CASOS CLÍNICOS TEÓRICA

CORAÇÃO

156. LEFT MAIN CORONARY ARTERY THROMBOSIS

Situação típica de enfarte agudo do miocárdio desencadeado por exercício físico.

Origem do enfarte agudo do miocárdio - prévia lesão coronária estenótica, ocluíndo o tronco
comum da coronária esquerda. Estavam igualmente ocluídos os seus ramos - descendente
anterior e circunflexa.

A oclusão do tronco comum da coronária esquerda corresponde a uma das variantes mais
graves do enfarte do miocárdio.

Um enfarte agudo do miocárdio pode normalmente dever-se a duas circunstâncias:

• Formação de coágulo associado a placa de ateroma

• Libertação de placa de ateroma

A libertação de placa de ateroma é a circunstância potencialmente mais perigosa, uma vez que é
de maior dimensão. Assim, poderá ocluir o lúmen arterial numa região de maior calibre.

ECG - preditor da extensão do enfarte:

• O ECG permite deduzir a extensão da área de enfarte de modo aproximado

• O sinal de enfarte no traçado elétrico normalmente é dado por elevação no segmento ST

• Quanto maior o número de derivações do ECG em que haja este sinal de enfarte no traçado
elétrico, maior a área de extensão do enfarte

• Não é, habitualmente, o meio mais precoce para diagnóstico do enfarte agudo de miocárdio. O
marcador bioquímico mais precoce e seguro de destruição do miocárdio é a subida da
concentração das troponinas no sangue periférico (ou CK-MB)

Sintomatologia:

• Dor epigástrica, por enfarte na face inferior do coração (no caso de estenose da coronária
direita)

Neste caso, o doente teria entrado também em choque cardiogénico.

O choque cardiogénico designa a perda acentuada da capacidade do ventrículo esquerdo para

bombear sangue para a circulação sistémica.

Se a sintomatologia da dor coronária for reversível com mudança de posição, pode conclui-se
que se trata de angina de peito (angor), uma isquemia transitória do miocárdio.

Nestas situações, a placa de ateroma está presente e há estenose. No entanto, não se verifica
formação de coágulo aderente à placa de ateroma nem libertação da placa de ateroma.

O tratamento da angina de peito recorre à administração de betabloqueadores, bem como

nitroglicerina para situações de SOS.

Betabloqueadores são fármacos vasodilatadores, que simultaneamente diminuem a frequência

cardíaca. Assim, diminui-se a necessidade energética e de oxigenação, normalmente tornando o
doente da angina de peito assintomático.

A Nitroglicerina é um vasodilatador sublingual de efeito rápido, devendo ser tomada quando o

doente sente a sua dor anginosa.

Não se recorre a angioplastia / instalação de stents, uma vez que nestes doentes é muito comum
haver estenosamentos múltipos das artérias coronárias.

O tratamento do enfarte agudo do miocárdio faz-se através do serviço de urgência, em que se

procede a:

• Trombólise

• Cateterismo coronário

• Determinação da localização da estenose

• Angioplastia - dilatação da área estenosada com balão ou instalação de stent

É um tratamento que deve ser feito com a máxima urgência.

A morte de cardiomiócitos inicia-se, normalmente, 30-40 minutos após a sintomatologia

associada ao enfarte.

Todas as capitais de distrito nacionais apresentam serviços de cardiologia de intervenção, onde

se realiza cateterismo coronário, com posterior angioplastia.

