ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Beatriz Mangabeira- T81

DOENÇA CORONARIANA como subir uma escada e correr, o paciente

apresenta sintomas tais como dispneia, dor
 A principal é aterosclerose. Existem outras
no peito, angina, dor torácica...
como vasculite, espasmos, dissecção...
 Em repouso, uma estenose de 50-70%
o Aterosclerose: a maior parte dos pacientes
não limita o fluxo arterial para o músculo
são assintomáticos, levando décadas para
o OBS: em repouso, a taxa de extração de
apresentar algum sintoma
oxigênio coronária é próxima de 100%, ou
 Do ponto de vista clínico, a aterosclerose pode
seja, o músculo extrai em torno de 100%
ser dividida em 3 grupos:
do oxigênio que circula pelas coronárias.
o Assintomático
Assim, a forma de aumentar o fluxo
o Angina estável
sanguíneo para o coração (em caso de
o Síndrome coronariana aguda
exercício físico por ex) é aumentar o débito
 Assintomáticos:
cardíaco, aumentar a dilatação coronariana
o A aterosclerose pode estar presente em e aumentar a frequência cardíaca. Isso
diversos locais: carótida, aorta abdominal,
acaba elevando o fluxo coronário. Porém,
coronária...
em pacientes com estenose entre 50-70%,
o A maior parte dos pacientes são o fluxo coronariano em repouso já é
diagnosticados acidentalmente por uma
máximo (a coronária já está dilatada ao
tomografia que é realizada para outro fim
máximo para conseguir perfundir o
(ex: pneumonia, câncer de pulmão...) e que miocárdio). Dessa maneira, quando o
acaba encontrando cálcio nas coronárias
paciente faz algum esforço físico ocorre
o Ao identificar a aterosclerose, é necessário
uma isquemia miocárdica
tratá-lo (prevenção secundária) para o O diagnóstico da angina estável é clínico
controlar fatores de risco para progressão
 Pode confirmar com teste diagnóstico:
da aterosclerose e fatores de risco para teste de esforço e teste anatômico
ruptura de placa. Isso envolve:
 Síndrome coronariana aguda:
 Parar de fumar
o Ocorre quando uma placa previamente
 Controlar a PA
estável (seja no paciente assintomático ou
 Controlar/evitar diabetes
com angina estável) se rompe ou quando
 Dieta, exercício físico, perder peso
ocorre uma erosão endotelial. Isso resulta
 Controle do LDL (abaixo de 70 de
na exposição de conteúdo necrótico,
acordo com as diretrizes americanas) e
inflamatório e lipídico resultando em
colesterol
trombose (agregação plaquetária,
o É imprescindível tratar pacientes
coagulação) no lúmen coronariano
assintomáticos
 A trombose na placa pode ser
 Angina estável (SCC):
totalmente obstrutiva ou parcialmente
o OBS: sintomas de doença arterial obstrutiva
coronariana acontecem em duas situações
o OBS: a perfusão coronariana é do epicárdio
 angina estável (também chamada de
para o endocárdio
síndrome coronariana crônica) e síndrome o Quando o trombo é totalmente obstrutivo
coronariana aguda
ocorre um infarto/ síndrome coronariana
o A SCC ocorre quando uma placa que antes
aguda com supra
era assintomática passa a obstruir o lúmen  Isquemia transmural
arterial em mais de que 50-70%. Antes
o Quando o trombo é parcialmente obstrutivo
desse valor é uma estenose não obstrutiva,
ocorre uma síndrome coronariana aguda
ou seja, não limita o fluxo sanguíneo (por sem supra
isso os pacientes são assintomáticos)
 Ocorre uma isquemia subendocárdica
o Na SCC o paciente em repouso fica bem, (pois é quem recebe sangue por último)
porém quando ele faz algum esforço físico
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o Síndrome coronariana aguda sem supra de
ST (esse é o diagnóstico clínico)
 É a situação citada acima, onde o
trombo é parcialmente oclusivo e gera
uma isquemia subendocárdica
 Há dois subtipos:
 Angina instável: quando as
troponinas são negativas
 IAM sem supra de ST: quando as
troponinas são positivas
 OBS: nos dois subtipos a
fisiopatologia é a mesma, o que
difere as duas é o grau de lesão
miocárdica, aonde o IAM sem supra
de ST é consequência de uma injúria
maior do que a angina instável. Ou
seja, na angina instável a lesão
miocárdica não é extensa/grave o
suficiente para causar necrose
tecidual
ELETROCARDIOGRAMA
 Isquemia é quando a demanda é maior do que
a oferta  alterações metabólicas, produção
de ácido lático, dor torácica e isquemia no
eletro
