.
30) Homem de 38 anos, tabagista, portador de sín-
drome metabólica, é admitido na emergência com
dor torácica em aperto, forte intensidade, desenca-
deada em repouso com duração de 20 minutos e
ocorrida há 20 horas. Os marcadores de necrose
miocárdica na admissão estavam normais e o ECG
realizado está abaixo.
Neste caso o diagnóstico é:
a) IAM sem superesnível do segmento ST.
b) Angina estável CCS 2.
c) Dor torácica de origem não cardíaca.
d) Angina instável de alto risco.
31) Assinale a assertiva CORRETA em relação à
pericardite aguda.
a) O sintoma mais comum da pericardite é a dor to-
rácica que piora com a inspiração.
Henrique Alcântara – 21.1
b) A inflamação do pericárdio apresenta grandes al-
terações fisiopatológicas independentemente da
quantidade de líquido
c) Nos casos de aumento da área cardíaca ao RX
de tórax, não há indicação de fazer ecocardiograma.
d) No Eletrocardiograma (ECG), a bradicardia é um
sinal importante de derrame pericárdico.
e) O tratamento sempre inclui o uso de um antibióti-
co com boa concentração no pericárdio, como uma
cefalosporina, por exemplo.
32) Paciente 64 anos, masculino, tabagista de 60
maços/ano, portador de hipertensão e diabetes, re-
lata quadro de precordialgia típica de início há 7 ho-
ras. Deu entrada na emergência ansioso, com PA
170 x 90 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm.
Ritmo cardíaco regular, sem ruídos adventícios pul-
monares. Realizado ECG de entrada, sem evidência
de supra desnivelamento do segmento ST. No en-
tanto, o resultado dos marcadores de necrose mio-
cárdica revelou elevação dos valores de troponina e
CK-MB. Qual a melhor conduta?
a) AAS, nitrato, betabloqueador e indicar trombólise.
b) AAS clopidogrel, nitrato, betabloqueador e indicar
trombólise
c) AAS, clopidogrel, nitrato, betabloqueador e estati-
na.
d) AAS, clopidogrel, nitrato.betabloqueador, estatina
e heparina.
e) AAS, nitrato, heparina, estatina e indicar trombóli-
se.
33) Homem 56 anos, diabético e tabagista, chega à
emergência de um hospital terciário de grande porte
com queixa de dor precordial irradiada para o mem-
bro superior esquerdo, acompanhada de náuseas e
sudorese, iniciada há quatro horas. Na chegada, foi
submetido a um ECG que revelou supradesnível do
segmento ST na parede anterior. Foi coletado exa-
me de sangue, incluindo a medida da troponina I.
Qual é a conduta correta?
a) Administrar AAS 300 mg VO e clopidogrel 300
mg VO e encaminhar para monitorização em
unidade de terapia cardiovascular.
b) Aguardar o resultado da troponina I para
definição do manejo posterior.
c) Administrar imediatamente fibrinolítico
endovenoso.
d) Administrar AAS 300 mg VO, ticagrelor 180 mg
VO e encaminhar imediatamente para a realização
de cinecoronariografia.
e) Se o resultado da primeira medida de troponina I
estiver normal, repetir o exame em 3 horas para
estabelecer a estratégia diagnóstica adicional e o
plano terapêutico.
34) Paciente, 60 anos, sexo masculino, hipertenso
há 20 anos, tabagista 30 anos/maço e diabético in-
sulinodependente. Foi admitido no pronto-socorro
com queixa de dor precordial de intensidade 7/10,
30
iniciada em repouso há 1 hora, com irradiação para
ambos os membros superiores e dorso, associado a
náuseas e vômitos. Ao admitir o paciente na sala de
emergência, a propedêutica mais adequada a ser
seguida é:
a) Solicitar mioglobina, creatinofosfoquinase,
creatinoquinase MB massa e troponina por
apresentarem alta especificidade e valor preditivo
positivo em casos de infarto agudo do miocárdio,
nas primeiras 2 horas dos sintomas.
