Pericardiopatias

Dr. Rogério Moura

 Anatomia e Fisiologia do Pericárdio

- Pericárdio é composto de duas camadas:

pericárdio visceral (céls. Mesoteliais aderidas a superfície epicárdica do coração)

pericárdio parietal (fibroso, com 2mm de espessura e envolvendo o coração, fi-bras

dolorosas)

Fig. 1 – Pericárdio Normal e Posição Anatômica

- Pericárdio parietal é acelular e contém colágeno (maior componente estrutural) e fibras

elásticas

- Espaço pericárdico situa-se entre estas duas camadas e é preenchido por 50ml de fluído
seroso.

- O átrio esquerdo é extrapericárdico.

- A única macroestrutura não cardiovascular associada ao pericárdio são os nervos frênicos.

- O pericárdio mantém a posição do coração relativamente constante

- Funciona como barreira as infecções

- Inervado por mecanorreceptores, quimioreceptores, aferentes do frênico

- Participam do reflexo de Bezold-Jarisch, assim como da transmissão da dor pericárdica
- Pericárdio secreta prostaglandinas e outras substâncias que podem modular o tráfico neural
e o tônus coronário, por efeito em receptores coronários.

- Por efeito mecânico, restringe o volume cardíaco.

- O pericárdio parietal apresenta tensão de estiramento similar a borracha.

- Na dilatação aguda do coração (ex. IAM de VD, TEP, IM aguda, etc.) o volume do coração
excede a capacidade de restrição diastólica do pericárdio, ocorrendo aumento das pressões
em cavidades direitas e equalização parcial com as pressões esquerdas, podendo levar a
ocorrência do sinal de Kussmaul (aumento paradoxal do pulso venoso jugular à inspiração).

- Na dilatação crônica (ex. Miocardiopatia dilatada) o pericárdio se acomoda ao cres-cimento

acompanhando-o, fazendo com que o efeito restritivo não seja importante. A mesma situação
é usada para justificar os acúmulos lentos de líquido pericárdico, que chegam a grandes
volumes sem causar tamponamento.

- Os tumores que mais frequentemente acometem o pericárdio são os de pulmão, mama,

linfoma e leucemia. Angiosarcoma é um tumor cardíaco primário que se apresenta com
pericardite e derrame pericárdico.

Pericardiopatias

As principais patologias relacionadas ao pericárdio são:

A – Pericardite Aguda
B – Pericardite Constrictiva
C – Derrame Pericárdico
D – Tamponamento Cardíaco

Etiologias das Patologias que podem envolver o pericárdio:

1) Idiopática

2) Infecciosa

- Vírus (ecovírus, coxsaquievírus, adenovírus, citomegalovírus, hepatite B, mo-nonucleose

infecciosa, HIV)

- Bactérias (pneumococo, estafilococo, estreptococo, micoplasma, haemofilos, neisseria

meningitides

- Micobactérias (tuberculose)
- Fungos (histoplasmose, coccidiodomicose)

- Protozoários

3) Imuno-inflamatória

- Doenças do Tecido conjuntivo (LES, artrite reumatóide, esclerodermia)

- Arterites (poliarterite nodosa, arterite temporal)

- Precoce após IAM

- Tardia após IAM (Sínd. de Dressler), tardia após pericarditomia/toracotomia, tardia após
trauma.

- Induzida por drogas (procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)

4) Neoplasias

- Primária: mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma

- Secundária: carcinoma de mama e pulmão, linfoma, sarcoma de Kaposi

5) Induzida por Radiação

6) Precoce após cirurgia cardíaca

7) Hemopericárdio

8) Trauma após ressuscitação cardiopulmonar

9) Cistos congênitos, ausência congênita

10) Insuficiência renal crônica, dissecção aórtica, hipotireoidismo, hipertireoidismo,

amiloidose

Ausência Congênita do Pericárdio

- A ausência completa do pericárdio é muito rara e geralmente assintomática

- Com maior freqüência uma pequena porção do pericárdio à esquerda é ausente (67%)

- Mais comum em homens (3:1)

- Geralmente constitui um achado ao Rx e cursa com rechaço do coração para a esquerda,
desvio da traquéia. A borda cardíaca esquerda é elevada e alongada (Snoopy).