Notas:

• Acinesia - deficiente movimento do músculo cardíaco. Há aumento do período temporal entre a

sístole e diástole

158. CARDIAC TAMPONADE IN DRESSLER’S

SYNDROME

Síndrome de Dressler:

• Pericardite, normalmente secundária a lesão do miocárdio ou pericárdio

• Deve-se a derrame de sangue que acede ao espaço pericárdico, contribuindo para o

tamponamento cardíaco um fenómeno autoimune - reação inflamatória contra autoantigénios
neo-formados por resultado do enfarte do miocárdio

• A sintomatologia depende principalmente do tempo que demora o líquido pericárdico a instalar-

se, em detrimento do volume do mesmo. Quando mais rápida a instalação do derrame, maior a
sintomatologia e perturbações funcionais, uma vez que o coração terá menor intervalo de
tempo para se acomodar à nova situação

• Normalmente, é secundário a enfarte de miocárdio transmural ou complicação de cirurgia

cardíaca. Enfarte de miocárdio transmural - enfarte que atravessa todo o miocárdio, atingindo e
rasgando o folheto visceral do pericárdio (epicárdio)

• Pode ser facilmente diagnosticado por ecocardiografia. No entanto, no caso em estudo

recorreu-se à tomografia (mais morosa e onerosa)

• A prevalência do Síndrome de Dressler tem diminuído devido ao uso de fibrinolíticos (como

estreptoquinase) no tratamento precoce do enfarte transmural

No caso em estudo, o doente apresentava sinais clínicos de compressão do tamponamento

sobre as cavidades direitas do coração (mais afetadas, devido à menor grossura das paredes do
coração direito em relação ao coração esquerdo):

• Ingurgitamento das veias jugulares, devido à dificuldade de retorno venoso ao coração (bem
como inversão diastólica do movimento da aurícula direita)

• Pulso paradoxal - baixa excessiva da pressão sistólica durante a inspiração (>10 mmHg). É
possível auscultar os batimentos cardíacos, mas não é possível palpar o pulso radial

O ruído de fricção pericárdica é um ruído típico das pericardites mais comuns (de volume
diminuto, com atrito entre os dois folhetos de pericárdio inflamados), semelhante ao amarrotar de
papel.

No entanto, em situações de derrame extenso (como é o caso), este som não pode ser
auscultado.

Em situações de derrame pericárdico de elevado volume, a pericardiocentese pode ser realizada

facilmente por introdução de agulha pelo bordo esquerdo do apêndice xifoideu, para aspiração
do líquido pericárdico.

Caso o derrame seja diminuto e não se manifeste por sinais clínicos, a atitude mais correta é não
intervir, apenas seguindo a doente periodicamente.

159. AN AUDIBLE CASE OF PERICARDITIS

Caso de pericardite sem tamponamento significativo.

Nestes casos de pericardite, a posição mais confortável para o doente é sentado e inclinado para
diante. A dor acentua-se quando o mesmo se encontra em pé ou deitado.

Era possível auscultar o ruído de fricção pericárdica, característico de pericardite - inflamação

dos folhetos do pericárdio -, em que estes se encontram próximos um do outro.

Para além disso, era possível verificar-se uma elevação segmento ST em todas as derivações do
ECG, permitindo diagnóstico de pericardite. Num enfarte, pelo contrário, nem todas as
derivações do ECG mostram esse sinal.

O tratamento do doente faz-se através de terapia farmacológica:

• Anti-inflamatório comum, como ibuprofeno

• Droga específica para inflamação do pericárdio, a colchicina

160. PERICARDIAL CYST

Achado ocasional de quisto pericárdico, sem qualquer sintomatologia nem consequência

funcional.

Este tipo de formações são normalmente de origem embrionária.

Não se recorreu a intervenção cirúrgica, fazendo-se apenas acompanhamento radiológico

periódico do doente.

Caso houvesse alguma alteração na dimensão ou densidade que justificasse, fazer-se-ia cirurgia.

161. ARTERITE CORONÁRIA

Poliarterite Nodosa:

• Doença autoimune sistémica, causando vasculite (inflamação de vasos sanguíneos),

principalmente em artérias de médio calibre

• Tipicamente, desenvolvem-se aneurismas em forma de colar de rosário

• Etiologia desconhecida, mas muitas vezes associada a infeções pelo vírus da Hepatite B e vírus
da hepatite C

• Tratamento paliativo, uma vez que a doença era incurável

Neste caso, o doente apresentava vasculite das artérias coronárias, com grave deformação da
estrutura da parede ao longo de toda a sua extensão. Assim, não havia indicação para
tratamento por angioplastia ou cirurgia.