b) Realizar eletrocardiograma nos primeiros 10
minutos após a admissão do paciente e repetir
sempre que necessário ou se houver mudança dos
sintomas (melhora ou piora).
c) A presença de supradesnivelamento do
segmento ST > 2 mm em derivação AVR sugere
infarto de ventrículo direito, sendo o próximo passo
a realização de radiografia de tórax para avaliar
congestão pulmonar.
d) A presença de supradesnivelamento do
segmento ST > 2 mm em derivações D2, D3 e AVF
sugere infarto de parede inferior. A complementação
eletrocardiográfica com derivações V3R, V4R, V5 e
V6 deverá ser realizada objetivando diagnosticar
infarto de ventrículo direito e de parede posterior.
35) Dentro da necessidade de monitorização, um de
seus pacientes deu entrada essa manhã transferido
de outro hospital já com diagnóstico de IAM, sendo
que a monitorização eletrocardiográfica é recomen-
dada a todos os pacientes com suspeita de SCA, a
partir do primeiro contato médico. Sendo INCORRE-
TO o seguinte item:
a) Deve ser contínua, durante a permanência na
unidade coronariana.
b) Pode ser utilizada sob a forma de telemetria, em
unidade intermediária ou no quarto na fase pré-alta
hospitalar.
c) As arritmias cardíacas e os distúrbios de
condução são raras nas primeiras horas do IAM,
mas sua identificação deve ser imediata para
adequada intervenção.
d) O traçado eletrocardiográfico deve ser estável,
com derivações padronizadas, com sistema de
alarmes ajustados, permitindo adequada
identificação de arritmias, assim como de alterações
do segmento ST.
36) Um paciente de quarenta e oito anos de idade,
sem doenças prévias, procurou atendimento de
emergência em um hospital de nível terciário, com
quadro de dor retroesternal, de grande intensidade,
em aperto, com irradiação para o membro superior
esquerdo (tipo formigamento), iniciada havia quatro
horas. Com exceção da presença de quarta bulha
cardíaca, não apresentou outras alterações signifi-
cativas no exame físico. O eletrocardiograma reali-
zado na sala de emergência evidenciou ritmo sinu-
sal, frequência ventricular média de 98 bpm,
SÂQRS de +60°, presença de supradesnivelo do
Henrique Alcântara – 21.1
segmento ST de 5 mm na derivações precordiais de
V1 a V6 e nas derivações do plano frontal D1 e aVL.
Os níveis de troponina T e de CKBM estavam eleva-
dos e com valores acima do triplo do limite superior
de referência. Com base nas informações clínicas e
laboratoriais do caso clínico precedente, julgue o
item subsequente. O provável diagnóstico para esse
paciente é de infarto do miocárdio transmural – com
supra anterior extensa. do segmento ST do eletro-
cardiograma – , localizado na parede
a) CERTO.
b) ERRADO.
37) Quando analisamos a angiografia coronária por
tomografia computadorizada, podemos apenas
CONCORDAR com o seguinte:
a) A angiotomografia (angio-TC) de coronárias tem
sido utilizada de forma crescente na avaliação de
pacientes sem suspeita de coronariopatias. Ela
apresenta alta sensibilidade para a detecção de
estenose coronariana, incluindo doença multiarterial
e lesão em tronco de coronária esquerda.
b) A angiotomografia (angio-TC) de coronárias tem
sido utilizada de forma crescente na avaliação de
pacientes com suspeita de coronariopatias. Ela
apresenta baixa sensibilidade para a detecção de
estenose coronariana, incluindo doença multiarterial
e lesão em tronco de coronária esquerda.
c) A angiotomografia (angio-TC) de coronárias tem
sido utilizada de forma crescente na avaliação de
pacientes com suspeita de coronariopatias. Ela
apresenta alta sensibilidade para a detecção de
estenose coronariana, excluindo doença
multiarterial e lesão em tronco de coronária
esquerda,
d) A angiotomografia (angio-TC) de coronárias tem
sido utilizada de forma crescente na avaliação de
pacientes com suspeita de coronariopatias. Ela
apresenta alta sensibilidade para a detecção de
estenose coronariana, incluindo doença multiarterial
e lesão em tronco de coronária esquerda.