- A imagem ecocardiográfica demonstra predominância de cavidades direitas, podendo

erroneamente levar ao diagnóstico de aumento de VD ou defeito do septo atrial.

- Associa-se com defeito do septo atrial, valva aórtica bicúspide e cisto broncogênico.

- Pode estar associado a morte súbita quando há ausência parcial, já que as câmaras cardíacas
podem herniar- se pelo defeito e produzir compressão de artérias coronárias com
conseqüente isquemia.

Fig. 2 – Rx de tórax com Silueta em formato do Snoopy

Cisto Pericárdico

- Anormalidade estrutural benigna, mais frequentementre localizado no ângulo cardiofrênico

direito, porém pode estar localizado no ângulo cardiofrênico esquerdo, hilo ou mediastino
superior.

- Diagnóstico diferencial com tumores, aumento de câmaras cardíacas e hérnia diafragmática.

- Ecocardiograma, TC e RNM são os métodos diagnósticos.

- Em assintomáticos o tratamento não é necessário

Pericardite Aguda

Definição: sinais e sintomas resultantes de uma inflamação do pericárdio, de não mais de 1 ou

2 semanas de duração (auto limitada), ocorrendo por uma série de etiologias, porém a maioria
dos caso é idiopática.

- Dor torácica, Atrito pericárdico (patognomônico) e Alterações do ECG

- Muitos casos de pericardite idiopática são presumidos como sendo de origem viral, porém
como os testes para detecção de vírus são muito caros, eles não são realizados.

- Freqüência de 1% em autópsias, 5% dos atendimentos de emergência não isquêmica e cerca

de 1% dos casos com elevação do segmento ST.

Pericardite relacionada ao IAM

Pericardite ocorrendo 24 à 72h após IAM transmural é causada por inflamação local (20% no
IAM anterior) e a mais tardia conhecida como Síndrome de Dressler.

Pericardite pós – IAM

- Uma característica importante diferencial é a irradiação da dor para o músculo trapézio

(quase patognomônico de pericardite e raramente visto com desconforto isquêmico).

- A pericardite aguda fibrinosa (pericardite epistenocardiaca) ocorre geralmente após o

infarto transmural, mas a maioria dos pacientes não revelam quaisquer sintomas desse
processo. Embora transitório, o atrito pericárdico é relativamente comum entre pacientes
com infarto transmural nas primeiras 48 horas, porém dor ou alterações eletrocardiográficas
ocorrem com muito menos frequência. No entanto, o desenvolvimento de atrito pericárdico
parece estar correlacionado com infarto extenso e maior comprometimento hemodinâmico.
- O desconforto da pericardite geralmente torna-se pior durante uma inspiração profunda,
mas pode ser aliviada ou diminuída quando o paciente se senta e inclina para frente.

Síndrome de Dressler

- Geralmente ocorre 1-8 semanas após o infarto.

- Incidência de 3-4% em 1957, mas a incidência diminuiu dramaticamente desde aquela época.

- Clinicamente, os pacientes com síndrome de Dressler apresentar com mal estar, febre,
desconforto pericárdio, leucocitose, VHS elevado e derrame pericárdico.

- Na autópsia, os pacientes com esta síndrome geralmente demonstram pericardite fibrinosa

localizada, contendo polimorfonucleares.

- A causa dessa síndrome não está claramente estabelecido, embora a detecção de anticorpos
contra o tecido cardíaco levantou a noção de um processo imunopatológico.

- Tratamento: aspirina, 650 mg, 4/4h.

- Corticóides devem ser evitados em pacientes com síndrome de Dressler dentro de 4

semanas do IAM devido ao seu potencial de prejudicar a cicatrização do infarto, causar a
ruptura do ventrículo esquerdo e aumentar a resistência vascular coronária.

- A Síndrome pós pericardiotomia é similar a de Dressler (autoimune), ocorre em 5% dos

pacientes e os sintomas surgem cerca de 3 semanas e 6 meses pós cirurgia.

- A incidência de pericardite após IAM tem declinado com o uso de trombolíticos e an-
gioplastia primária.

- A presença de derrame pericárdico com ou sem dor pericárdica após IAM não é con-tra-
indicação ao uso de heparina.

- Hemopericárdio pode ocorrer após IAM, estando mais frequentemente associado ao infarto
de parede lateral.

