Cirurgias Pericárdicas

O pericárdio é um envelope fibrosseroso que envolve o coração e os grandes vasos. A

efusão pericárdica é um acúmulo anormal de fluido dentro do saco pericárdico.
Tamponamento cardíaco refere-se à fase de descompensação da compressão cardíaca,
resultado de uma elevação na pressão do fluido intrapericárdico. A constrição
pericárdica resulta de uma fibrose restritiva do pericárdio parietal e/ou visceral que
interfere na função diastólica do coração.
As doenças que acometem primariamente o pericárdio são responsáveis por cerca de 1%
das cardiopatias. Embora as doenças pericárdicas primárias representem um pequeno
percentual do total das cardiopatias em pequenos animais, elas são uma importante
causa de insuficiência cardíaca congestiva direita no cão. Doenças do pericárdio são
raras em gatos; derrame pericárdico é mais frequentemente relacionado à ICC.
Podem ocorrer diversos tipos de doenças pericárdicas primárias e secundárias, sendo
mais comuns aquelas que resultam em acúmulo de efusão pericárdica. A efusão
pericárdica pode ser um transudato, um exsudato (inflamatório) ou sangue.
A peritonite infecciosa felina e a toxoplasmose são importantes causas de efusões
inflamatórias nos felinos. As causas mais comuns de efusão pericárdica em cães são
neoplasias e efusão idiopática benigna.
A constrição pericárdica ocorre quando as camadas pericárdicas, visceral e/ou parietal,
se fundem, se tornam espessadas, densamente fibróticas, ou inelásticas, e formam um
invólucro rígido ao redor do coração. O espaço pericárdico pode ficar totalmente
obliterado ou pode conter pequenas quantidades de fluido (doença constritiva-efusiva).
A doença pericárdica constritiva pode se desenvolver de forma assimétrica, de modo
que um ventrículo seja mais afetado do que o outro; porém, geralmente ambos os
ventrículos são acometidos de forma quase similar.
Predisposição: as efusões pericárdicas idiopáticas benignas e neoplásicas são mais
comumente observadas em cães de raças grandes e gigantes. O hemangiossarcoma de
átrio direito é especialmente comum em Pastores Alemães e Golden Retrievers. A
efusão pericárdica idiopática foi descrita, ocorrendo mais comumente em Golden
Retrievers, Pastores Alemães e outras raças de grande porte. Os tumores de corpo
aórtico são mais comuns em cães braquicefálicos idosos. Cães de raças de porte médio a
grande e de meia-idade são mais acometidos pela doença pericárdica constritiva; porém,
esta condição é incomum.
Histórico: as queixas associadas à efusão pericárdica incluem fraqueza, letargia,
intolerância ao exercício e/ou colapso. Os pacientes frequentemente têm congestão
direita, ascite e/ou efusão pleural. A queixa mais comum associada à pericardite
constritiva é o aumento de volume abdominal. Menos frequentemente observam-se
dispneia, taquipneia, fraqueza, síncope e/ou perda de peso. Ocasionalmente, existirá um
histórico prévio de efusão pericárdica idiopática.
Exame Físico: os achados clínicos estão relacionados às consequências do
tamponamento cardíaco e da insuficiência cardíaca congestiva direita. De modo geral, a
clássica tríade dos sinais de tamponamento cardíaco (p. ex., pulso arterial fraco e rápido,
veias jugulares distendidas e sons cardíacos abafados) está presente. Pode-se observar
distensão venosa jugular ou um refluxo hepatojugular positivo, mas que comumente é
omitido. A mensuração da pressão venosa central registra hipertensão venosa sistêmica,
que frequentemente excede 10 cm H2O (o normal é < 5 a 6 cm H2O).
O diagnóstico definitivo de efusão pericárdica é rapidamente obtido por meio da
ecocardiografia. O pericárdio fibroso é facilmente identificado como uma fina estrutura
ecodensa, e qualquer grau de separação ou espaço livre de ecos entre o pericárdio e as
estruturas cardíacas subjacentes no modo bidimensional ou modo M é diagnóstico de
efusão pericárdica.
Conduta médica: a pericardiocentese é o tratamento de escolha para a estabilização
inicial de cães e gatos com efusão pericárdica e tamponamento cardíaco. Quando
executada de forma adequada, a pericardiocentese é associada a complicações mínimas.