 Isquemia ocorre na angina estável e na
síndrome coronariana aguda sem supra de ST
o O eletro não diferencia as duas. Ele apenas
mostra isquemia miocárdica
o Tripé da dor torácica na emergência: eletro,
troponina e clínica
o A clínica irá diferenciar as duas: na angina
estável o paciente refere que aos esforços
sente dor torácica, mas alivia no repouso
(se o eletro for feito no esforço do paciente
com angina estável será observado a
isquemia  teste ergométrico); já na
síndrome coronária sem supra de ST o
paciente refere dor torácica mais contínua e
aos mínimos esforços (ex: paciente refere
que nunca sentiu essa dor, mas há 1
semana sente dor aos mínimos esforços,
como ir da cozinha ao banheiro)
 OBS: ECG normal não exclui isquemia
o Isquemia é um processo dinâmico, ela pode
ir e vir
 Paciente toma nitrato e melhora a dor,
tem alguma ansiedade e a dor piora
o Por isso, se o paciente na emergência
chega com dor torácica, mas o eletro inicial
deu normal, é necessário fazer o eletro
seriado
 3 alterações são observadas no eletro de um
paciente com isquemia:
o Infra de ST maior ou igual a 0,5mm
(horizontal ou descendente)
o Inversão simétrica de ondas T
o Ondas T de Wellens
o OBS: não precisa ter todas as alterações
 Infra de ST
o Relembrando que o segmento ST normal é
isoelétrico a partir do ponto J e está na
mesma posição vertical do segmento TP ou
do começo do QRS
o Critério para isquemia: infra de ST maior ou
igual a 0,5mm em duas ou mais derivações
CONTÍGUAS com morfologia horizontal ou
descendente
 Derivações contíguas são derivações
que “olham” a mesma parede do
coração, como D1, aVL, V5 e V6 na
parede lateral; D2, D3 e aVF parede
inferior; V2 até V4 olham a parede
anterior
 Aclive ascendente não é diagnóstico de
isquemia miocárdica
o Relembrando alteração secundária da
repolarização ventricular:
 Na sobrecarga ventricular e bloqueio de
ramo, ocorre uma alteração da
despolarização do QRS e como
consequência pode ocorrer uma
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alteração secundária do segmento ST e
da onda T
 Chamada de padrão Strain quando
ocorre por sobrecarga ventricular
 Como diferenciar esse infra de isquemia
do infra que ocorre na alteração
secundária da repolarização ventricular?
O primeiro ponto é correlacionar com a
clínica e depois analisar um eletro de
base do paciente
 Na sobrecarga ventricular- olhando
apenas pelo eletro devemos identificar
que na alteração secundária da
repolarização ventricular ocorre: o infra
do segmento ST e onda T invertida no
sentido oposto da polaridade maior do
QRS (ou seja, o QRS tá para cima e a
onda T tá para baixo). Como no eletro
abaixo onde vemos uma sobrecarga de
ventrículo esquerdo e as ondas T
invertidas (seta azul) no sentido oposto
a polaridade maior do QRS
 No bloqueio de ramo- olhando apenas pelo
eletro devemos identificar que na alteração
secundária da repolarização ventricular ocorre:
o infra do segmento ST e/ou onda T invertida
no sentido oposto a onda final do QRS (não no
sentido oposto da voltagem maior como na
sobrecarga)
 Inversão de ondas T
o Inversão simétrica de ondas T em 2 ou
mais derivações contíguas
o Excluindo-se alterações secundárias da
repolarização ventricular
 Ondas T de Wellens
o Possuem 2 tipos diferentes:
 Tipo A: ondas T bifásicas (morfologia
positiva e negativa) em V2-V3
 Tipo B: ondas T difusamente invertidas
(profundamente invertida) e simétricas
em V2 e V3, podendo se estender até
V4, V5 e V6
o OBS: clinicamente, não faz diferença
nenhuma ser do tipo A ou B. O significado
clínico é o mesmo
o A onda T de Wellens indica que há uma
estenose grave na descendente anterior
proximal, logo é uma isquemia de alto risco
 Resumo de ECG na isquemia:
o Infra de ST maior ou igual a 0,5mm em 2
ou mais derivações contíguas (horizontal ou
descendente)
o Ondas T invertidas em duas ou mais
derivações contíguas (exceto se alteração
secundária)
o Ondas T de Wellens
o OBS: Esses critérios, exceto a onda T de
Wellens, não localizam a isquemia. Assim,
se o infra de ST estiverem nas derivações
inferiores, não significa que a isquemia é na
parede inferior
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o Ex:
 Observe que em V2 a onda T é bifásica (seta azul) e em V3 é mais o tipo B (profunda, simétrica e
invertida)

