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Angina Estável
1. Introdução

Existem três síndromes coronarianas agudas diferentes:

(1) Angina estável (AI);
(2) IAM sem supradesnível de ST (IAMSST);
(3) IAM com supradesnível de ST (IAMST).
➢ Na forma crônica (“angina estável”), o paciente refere sinais e sintomas de isquemia durante o esforço,
mas em repouso essas manifestações desaparecem;
➢ Não há “instabilidade” de placa de ateroma, mas esta é ​grande o suficiente para obstruir a maior parte
do lúmen coronariano (>50%)​, produzindo isquemia somente em face de um aumento na demanda
miocárdica;
➢ Na ausência de tratamento, o desfecho de ​TODAS AS FORMAS DE ATEROSCLEROSE é o mesmo: ​infarto
miocárdico na região suprida pelo vaso doente​.
➢ A aterosclerose coronariana pode ser apresentada de 3 formas:
○ Assintomática​: Precisa ser descoberta, pois aumenta a chance de óbito em outras complicações;
○ Crônica; Pode estar presente por anos (placa de ateroma “estável”), manifestando-se apenas
durante a realização de esforços e melhorando com o repouso;
○ Aguda​: Evolui em curto espaço de tempo e se manifesta em repouso. ​Esta, se relaciona a
“instabilidade” da placa de ateroma, devendo ser classificada em AI, IAMSST ou IAMST​.

2. Conceito: Angina Estável

➢ Representa a forma sintomática crônica da doença coronariana;
➢ O que caracteriza essa condição é a ocorrência de ​isquemia miocárdica transitória,
esforço-induzida, que melhora com repouso;
➢ Sua causa é a obstrução hemodinamicamente significativa (>50% do lúmen) de uma ou mais
coronárias epicárdicas por placas de ateroma “estáveis” (superfície íntegra e sem trombos).
➢ A maioria dos pacientes são homens com prevalência na faixa etária dos 50 anos;
➢ Em mulheres, a prevalência de doença coronariana só se torna significativa após a menopausa.
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3. Diagnóstico
➢ Caracterizada por ​desconforto ou dor torácica, na mandíbula, ombros, dorso ou braços, que
ocorre e é reproduzida com determinado nível de esforço físico ou estresse emocional que alivia
com repouso ou nitrato​;
➢ O prognóstico varia conforme o status clínico e funcional, além de fatores anatômicos.
○ Fatores de mau prognóstico:
■ Disfunção ventricular;
■ Distribuição e severidade da DAC (lesão de tronco, triarterial ou DA*
proximal);
■ Outros fatores menores: hipertensão, diabetes, tabagismo e
hipercolesterolemia.

4. Classificação
➢ Classe I:​ A dor ocorre com esforços intensos;
➢ Classe II: Limitação leve a esforços habituais, como andar depressa e subir escadas
rapidamente ou terrenos íngremes.
➢ Classe III: Limitação importante das atividades habituais, como andar um ou dois
quarteirões ou subir um lance de escadas;
➢ Classe IV:​ Incapacidade de realizar mínimos esforços ou angina em repouso.