- Alguns casos são associados com miocardite que se manifesta por aumento de marcadores
de necrose (CK-MB e Tn-I)
História e Diagnóstico Diferencial da Pericardite Aguda

- Pericardite aguda se apresenta quase que invariavelmente com dor torácica

- Dor de início rápido e caráter súbito; podendo ser de forte intensidade; mais comum
subesternal, irradiação para o braço esquerdo é incomum; irradiação para o trapézio é comum,
sendo altamente específica para pericardite; alivia inclinando-se para a frente e piora ao
deitar.

- Sintomas associados a dor são dispnéia, tosse e soluços

- Antecedente de febre e sinais/sintomas de infecção viral são comuns

- Diagnóstico diferencial mais comum se faz com pneumonia, pleurite, TEP, costocondrite e
doença do refluxo gastroesofágico

Exame Físico
- Podem apresentar febre e ansiedade

- sinal anormal no exame físico é o atrito pericárdico, que se deve à fricção entre o
pericárdio visceral e parietal.

- o atrito pericárdico clássico é facilmente reconhecido e patognomônico de pericardite

- Apresenta 3 componentes (1 sistólico e 2 diastólicos), correspondentes a sístole ventricular,

enchimento diastólico rápido e contração atrial.

- O som é comparado ao “caminhar na neve”

- Geralmente audível na borda esternal esquerda baixa, podendo estender-se ao ápex, sendo
melhor audível com o paciente inclinado para frente e em expiração.

Eletrocardiograma
- É considerado o mais importante exame para o diagnóstico da pericardite aguda

- Achado clássico é a elevação difusa do segmento ST, exceto em AVR e V1

- Depressão do segmento PR é comum, podendo ocorrer na ausência de elevação do ST e ser a

manifestação inicial da pericardite aguda.

- Na evolução, ocorre normalização do segmento ST, inversão das ondas T e retorno ao

padrão de normalidade.
 Fig. 3 – ECG na Pericardite exibindo supra côncavo do ST e infra de PR

Hemograma

- Leucocitose (11000-13000 leucócitos) com linfocitose

- VHS pouco aumentado

Enzimas Cardíacas e Troponinas

- Grande número de pacientes apresenta aumento de CK-MB e Tn-I (miocardite silenciosa)

- Alguns pacientes tem aumento de Tn-I, sem elevação de CK-MB, sugerindo inflamação
epicárdica adjacente, mais do que inflamação do miocárdio.

Raios- X de Tórax

- Geralmente normal

- Pode ser alterado quando da presença de pericadite secundária a alguma etiologia específica

Ecocardiografia

- É normal na grande maioria dos pacientes

- Principal razão para sua realização é excluir a presença de derrame pericárdico silencioso

- Derrame: espaços livres de eco ao redor do coração

- Avalia a função ventricular para diagnóstico diferencial com miocardite e IAM

História Natural e Tratamento

- Pericardite aguda idiopática é auto limitada, sem complicações significativas ou recorrência

em 70% a 90 % dos pacientes.

- Tratamento com AINE – Ibuprofeno 600mg a 800mg VO, 3x/dia, parando se a dor
desaparecer em 2 semanas.

- Não responsivos a AINE devem receber analgésicos narcóticos e em alguns casos colchicina
ou prednisona

- Colchicina: 2-3mg VO (ataque), seguido por 1mg/dia por 10-14 dias.

- Prednisona: 60mg/dia por 2 dias.

- Complicações da pericardite incluem derrame, tamponamento e pericardite constrictiva.

- Menos de 5% dos pacientes tem derrame.

- Chance de ocorrência de pericardite constrictiva acompanhando um quadro de pericardite

aguda é extremamente baixa.

- Miocardite não é complicação de pericardite, e sim uma condição que pode associar-se.

- Cerca de 15-30% dos pacientes com pericardite idiopática tratada satisfatoriamente

apresentam recorrência e uma minoria desenvolve recorrência de dor pericárdica que pode
ser crônica e debilitante.

- Na pericardite recorrente, a pericardiectomia é efetiva em apenas uma minoria dos

pacientes.

Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco

- Aproximadamente 20% dos grandes derrames, sintomáticos, sem causa estabelecida,

constituem a apresentação inicial de neoplasias não diagnosticadas

Fisiopatologia e Hemodinâmica
- Derrame é o produto de um processo inflamatório e/ou infeccioso que afeta o pericárdio.