Do mesmo modo, não era indicado o transplante cardíaco, dada a elevada extensão de doença
extracardíaca.

Foram-lhe receitados imunossupressores - Azatioprina e Prednisolona.

162. ANOMALOUS ORIGIN OF THE RIGHT CORONARY

ARTERY

Variação anatómica na origem da artéria coronária:

• Variações anatómicas do arranjo da artérias coronárias é frequente, mas normalmente não há

sinais clínicos evidentes nem repercussão funcional

• Neste caso, a origem da artéria coronária direita era a mesma da artéria coronária esquerda -
seio de valsalva da valva posterior esquerda

• Como tal, o trajeto da coronária direita fazia-se inicialmente entre a aorta e o tronco pulmonar,
zona muito estreitada, com consequente estenose da porção inicial e isquemia coronária

• No doente do caso em estudo, a cintigrafia com tecnécio-99 indicou isquemia na parede

inferior do coração, porção irrigada pela artéria coronária direita (a cintigrafia com tecnécio-99
permite identificação de cardiomiócitos em sofrimento / necrose)

• Resultou em sintomas como palpitações e dor epigástrica, localização da dor de enfarte de

miocárdio da coronária direita (dor isquémica cardíaca apenas se manifesta quando a estenose
da artéria coronária é superior a 50% do seu calibre)

• A dor epigástrica associada a doença cardíaca ocorre quando há morte de cardiomiócitos na

parede diafrafgmática do coração. Muitas vezes é confundida com problema gástrico ou
digestivo, adiando a urgência da situação.

• O tratamento faz-se através de duas fases:

• Tratamento farmacológico - betabloqueadores, produzindo vasodilatação e diminuição da

frequência cardíaca, podendo ser suficiente para tornar o doente assintomático

• Tratamento cirúrgico, caso o tratamento farmacológico não se revele suficiente - bypass

coronário da área estenosada (exemplo - auto-enxerto, ponte entre a aorta ascendente e
região pós-estenótica da coronária direita)

163. PROSTECTIC MITRAL VALVE WITH PARTIAL

THROMBOSIS

Prótese Valvular - tipos de intervenção:

• Anel metálico - diminui o diâmetro anormalmente dilatado do orifício valvular, sem substituição
da válvula (normalmente em ouro)

• Válvula mecânica - favorece a formação de trombos junto à prótese valvular, bem como a
infeção valvular e miocardite infecciosa, pelo que o doente necessita de realizar terapêutica
anticoagulante e controlo periódico da coagulação. No entanto, tem vida útil de décadas, não
necessitando substituição

• Válvula biológica (porco) - não favorece a formação de trombos junto à prótese valvular, pelo
que não necessita de terapêutica anticoagulante (apenas anti-agregante plaquetário, como
ácido acetilsalicílico - aspirina) nem controlo periódico da coagulação. No entanto, tem vida útil
de apenas aproximadamente 10 anos, pelo que apenas se aplica a doentes > 65 anos

O controlo periódico da coagulação, realizado em doentes com válvula mecânica, faz-se a partir
do INR - Internacional Normalized Ratio:

• Relação entre o tempo de protrombina do doente e um valor padrão do tempo de

protrombina, refletindo o tempo necessário para o sangue coagular relativamente a um valor
médio

• Quanto mais elevado o tempo de protrombina, maior o período de tempo necessário para o
sangue conseguir coagular. Assim, o valor do INR varia diretamente com a dose de
medicamento coagulante

• Utilizado na monitorização de doentes com terapêutica anticoagulante, como warfarina,

acenocumarol (antagonista da vitamina K) e outros antagonistas da vitamina K

Ecocardiografia transesofágica do coração é feita através de uma sonda introduzida no esófago.