5. Testes diagnósticos
➢ Exame físico:
○ Pode ser ​absolutamente normal quando o paciente está em repouso e sem
sintomas. Contudo, na vigência de episódio de angina, é possível detectar
alterações transitórias, secundárias à disfunção cardíaca induzida pela
isquemia.
■ Alterações transitórias que podem aparecer:
● Inspeção e palpação​: Percepção de um impulso “discinético” no
ápice cardíaco; frêmito da regurgitação mitral.
● Ausculta: ​Surgimento de B4 (quarta bulha = disfunção
diastólica do VE); sopro de regurgitação mitral;
desdobramento paradoxal de B2 (BRE transitório);
estertoração pulmonar (edema pulmonar de falência do VE).
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○ Muitos pacientes possuem o exame físico alterado não pela doença coronariana
em si, mas sim pelos seus fatores de risco (HAS; obesidade centrípeta e
acantose nigricans - resistência à insulina); diminuição e assimetria dos pulsos
periféricos, sopro carotídeo e aneurisma de aorta abdominal (aterosclerose);
xantomas e xantelasmas (hipercolesterolemia); alterações características no
fundo de olho (HAS/DM); manchas nicotínicas nas pontas dos dedos...
➢ Exames complementares:
○ Lipidograma;
○ Glicemia em jejum;
○ Hemograma completo;
○ Creatinina;
○ Marcadores de necrose miocárdica (se indicação clínica);
○ Função tireoidiana (se indicação clínica);
○ TOTG;
○ Proteína C reativa ultrassensível;
○ Lipoproteína a, Apo A e Apo B;
○ Homocisteína;
○ Hb glicada;
○ Peptídeo natriurético atrial (NT-BNP);
○ RX de tórax, deverá ser feita em CLasse I, inicialmente em pacientes com
insuficiência cardíaca ou evidência de doença pulmonar significativa;
○ Quanto ao ECG de repouso, deverá ser realizado (classe I), como avaliação
inicial, em todos os pacientes, em vigência ou não de dor torácica. Naqueles
crônicos, para reavaliação, na ausência de sintomas, ele pode ou não (classe IIb)
ser realizado.
➢ Testes provocativos:
○ Exames onde o coração é forçado a aumentar sua demanda metabólica,
permitindo-nos visualizar o surgimento de alterações dinâmicas indicativas de
isquemia, isto é, a alteração só aparece quando a demanda miocárdica aumenta,
voltando ao normal em repouso;
○ São divididos em:
■ Teste eletrocardigráfico:
● ECG de esforço (teste ergométrico).
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■ Testes de imagem:
● Cintilografia de perfusão miocárdica;
● “Eco-stress”;
● RNM cardíaca;
● PET-scan.
○ Teste Ergométrico:
■ Barato, de fácil execução e mais amplamente disponível;
■ Na ausência de complicações costuma ser o método confirmatório de
primeira escolha;
■ Permite estratificar o diagnóstico;
■ O exame consiste no registro contínuo de ECG antes, durante e depois
de um protocolo específico de esforço físico (realizado na esteira ou
bicicleta ergométrico. A PA e a FC também são monitoradas;
■ Critério diagnóstico; o mais importante é o infradesnível do segmento
ST​≥1 mm (0,1 mV). Considera-se como linha de base a junção PQ,
sendo o desnível medido no chamado ​ST 80​, isto é, nos primeiros 80ms
(dois “quadradinhos”) após o ponto J (final do QRS). O infradesnível de
ST pode apresentar três morfologias distintas:
● (1) ascendente;
● (2) retificado;
● (3) descendente.
■ A primeira não confirma o diagnóstico de isquemia, já que é
inespecífica e pode ser vista em pessoas normais (principalmente
mulheres jovens). As duas últimas, por outro lado, são bem mais
específicas, e de um modo geral confirmam a existência de isquemia
miocárdica esforço-induzida. Vale dizer que, quanto mais “profundo”
for o desnível, maior será a especificidade diagnóstica...
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■ A sensibilidade do TE gira em torno de 75%, e sua especificidade é de cerca de 85%.
Logo, um exame negativo não necessariamente descarta o diagnóstico, assim como um
exame positivo não necessariamente o confirma;

○ Cintilografia de perfusão miocárdica:

■ O Cintilo visualiza diretamente a extensão da área isquêmica;
■ Permite ainda a verificação direta das consequências da isquemia (através da
mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo);
■ O princípio básico de seu uso é o seguinte: certos radiotraçadores se
concentram no tecido miocárdico bem perfundido, mas não no miocárdio
isquêmico... ​Assim, o teste é feito em dois momentos consecutivos: (1) stress;
e (2) repouso. O stress pode ser o esforço físico (ex.: protocolo de Bruce na
esteira ergométrica) ou o uso de fármacos que induzem isquemia, caso o
paciente não consiga se exercitar (ex.: dipiridamol). A comparação entre as
imagens obtidas em cada etapa pode revelar a existência de defeitos
perfusionais reversíveis (presentes no stress, mas não no repouso) ou defeitos
perfusionais fixos (presentes em ambas as fases)​. O primeiro tipo significa
isquemia, ao passo que o segundo pode significar infarto prévio ou miocárdio
hibernante;
■ Após a injeção do radiotraçador o paciente realiza um tipo especial de
tomografia computadorizada, o SPECT (Single Photon Emission Computed
Tomography), o que possibilita a reconstrução tridimensional da anatomia
cardíaca;
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■ Sensibilidade>90% e especificidade entre 80-90%.