- Linfoma ocasionalmente pode causar derrame por obstrução da drenagem linfática do

pericárdio.

- Resposta compensatória ao derrame pericárdico é a taquicardia e aumento de contratilidade

por estimulação do sistema adrenérgico.
- No tamponamento cardíaco há perda do “y” descendente no pulso venoso jugular
- Pulso paradoxal presente; Sinal de Kussmaul ausente

- Tamponamento pode ocorrer sem pulso paradoxal em pacientes com disfunção importante
de VE, na IAo e nos defeitos do septo interatrial. A dissecção aórtica com tamponamento
também pode ser uma causa, pois ocasiona IAO.

Hemodinâmica no Tamponamento Cardíaco e Pericardite Constrictiva

Apresentação Clínica
- Derrame geralmente não causa sintoma, tamponamento sim

- Pode haver dispnéia e taquipinéia

- Dor pericárdica e sensação de desconforto torácico

- Sentem-se mais confortáveis sentados e inclinados para frente

- Hipofonese de bulhas

- Ictus impalpável

- Sopro tubário em axila esquerda ou base esquerda, derivado de compressão brôn-quica

- Pulso paradoxal

Obs.: Tamponamento pode ocorrer sem pulso paradoxal em pacientes com disfunção
importante de VE, na IAo e nos defeitos do septo interatrial. A dissecção aórtica com
tamponamento também pode ser uma causa, pois ocasiona IAO.
- Tríade de Beck (tamponamento grave): hipotensão, hipofonese de bulhas e Pulso venoso
jugular elevado (turgência jugular)

- Tamponamento: diaforese, taquipnéia, extremidades frias, cianose periférica, de-pressão do

sensório.

Tamponamento de Baixa Pressão

• TC clássico exibe pressões de enchimento elevadas (15 – 20 mmHg).

• TC que ocorre com baixas pressões de enchimento cavitário
• Corresponde a queda do volume sanguíneo na presença de um DP pré-existente
• Se o volume circulante cair, a pressão intrapericárdica supera a pressão intracavitária
ou se aproxima da mesma, levando ao TC com pressões de enchimento mais baixas.
• Causas: Hemodiálise, perda volêmica, desidratação ou uso de diuréticos em paciente
com derrame pericárdico prévio.

Exames Diagnósticos

Eletrocardiograma
- Voltagem reduzida e alternância elétrica
Raios-X de tórax
- Silueta cardíaca é normal até o derrame ser moderado

- Com derrames moderados a silueta aumenta e a projeção em perfil pode mostrar uma
separação entre o pericárdio visceral e o epicárdio

Ecocardiograma
- Melhor método não- invasivo diagnóstico para derrame pericárdico e TC

- Derrame é visto como uma área livre de ecos, entre os pericárdios visceral e parietal.

- Pequenos derrames são primeiramente visualizados na região posterobasal

- Se aumenta é visualizado nas regiões anterior, lateral e atrás do átrio esquerdo

- Tamponamento cardíaco: colapso diastólico precoce do VD (mais específico) e do AD (mais

sensível)

- TC (calcificação) e RNM (espessamento) são mais precisos do que a ecocardiografia para a

avaliação do pericárdio

- Distensão da cava que não diminui com a inspiração é um sinal de tamponamento.

Rx de tórax no Tamponamento Cardíaco

Outras modalidades de imagem

- TC e RNM são adjuvantes e devem ser solicitados, quando houver impossibilidades técnicas
na realização do ecocardiograma.
- Especialmente importantes em casos de derrames lobulados ou regionais.

- bons para avaliação de espessamento pericárdico (RNM)

Manejo do Derrame Pericárdico e Tamponamento

1. Determinar se o tamponamento é presente ou com risco de ocorrer com base na história,
exame físico, e ecocardiograma.

2. Se não há tamponamento ou ameaça de ocorrer a opção é:

- se a etiologia não é aparente, considere testes diagnósticos para pericardite aguda

- se derrame grande, considere o uso de AINH ou corticóide e, se não se houver resposta,

considere pericardiocentese de preferência guiada por ecocardiograma

3. Se tamponamento é presente ou ameaça, considere:

- pericardiocentese de emergência.