38) Mulher, 58 anos de idade, diabética tipo 2, vem
com quadro anginoso aos esforços em investigação
de doença coronariana, tem cintilografia de esforço,
positiva para isquemia e cateterismo cardíaco que
mostra obstrução até de 90% na artéria descenden-
te anterior, 70% na artéria circunflexa e 80% na ar-
téria coronária direita. Atualmente em uso de AAS,
atenolol, atorvastatina, nitrato, se dor. Qual o trata-
mento de escolha no momento para esta paciente?
a) Angioplastia com stent farmacológico nas 3
artérias.
b) Revascularização cirúrgica do miocárdio.
c) Intervenção híbrida (RM cirúrgica + angioplastia).
d) Associar anticoagulante.
31
39) Observe o eletrocardiograma a seguir:
Em relação a esse eletrocardiograma, é CORRETO
afirmar que corresponde a um paciente com infarto
agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST de parede:
a) Anterior, artéria acometida descendente anterior.
b) Posterointerior, artéria acometida diagonal.
c) Laterobasal, artéria acometida circunflexa.
d) Lateral, artéria acometida circunflexa.
e) Inferior, artéria acometida coronária direita.
40) Diante de um paciente de 68 anos, portador de
hipertensão, diabetes e dislipidemia, que se apre-
senta em um serviço de emergência com queixa de
dor torácica, com 1 hora de evolução, e que o ele-
trocardiograma revela elevação do segmento ST de
4 mm nas derivações de V1 a V4, a conduta mais
adequada, considerando um serviço sem hemodinâ-
mica disponível, é:
a) Administrar dupla antiagregação plaquetária com
AAS e clopidogrel, aplicar enoxaparina, prescrever
betabloqueador caso não haja contraindicação.
Solicitar marcadores de necrose miocárdica com 0,
3 e 9 horas do início da dor, e, caso positivo,
encaminhar para realização de angioplastia
primária.
b) Administrar dupla antiagregação plaquetária com
AAS e clopidogrel, aplicar enoxaparina, prescrever
betabloqueador caso não haja contraindicação.
Solicitar marcadores de necrose miocárdica com 0 e
6 horas do início da dor, e, caso positivo,
encaminhar para realização de angioplastia
primária.
c) Administrar dupla antiagregação plaquetária com
AAS e clopidogrel, aplicar enoxaparina, prescrever
betabloqueador caso não haja contraindicação.
Solicitar encaminhamento para serviço de
hemodinâmica para angioplastia primária em até 12
horas do início da dor. Caso não seja possível
encaminhar para serviço de hemodinâmica,
prescrever inibidor de glicoproteína 2b-3a em até 15
minutos.
d) Administrar dupla antiagregação plaquetária com
AAS e clopidogrel, aplicar enoxaparina, prescrever
betabloqueador caso apresente-se taquicárdico e
infundir trombolítico. Solicitar encaminhamento para
serviço de hemodinâmica para angioplastia primária
em até 60 minutos. Caso não seja possível
encaminhar para serviço de hemodinâmica,
Henrique Alcântara – 21.1
prescrever inibidor de glicoproteína 2b-3a em até 10
minutos.
e) Administrar dupla antiagregação plaquetária com
AAS e clopidogrel, aplicar enoxaparina, prescrever
betabloqueador caso não haja contraindicação.
Solicitar encaminhamento para serviço de
hemodinâmica para angioplastia primária em até 90
minutos, podendo ser acrescentado mais 30
minutos para o transporte do paciente. Caso não
seja possível obter a angioplastia em tempo
adequado, iniciar trombolítico em até 30 minutos.