Obtém-se melhor qualidade da image, aproveitando o facto da parede posterior do coração,

aurícula esquerda, se encontrar praticamente encostada ao esófago, através do seio oblíquo do
pericárdio.

No caso em estudo, o doente apresentava válvula cardíaca mecânica.

Esta apresentava sintomatologia associada alteração funcional da válvula prostésica:

• “Bibasilar crackles” - som na base dos pulmões, que pode ser associado a insuficiência
cardíaca

• “Muffled S1 heart sound” - regurgitação mitral

Através da ecocardiografia transesofágica, foi possível verificar:

• Imobilização de um dos folhetos da válvula mitral por trombo

• Presença de grande trombo a preencher o apêndice auricular esquerdo

Assim, o doente corria risco de AVC, caso os trombos se desprendessem, originando êmbolos
que poderiam ocluir as carótidas.

O tratamento baseou-se na administração intravenosa de fibrinolíticos, como a estreptoquinase.

Os trombos foram dissolvidos, resolvendo a situação da doente.

164. PROSTHETIC-VALVE DEHISCENCE

Isquemia aguda do miocárdio, provada por:

• Sintomatologia - dor torácica e diaforese

• ECG - Elevação de ST em duas derivações (V8 e V9)

• Análise bioquímica - Subida das troponinas

Devia-se a deslocação da válvula protésica, levando a uma das seguintes:

• Oclusão parcial da origem da artéria coronária direita

• Trombo séptico

Verificou-se que a válvula estava infetada, tendo o doente falecido no bloco pós-operatório.

As válvulas infetadas podem apresentar vegetações bacterianas coladas à válvula.

165. AUSTIN FLINT MURMUR

Sopro de Austin Flint:

• Som do tipo “rodado”, audível e facilmente identificável à auscultação na parede torácica junto
à ponta do coração

• Resulta do impedimento de abertura de folhetos da válvula mitral, devido a atingimento de

refluxo de sangue através de válvula aórtica não funcional

• A direção da regurgitação através da válvula aórtica determina se interfere ou não com a

abertura da válvula mitral

Ou seja, não resulta de estenose anatómica, mas estenose funcional.

A causa primária é insuficiência grave da válvula aórtica.

No caso em estudo, há dilatação muito marcada da aorta ascendente, pelo que impede
confluência dos folhetos da válvula aórtica, com insuficiência aórtica.

Há, portanto, refluxo diastólico. Este, por sua vez, diminui acentuadamente a resistência arterial
periférica. Resulta em pressão diastólica baixa.

166. EBSTEIN ANOMALY

Anomalia de Ebstein

• Válvula tricúspide inserida abaixo da posição normal, especialmente folhetos septal e posterior
(raramente anterior)

• O grau de gravidade da malformação depende da distância de descida da implantação

valvular em relação à posição normal

• Em situações muito graves, pode haver morte à nascença

• Uma das consequências associadas é a “atrialização” do ventrículo direito, ou seja, aumento do

volume da aurícula direita

• Está associado a outra malformação - comunicação interauricular

• A única solução é o transplante cardíaco, possibilitando sobrevida de 10 anos em média. Assim

é, uma vez que a substituição da válvula tricúspide é muito mais difícil de ser eficaz que a
substituição da válvula mitral ou aórtica, devido à espessura bem mais fina do ventrículo direito

167. DOUBLE AORTIC ARCH DIAGNOSED BY MRI

Arco aórtico duplo:

• Normalmente acho ocasional, uma vez que não possui habitualmente compressão das
estruturas vizinhas

• Neste doente, porém, havia compressão traqueal com dispneia. Situações de dupla crossa da
aorta podem também estar associadas a compressão do esófago

• É uma variação anatómica rara