Obs.: Em caso de recidiva do derrame, realizar pericardiocentese aberta e janela peri-

cárdica

Pericardite Constrictiva
- Estágio final de um processo inflamatório que envolve o pericárdio

Causas de Pericardite Constrictiva:

- idiopática,

- irradiação,

- pós cirúrgica,

- infecciosa (tuberculose)
- neoplásica,

- autoimune,

- uremia,

- pós trauma,

- sarcoidose,

- terapia com metisergida,

- desfibrilador implantável.
- Ocorre fibrose densa, calcificação e adesão dos folhetos parietal e visceral.

- A apresentação clínica é geralmente dominada por sinais e sintomas de falência ventricular

direita (edema de MMII, congestão hepática, ascite, anasarca)

- Outros sinais/sintomas: dispnéia ao exercício, tosse, ortopnéia, fibrilação atrial, insu-

ficiência tricúspide

- Há restrição do enchimento do coração, resultando em elevação equalização das pressões de

enchimento em todas as câmaras cardíacas e veias pulmonares e sistê-mica.
- Redução do débito cardíaco por redução da pré- carga

- Pressão venosa jugular elevada com onda “y” proeminente onda “x” normal

- Curva com conformação em “M” ou “W”

- Sinal de Kussmaul está presente

- Achado cardíaco mais notado é o “Knock pericárdico”, que é um ruído diastólico precoce,
melhor ouvido na borda esternal esquerda e/ou ápex cardíaco na inspiração; apresenta alta
freqüência; corresponde a uma precoce e súbita cessação do enchimento ventricular.

- Desdobramento amplo de B2 pode estar presente.

-ECG: não há achados específicos. Pode ocorrer baixa voltagem, alterações da onda T.
Fibrilação atrial está presente em número significante de pacientes.

- Rx: a silueta cardíaca pode ser aumentada secundária a derrame coexistente. Calcificação
pericárdica é vista em uma minoria dos pacientes e deve levar a suspeita de pericardite
tuberculosa.
- Ecocardiograma: espessamento pericárdico, deslocamento abrupto do SIV durante a
protodiástole, e sinais de congestão sistêmica com dilatação de veias hepáticas e distensão
de cavas. Abertura prematura da valva pulmonar pode ocorrer. Transesofágico é superior ao
transtorácico na medida da espessura do pericárdio e se correlaciona bem com a TC.

- Cateterismo Cardíaco: avaliação hemodinâmica e fisiológica, além de auxílio na diferenciação

com miocardiopatia restritiva.

- TC e RNM: São melhores na determinação do espessamento pericárdico e são úteis na

diferenciação com miocardiopatias restritivas.

Pericardite Constrictiva X Miocardiopatia Restritiva

- Ambas as patologias ocasionam limitação do enchimento diastólico e insuficiência cardíaca
diastólica.

Características hemodinâmicas favorecendo diagnóstico de constricção:

- Pd2VD < 5mmHg

- Pericardiectomia é o tratamento definitivo para a pericardite constrictiva

Doença pericárdica e Vírus da Imunodeficiência Humana

Etiologia e Fisiopatologia

Uma grande variedade de doenças do pericárdio têm sido relatadas em pacientes infectados
com HIV.
Estima-se que 20% dos pacientes com HIV envolvimento pericárdico e algum momento da
doença

A doença pericárdica (derrame) é a manifestação cardíaca mais comum do HIV

A maioria dos derrames são pequenos; assintomáticos e idiopáticos

Moderados a grandes derrames são mais freqüentes com estágios mais avançados da
infecção.

A insuficiência cardíaca congestiva, o sarcoma de Kaposi, tuberculose e outras infecções

pulmonares estão independentemente associadas com moderados a grandes derrames, mas a
maioria permanece com causa idiopática. Em alguns casos o próprio vírus HIV parece ser a
etiologia.

A tuberculose é a etiologia mais comum de derrame pericárdico no paciente HIV

Outras formas menos freqüentes de doença pericárdica incluir a participação de

várias neoplasias, pericardite aguda, e miopericardite.

A pericardite constritiva é rara e quando presente, é geralmente secundária a

Mycobacterium tuberculosis.

O impacto da terapia antiretroviral altamente ativa sobre o HIV-relacionadas doença

pericárdica ainda não foi descrita.