41) Homem de 57 anos teve dor opressiva ao cami-
nhar no parque há 15 dias. Quando interrompe o
exercício e fica em repouso, os sintomas cessam
após alguns minutos. Sem outros sintomas. Porta-
dor de hipertensão arterial há 3 anos, controlada.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) Devido a dor de característica isquêmica, deve
ser solicitado cateterismo.
b) Deve tratar-se de aneurisma da aorta e deve ser
solicitada uma tomografia do tórax.
c) Deve ser realizado um teste de esforço para
verificar se há indício de isquemia miocárdica.
d) Deve se tratar de tromboembolismo pulmonar e
ser realizada uma tomografia de tórax.
e) Deve se tratar de infarto agudo do miocárdio e
solicitar um cateterismo cardíaco para angioplastia
primária.
42) Assinale a alternativa CORRETA:
a) O substrato anatomopatológico comum ao infarto
agudo do miocárdio à angina instável é a placa de
ateroma calcificada não complicada.
b) O uso de betabloqueadores nas síndromes
coronarianas agudas têm a finalidade de estabilizar
a placa de ateroma rota, com obstrução trombótica
secundária.
c) Na angina estável não é necessário o uso de
antiagregantes plaquetários.
d) O uso de nitratos deve ser evitado no infarto
agudo do miocárdio com comprometimento do
ventrículo direito.
43) Homem, 50 anos, admitido em unidade de pron-
to atendimento com relato de dor torácica súbita, de
leve intensidade, em aperto iniciado há 15 minutos
de sua admissão. Após rápida coleta de enzimas de
injúria miocárdica, seu ECG revelou corrente de le-
são subepicárdica nas derivações D2, D3 e aVF. Ao
exame físico, apresentava: PA = 160 x 80 mmHg;
FC = 100 bpm. Em se tratando de infarto agudo do
miocárdio, qual dos critérios abaixo determina a re-
perfusão coronária imediata?
a) A característica da dor torácica.
b) O achado eletrocardiográfico.
c) O nível de pressão arterial.
d) A frequência cardíaca.
e) Os valores das enzimas cardíacas.
32
44) A classificação de DeBakey para os aneurismas
de aorta considera o local envolvido na dissecção
(tipos I, II e III). Quando a dissecção origina-se na
aorta ascendente e se estende por toda a aorta, é
classificada como:
a) Tipo I.
b) Tipo II.
c) Tipo III.
d) Tipo A.
45) Homem de 60 anos de idade, hipertenso, dia-
bético, dislipidêmico, tabagista, chega com história
de dor opressiva torácica ao subir ladeira que dura
cerca de 10 minutos e alivia com repouso há 6 me-
ses, sem outros sintomas associados, exceto por
dispneia que ficou mais intensa aos esforços. Atual-
mente em uso de enalapril 20 mg 2x/dia, metformina
850 mg 3x/dia e sinvastatina 20 mg à noite. Ao exa-
me físico: BEG; eupneico; anictérico; acianótico; ori-
entado. AP = MV+ sem RA; FR 14 irpm; ACV =
RGR em 3T (B4) BNF com sopro sistólico de regur-
gitação mitral (+2/+6); presença de sopro carotídeo
à direita; PA= 140 x 80 mmHg; FC= 78 bpm; abdo-
me = globoso; flácido; sem visceromegalias; RHA+;
MMII = sem edemas e com pulsos pediosos diminuí-
dos. Qual dos exames abaixo você solicitaria para
avaliar isquemia miocárdica neste paciente?
a) Ecocardiograma transtorácico.
b) Cineangiocoronariografia.
c) Angiotomografia de coronárias.
d) Cintilografia miocárdica de esforço.