Deve-se tentá-la em animais sintomáticos com suspeita de efusão pericárdica, mesmo
que não haja disponibilidade da ecocardiografia para a confirmação do diagnóstico.
Tratamento cirúrgico: embora a pericardiocentese promova um alívio temporário do
tamponamento cardíaco, o tratamento paliativo de longo prazo da efusão pericárdiaca
frequentemente requer a pericardiectomia. A pericardiectomia pode ser realizada através
de uma toracotomia intercostal ou esternotomia mediana ou pode ser feita com
toracoscopia. A preocupação de que a remoção de apenas uma pequena porção do
pericárdio poderia levar à adesão do pericárdio remanescente ao coração e assim
provocar recidiva da efusão pericárdica não foi confirmada na pericardiectomia por
toracoscopia. Apesar disso, deve-se remover uma boa parte do pericárdio quando a
pericardiectomia é realizada em conjunto com a toracotomia.
Conduta Pré-operatória: Caso haja quantidades hemodinamicamente significativas de
efusão pericárdica (i.e., com tamponamento cardíaco evidenciado pela distensão jugular,
ascite e/ou efusão pleural), o animal deve passar por pericardiocentese pré-operatória.
As causas metabólicas de efusão pericárdica (p. ex., hipoproteinemia) devem ser
descartadas. Deve-se corrigir as alterações eletrolíticas e ácido-básicas (p. ex.,
associadas às altas doses de diuréticos) antes da indução anestésica.
Anatomia Cirúrgica: O pericárdio envolve o coração dentro de um saco resistente, com
extensões que englobam as origens da aorta ascendente, artéria pulmonar, veias
pulmonares distais e veias cavas. A adventícia das grandes artérias misturase ao tecido
fibroso do pericárdio, formando fortes adesões. O pericárdio é firmemente unido ao
diafragma via ligamento pericardiofrênico. O pericárdio é composto de duas camadas:
uma camada fibrosa mais externa e uma membrana serosa mais interna, constituída de
uma única camada de células mesoteliais. A camada serosa mais interna forma o
pericárdio visceral, ou epicárdio. Este volta sobre si mesmo para revestir a camada
fibrosa mais externa, e em conjunto formam o pericárdio visceral.
Posicionamento: o animal deve ser colocado em decúbito lateral para toracotomia
intercostal ou decúbito dorsal para esternotomia mediana. Uma área suficientemente
grande deve ser preparada para permitir a colocação de um tubo de toracostomia
durante a cirurgia.
TÉCNICA CIRÚRGICA: A pericardiectomia parcial, subtotal ou total pode ser
realizada de acordo com a causa subjacente e a abordagem cirúrgica (toracotomia,
esternotomia, ou videotoracoscopia) escolhida.
Pericardiectomia Total Utilizando dissecção romba, elevar cuidadosamente os nervos
frênicos do saco pericárdico. Fazer uma incisão longitudinal no saco pericárdico e
seccionar o pericárdio o mais próximo possível da base do coração. Colocar um tubo de
toracostomia antes do fechamento do tórax.
Pericardiectomia toracoscópica requer assistência de vídeo e pode ser realizada a partir
de uma abordagem lateral ou subxifóidea, sendo a última descrita posteriormente.
MATERIAIS DE SUTURA E INSTRUMENTOS ESPECIAIS: eletrocautério ou
dispositivo de selagem de vasos é útil para a pericardiectomia, para diminuir a
hemorragia intra e pós-operatória. O pericárdio inflamado frequentemente tem um
maior número de vasos sanguíneos, e pode ocorrer uma hemorragia significativa após a
pericardiectomia caso esses vasos não sejam cauterizados ou ligados.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS: inicialmente, o tubo de
toracostomia deve ser aspirado de hora em hora e o volume da efusão pleural deve ser
quantificado. Após quatro a seis horas, a frequência da drenagem pode ser reduzida para
cada duas a quatro horas. Uma vez diminuída a efusão pleural para níveis compatíveis
com aqueles causados pelo tubo de toracostomia, o tubo deve ser removido. Se o
paciente desenvolver dispneia aguda sem evidência de efusão pleural ou infiltração
pulmonar importante, sugerindo edema pulmonar, deve-se suspeitar de
tromboembolismo pulmonar. A oxigenioterapia pode ser benéfica nesse caso. Caso seja
diagnosticado o tromboembolismo pulmonar, fármacos tromboembolíticos devem ser
utilizados. A dor pós-operatória deve ser tratada com opioides sistêmicos.