EXTENSÃO DA ISQUEMIA

 Como saber que a isquemia do paciente é de

alto risco/ é extensa?
o Clínica do paciente
o Exames laboratoriais como a troponina
subindo
o Eletro
 Parâmetros para isquemia de alto risco:
o Quanto maior for a amplitude do infra de
ST, pior o prognóstico do paciente, maior é
a gravidade da isquemia
o Quanto maior o número de derivações
acometidas, pior é o prognóstico, pior é a
gravidade da isquemia
o Supra de aVR com infra difuso (infra em
várias derivações) -> indica uma isquemia
grave
o Onda T de Wellens
o Apenas um desses critérios é suficiente
para indicar isquemia de alto risco
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o Sinais de isquemia: infra de ST em duas derivações contíguas como D3, D2 e aVF e com aclive
descendente, ondas T invertida
o Não é alteração secundária da repolarização ventricular porque embora tenha critério de Sokolow-Lyon,
as ondas T não possuem morfologia de alteração secundária da repolarização ventricular, pois observe
que em V4, por ex, o QRS está predominantemente para baixo e na mesma derivação há um infra
(QRS p/ baixo + infra)
o É uma isquemia grave pois há um infra difuso e um supra em aVR (seta azul)

o Observe a inversão difusa de ondas T (D2, D2, aVF, V3, V4, V5, V6) -> isquemia de alto risco
 Veja que não é alteração secundária pois não há bloqueio de ramo nem sobrecarga ventricular
 EXTRA:
o A maior causa de morte súbita acima de 40 anos é doença arterial coronariana
o A maior causa de morte súbita abaixo de 40 anos é miocardiopatia hipertrófica
o LDL acima de 190 é de alto risco e devemos pensar em uma condição clínica subdiagnosticada e
prevalente que é a hipercolesterolemia familiar
o OLHAR RESOLUÇÃO DO L5: A paciente é muito nova (23 anos), então a probabilidade dela ter doença
arterial coronariana (DAC) é entre 1-2%
 O teorema de Bayes é a probabilidade pré-teste + resultado do teste influenciam a probabilidade
pós teste. Então, no caso da paciente a probabilidade pré-teste da paciente ter uma DAC é de 1-2%,
com o resultado do teste (ECG) essa probabilidade de ter DAC sobe porque o teste deu positivo,
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porém sobe para 15% (15% de chance da paciente realmente ter DAC- probabilidade ainda baixa-).
Com isso, é muito mais provável que o teste positivo seja falso (falso positivo)

o OBS: observe que há um infra de ST(comparando a linha azul com o segmento ST apontado em
laranja) e o QRS começa na seta azul
o Olhar exemplo L9
o Passos para diferenciar isquemia de alteração secundária da repolarização ventricular:
 Tem algum infra de ST ou onda T invertida?
 Se houver, é por conta de isquemia miocárdica ou alteração secundária da repolarização ventricular:
 A) tem bloqueio de ramo ou sobrecarga ventricular?
 B) Sem bloqueio de rama ou sobrecarga, não pode ser alteração secundária da repolarização
ventricular
 C) Se tiver bloqueio de ramo ou sobrecarga ventricular, a morfologia do infra de ST ou onda T
invertida são compatíveis com alterações secundárias da repolarização ventricular?
o Como diferenciar supra de ST de uma onda T bifásica?
 Ex abaixo, pode parecer que em V2 há uma onda bifásica (laranja), em V3 tem a onda bifásica
(azul). Caso as duas fossem bifásicas seria onda T de Wellens. Porém em V2 não há onda bifásica,
tem apenas supra de ST.

 Como diferenciar: traço uma reta na linha de base (segmento TP ou começo do QRS), se a onda T
ficar toda acima da linha de base é um supra de ST, se ficar dividida é uma onda T bifásica
 Observe como toda onda T em V2 ficou acima da linha de base:
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o No exemplo abaixo tenho sobrecarga de VE e isquemia pois em aVL, aVF e V4 por exemplo a
polaridade maior do QRS tá para baixo e a onda T também, o que não preenche critério de alteração
secundária da repolarização ventricular pois é necessário que estejam em sentidos opostos