46) Paciente com quadro clínico de dor torácica típi-
ca, região precordial com irradiação para braço es-
querdo. Foram colhidos marcadores de necrose mi-
ocárdica e feito ECG, O Eletrocardiograma demons-
tra supra de ST nas derivações de V1 a V5. Quanto
à conduta, assinale alternativa contendo a medica-
ção que NÃO melhora a mortalidade:
a) Betabloqueador.
c) Clopidogrel.
b) AAS
d) Nitroglicerina.
47) Homem, 46 anos, hipertenso e tabagista, refere
dor na região anterior do tórax, que piora com de-
cúbito, de início há 6 horas. Sinais vitais na admis-
são: PA = 160 x 100 mmHg: FC= 100 bpm; TAx =
37,5°C; FR = 30 irpm.
Henrique Alcântara – 21.1
Com base nos dados clínicos e no ECG, qual seria
a hipótese diagnóstica mais provável?
a) Dissecção aórtica.
b) Pericardite aguda.
c) Cardiomiopatia hipertrófica.
d) Síndrome coronariana aguda.
e) Taquiarritmia supraventricular por reentrada.
48) Homem, 59 anos, obeso, com HAS de longa
data, em tratamento irregular, chega à emergência
com dor torácica intensa, com irradiação para o dor-
so. PA=230 x 140 mmHg; FC = 112 bpm: hiperfone-
se de B2 em área aórtica. ECO em repouso de-
monstra hipertrofia de VE. Troponina I: 0,1 ng/dl. A
hipótese diagnóstica mais provável é a de
___________ e a conduta medicamentosa IV de
imediato é usar ____________.
a) Hipertensão acelerada – nitroglicerina,
b) Síndrome coronariana aguda – nitroglicerina.
c) Aneurisma dissecante de aorta – metoprolol.
d) Infarto agudo do miocárdio – metoprolol.
e) Pericardite – cetoprofeno.
49) Qual das alternativas abaixo está INCORRETA
em relação à localização da isquemia ou do infarto
através do eletrocardiograma?
a) Parede anterosseptal – derivações V1, V2, V3.
b) Parede anterior – derivações V1, V2, V3 e V4.
c) Parede inferior – derivações DII, DIII, e aVF.
d) Parede dorsal – derivações DI e aVL.
e) Ventrículo direito – derivações V3R, V4R, V5R e
V6R.
50) Durante a visita à beira do leito do senhor João,
de 50 anos, o aluno da graduação apresentou a se-
guinte história: paciente refere dor retroesternal
opressiva, sem irradiação, com duração de 20 minu-
tos, que alivia com nitrato sublingual. Foi pergunta-
do se tratava-se de um caso de angina típica, atípi-
ca ou não anginosa. O aluno referiu que se tratava
de um caso de angina atípica, pois apresentava so-
mente duas características: localização retroesternal
e alívio com nitrato sublingual. Assinale a alternativa
CORRETA que apresenta o critério faltante para ca-
racterizar angina típica:
a) Dor irradiada para o membro superior esquerdo.
b) Dor com duração maior que 20 minutos.
c) Dor com sintomas autonômicos associados.
d) Dor desencadeada por esforço físico ou estresse
emocional.
e) Dor torácica que irradia para o dorso.
51) Jovem masculino, 32 anos de idade, deu entra-
da no hospital após grande mal-estar, por uso de
cocaína. Seu quadro de intoxicação mostra taqui-
cardia, sudorese fria e agitação. Sua pressão está
em 210 x 120 mmHg e sua frequência cardíaca em
185 bpm, referindo, nesse momento, dor torácica.
Para esse caso clínico, indique a alternativa que
33
não é adequada:
a) Benzodiazepínicos.
b) Betabloqueadores.
c) Antagonistas de canal de cálcio.
d) Oxigênio.
52) Sobre a apresentação clínica da angina instável,
analise as afirmativas abaixo, classificando-as como
V (Verdadeira) ou F (Falsa). A seguir, assinale a al-
ternativa que contém a sequência CORRETA, de
cima para baixo:
( ) Angina em repouso, usualmente com duração
maior que 20 minutos, ocorrendo há cerca de uma
semana;
( ) Angina previamente diagnosticada, que se apre-
senta mais frequente, com episódios de maior dura-
ção, ou com limiar menor;
( ) Angina de aparecimento recente, independente-
mente da graduação de gravidade.
A sequência CORRETA se estabelece em:
a) V-F-V.
b) V-V-V.
c) F-V-F.
d) V-V-F.
53) A extensão do infarto agudo de parede inferior
do ventrículo esquerdo está associada com:
a) Infarto de ventrículo direito.
b) Infarto da parede lateral do ventrículo esquerdo.
c) Comunicação interventricular pós-infarto.
d) Ruptura de parede livre do ventrículo direito.
54) Em relação à estratificação de risco nas Síndro-
mes Coronárias Agudas sem Supradesnivelamento
do Segmento ST (SCA-SST), assinale a alternativa
INCORRETA:
a) Determinar estratégias de tratamento
farmacológico e terapêutica invasiva ou não.
b) Promover adequação de custos em função de
maior eficácia terapêutica.
c) Devemos sempre utilizar mais de um score de
estratificação de risco, e quando discordantes,
utilizar sempre o de menor risco.
d) Classifica o paciente em risco alto, intermediário
e baixo, sendo os pacientes de alto risco
cardiovascular encaminhados para estudo invasivo
(cineangiocoronariográfico) mesmo que tenham
ECG e marcadores de necrose miocárdicos
negativos.
55) Mulher, com 58 anos de idade, diabética, é ad-
mitida no pronto-socorro com dor precordial opressi-
va, intensa, irradiada para membro superior esquer-
do há 40 minutos, associada à sudorese fria e sen-
sação de morte iminente. Durante o exame clínico,
encontra-se em bom estado geral; eupneica; pres-
são arterial = 100 x 70 mmHg, frequência cardíaca =
92 bpm; frequência respiratória = 20 irpm. Pulmões
limpos. Ritmo cardíaco regular, dois tempos, sem
sopros. Abdome flácido, sem visceromegalias, ruí-
Henrique Alcântara – 21.1
dos hidroaéreos presentes. Sem edemas de mem-
bros inferiores, panturrilhas livres. Fez uso de dini-
trato de isossorbida 5 mg sublingual, tendo cessado
a dor. Eletrocardiograma realizado na admissão es-
tá normal. Qual a recomendação para o acompa-
nhamento desta paciente?
a) Acompanhamento ambulatorial, se troponina e
CK-MB massa colhidas na admissão estiverem
normais.
b) Internação hospitalar, monitorização cardíaca
contínua, mesmo com troponina normal à admissão.
c) Acompanhamento ambulatorial especializado,
com cardiologista, se troponina colhida na admissão
estiver normal.
d) Internação hospitalar, monitorização cardíaca
contínua, apenas se troponina colhida na admissão
estiver elevada.
56) Homem de 63 anos diabético, hipertenso, dislipi-
dêmico, iniciou há três horas com dor precordial irra-
diada para membro superior esquerdo, associada a
náuseas e sudorese. Na emergência, o ECG revela
supradesnível de ST de 3 mm nas derivações de
parede inferior. Qual é a conduta mais adequada
para o paciente?
a) Encaminhar para a unidade de tratamento
intensivo cardiovascular para monitorização e
manejo clínico, planejando estratificação invasiva
dentro das primeiras 48h.
b) Administrar analgesia IV, AAS e aguardar o
resultado da troponina I das primeiras 12 horas para
definição da conduta terapêutica.
c) Prescrever NTG em bomba de infusão, AAS,
clopidogrel e solicitar cintilografia miocárdica para
estratificação não invasiva.
d) Administrar analgesia IV e definir a estratificação
invasiva ou não invasiva baseado na resposta
clínica.
e) Prescrever AAS, clopidogrel, enoxaparina e
encaminhar para estratificação invasiva precoce.
57) Mulher, 48 anos, procura emergência com dor
subesternal após exercício. Melhora com repouso,
porém os episódios se repetem. O último episódio
teve maior duração. Qual a hipótese diagnóstica
mais provável?
a) Úlcera péptica,
b) Angina pectoris.
c) Cólica biliar.
d) Síndrome do pânico.
e) Pneumotórax.
58) Um homem de 56 anos de idade, com histórico
de diabetes e hipertensão, vem se queixando de
dispneia ao esforço. Ele nega desconforto no peito.
Ao exame físico, apresenta turgência jugular senta-
do, um ritmo cardíaco regular com um galope apical
de B4, estertores crepitantes bibasais e edema de
tornozelos bilateralmente. O ECG revela ritmo sinu-
sal com FC de 80 bpm, sem outras alterações. A
34
ecocardiografia demonstra FE do ventrículo esquer- GABARITO:
do de 25% e acinesia da parede anterior. O catete- CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
rismo demonstra doença arterial coronariana de três 01) C (doença de refluxo gastroesofágico)
vasos com leitos distais adequados para cirurgia de 02) D (em relação as outras opções, bronquiectasia
revascularização miocárdica. Sobre a cardiomiopa- tem muito menor frequência de dor torácica)
tia isquêmica desse paciente, é CORRETO afirmar 03) B
que:
a) A cirurgia de revascularização do miocárdio é CAPÍTULO 2: PERICARDITE AGUDA
superior à terapia clínica somente se houver 01) B
presença de angina. 02) B
b) A cirurgia de revascularização do miocárdio 03) A
melhora a qualidade de vida e sobrevida mais do 04) C (neoplasia e tuberculose evoluem para tampo-
que a terapia clínica apenas se > 50% do miocárdio namento, na uremia há tamponamento por hemorra-
demonstrar-se viável. gia)
c) O miocárdio atordoado refere-se à disfunção
contrátil persistente, causada por fluxo sanguíneo CAPÍTULO 3: DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
coronariano cronicamente reduzido. 01) C
d) Reconstrução ventricular cirúrgica com 02) A
aneurismectomia deve ser realizada juntamente 03) C
com a revascularização cirúrgica, pois a parede 04) A
anterior é a acinética. 05) B (IAM inferior com supra D2, D3 e aVF e dis-
e) O ecocardiograma ou a cintilografia com secção aguda de aorta pela migração da dor)
dobutamina poderiam diferenciar infarto de parede
anterior de hibernação do miocárdio. CAPÍTULO 4: DOENÇA ISQUÊMICA DO
MIOCÁRDIO
59) Sobre pericardite, assinale a afirmativa CORRE- 01) B
TA: 02) B (no teste ergométrico, infradesnível de ST ≥ 1
a) A dor torácica, embora varie com a mudança de mm ou 0,1 mV é + para isquemia miocárdica)
decúbito, não apresenta variação respiratória. 03) B
b) A dor torácica não se altera com o aparecimento 04) E (mais em mulheres e são mais jovens)
de derrame pericárdico. 05) D (atropina diminui os testes ineficazes)
c) A dor é amenizada na posição de "prece 06) B
maometana" sendo esta um achado semiológico 07) D (eco-stress e cintilografia são mais sensíveis)
sugestivo. 08) E (paciente possui limitação de esforço, então
d) A dor é de localização interescapular, associada induzir por remédio. E dipiridamol é contraindicado
com síndrome viral aguda e hipertensão arterial em quem teve broncoespasmo)
sistêmica. 09) B
10) D
60) As síndromes coronarianas agudas têm apre- 11) A (clopidrogrel reduz, não previne. No tronco é
sentado uma incidência crescente nos últimos anos. indicado cirurgia. É indicado uso de antiplaquetá-
As medidas precoces têm diminuído as complica- rios, não anticoagulantes)
ções e a mortalidade dos pacientes coronariopatas 12) B
e entre elas é indicado: 13) E (SCA com supra ST em parede inferior e,
a) Clopidogrel em dose de ataque e associado ao como optou por angioplastia, dobrar dose do clopi-
AAS nas síndromes coronarianas com supra de ST dogrel. Se fosse trombólise seria 300 mg)
e idade inferior a 75 anos. 14) B
b) Clopidogrel em dose de ataque sem a associação 15) D
com AAS, para impedir o risco de sangramento. 16) B
c) Usar clopidogrel ou AAS, sem associação das 17) C
duas drogas nas síndromes coronarianas agudas. 18) D
d) Uso de AAS na emergência, estando 19) C
contraindicado o clopidogrel. 20) A
21) A (supra ST generalizado côncavo, infra PR)
22) C (cálcio altera intervalo QT de forma inversa-
mente proporcional, não intervalo ST)
23) C
24) B (evitar betabloqueador devido vasoconstrição)
25) A
26) D
27) E (RIVA é benigno)

35
Henrique Alcântara – 21.1
28) A (IAMST anterolateral + contraindicação trom- 27) D (alteração V3-V6 e uma dissecção aórtica
bólise) aguda tipo A de Stanford evidente pelo duplo lúmen)
29) C 28) A
30) C 29) B
31) C 30) D (SCA sem supra ST e troponina normal)
32) D 31) A
33) A 32) D (SCASSST)
34) B 33) D (IAM com supra)
35) A 34) B (ECG em 10 min sempre)
36) B (vasodilatador não pode em choque cardio- 35) C (não é raro)
gênico) 36) A
37) D 37) D (lembram que tem baixa especificidade)
38) A (sopro irradiando para axila esquerda) 38) B (lesão trivascular e diabetes)
39) D 39) A (supra ST de V1-V4)
40) C (sopro sistólico rude na borda esternal es- 40) E (SCA com supra ST, fazer reperfusão)
querda indica ruptura de septo interventricular) 41) C
41) A (cirurgia é exceção) 42) D (nitrato diminui pré-carga cardíaca)
42) D (ruptura do septo interventricular) 43) B
43) C (insuficiência mitral o sopro é no ápice e irra- 44) A
dia para axila esquerda; já ruptura de septo irradia 45) D
para tórax direito e mais audível na borda esternal 46) D
esquerda) 47) B (subfebril, ECG com supra ST em todas as
44) A (pericardite pós-IAM) derivações, exceto V1 e aVR com infra ST)
48) C
QUESTÕES EXTRAS 49) D (DI e aVL é anterior ou lateral alto)
01) B (IAM anterior com supra, limitação pela gravi- 50) D
dez de trombolíticos) 51) B (betabloqueador é contraindicação)
02) A (supra ST em D2,D3 e aVF; infra ST em V1- 52) D (angina aguda por esforço extremo é estável)
V3, provavelmente espelho de supra em V7 e V8). 53) A (coronária direita irriga parede inferior VE)
03) B (edema agudo de pulmão é grave) 54) C (valorizar o maior risco)
04) A 55) B (não há distinção de tratamento entre angina
05) D (não dá para fazer teste ergométrico, pois instável e IAM sem supra ST)
ECG de base está alterado) 56) E
06) D (infra ST, fazer estratificação invasiva) 57) B
07) A 58) E
08) C 59) C
09) B 60) A
10) C (IAM sem supra ST)
11) B (geralmente ocorre em pico hipertensivo)
12) B (SCA com supra ST)
13) B (Pericardite)
14) B
15) D (SCA sem supra ST)
16) C
17) E
18) A
19) C
20) A
21) A (Pericardite supra ST difusa exceto aVR e V1)
22) B (com elevado risco, manter LDL < 50 mg/dl)
23) C
24) D (choque, dar noradrenalina e balão)
25) A
26) C (pode ser angina instável ou IAM sem supra
ST, mas o tratamento é o mesmo)

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