○ Ressonância nuclear magnética:

■ Método que permite avaliar, em um único exame, a anatomia cardíaca e
vascular, a função ventricular, a perfusão miocárdica e certas
características físico-químicas dos tecidos, tudo isso sem expor o paciente
à radiação ionizante;
■ Atualmente é considerada o PADRÃO-OURO para a quantificação dos
volumes ventriculares, da fração de ejeção e da massa miocárdica.
Tratando-se da doença isquêmica do coração, a cardio RNM permite
detecção da isquemia, além de ser o exame de escolha para a diferenciação
entre o miocárdio viável e não viável;
■ A isquemia miocárdica pode ser detectada de duas maneiras:
● (1) através da visualização de ​déficit ​contrátil segmentar induzido
por ​stress e​ reversível com repouso – este é o achado mais
ESPECÍFICO;
● (2) através da visualização de alterações regionais na perfusão
miocárdica (“defeitos perfusionais”) – este é o achado mais
SENSÍVEL. O ​stress ​para a visualização de ​déficit ​contrátil é
produzido com a infusão endovenosa de doses crescentes de
dobutamina.
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■
○ Coronariografia (“CATE”):
■ É o método padrão-ouro para diagnóstico de doença coronariana;
■ Baixo risco de complicações;
■ Identifica, com grande precisão anatômica, obstruções coronarianas
secundárias à aterosclerose, assim como outras formas de lesão desses
vasos, incluindo espasmo coronariano, anomalias anatômicas, vasculite
(ex.: doença de Kawasaki) e dissecção arterial primária;

■
○ Outros exames coronários​:
■ TC de coronárias:
● Angio-TC de Coronárias;
● Escore de Cálcio.
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6. Tratamento
➢ Visa principalmente a redução dos riscos de infarto do miocárdio (IM) e morte;
➢ Implementar mudanças no estilo de vida e medicações para controle dos fatores de risco e
prevenção de eventos tromboembólicos nos casos selecionados.
➢ Medidas não-farmacológicas:
○ Adequadas informações ao paciente sobre a natureza da ​angina pectoris e​ suas implicações
para que ele entenda a importância de aderir ao tratamento que será recomendado;
○ Quando ocorrer dor, o paciente deverá ser orientado a repousar e a parar as atividades que
estiver fazendo e a estar apto a autoadministrar nitrato sublingual para alívio imediato dos
sintomas;
○ É importante esclarecer sobre os efeitos colaterais da medicação, como hipotensão e
cefaleia, além do risco da associação com outras drogas vasodilatadoras (por exemplo,
sildenafil). O paciente também precisa ser alertado a procurar serviço médico caso a dor
persista por mais de 10 a 20 minutos;
○ Cessar o tabagismo;
○ Mudancas dietéticas: frutas, vegetais, cereais, graos, derivados lácteos desnatados, peixes e
carnes “magras” devem ser estimulados;
○ Perda de peso;
○ A atividade física deve ser recomendada de forma individualizada, respeitando as limitações
e a capacidade funcional de cada paciente;
○ Controle dos fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e outros
elementos da síndrome metabólica (SM).
➢ Tratamento medicamentoso:
○ O tratamento medicamentoso da AE objetiva, em primeira análise, o controle rigoroso da
glicemia e dos níveis lipídicos (LDL, HDL e TG) e a prevenção de eventos trombóticos
mediante o uso de antiagregante plaquetário (por exemplo, ácido acetilsalicílico [AAS]).
Além disso, deve-se dar atenção especial ao ajuste do duplo produto pressão arterial (PA) x
frequência cardíaca.
➢ Terapia anginosa:
○ O tratamento antianginoso deve ser inicialmente em sonoterapia, reservando a adição de
uma segunda droga aqueles que persistem sintomáticos.
■ Nitratos:
● Alivio dos sintomas agudos;
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● Apresentação sublingual deve ser usada como primeira linha no
tratamento do quadro anginoso nos pacientes com angina aos esforços, o
uso crônico de nitratos de meia-vida longa (por exemplo, mononitrato de
isossorbida) melhora a tolerância ao esforço e retarda o início da dor.
■ Betabloqueadores (BBs):
● Os BBs são drogas efetivas no controle da dor e tolerância ao esforço nos
pacientes com AE;
● Redução de risco de infarto agudo do miocárdio;
● Recomendados a todos os pacientes com AE e que apresentam síndrome
coronariana aguda ou disfunção ventricular, salvo contraindicações;
● Betabloqueadores de longa duração são os agentes de escolha: Atenolol e
metoprolol;
● Efeitos colaterais são bradicardia, distúrbio de condução, broncoespasmo,
piora dos sintomas de doença arterial periférica (DAP), fadiga e
impotência.
■ Bloqueadores do canal de cálcio (BBs):
● Melhoram os sintomas anginosos por causarem vasodilatação sistêmica e
coronariana, além de reduzirem a contratilidade miocárdica;
● Os BBs de longa duração são preferíveis; dentre eles, destacam-se o
Diltiazem e o Verapamil, ou os de diidropiridinicos de segunda geração,
como o anlodipino e a fenlodipina; geralmente, os BBs são usados em
associação ou quando há contraindicação ao uso de BBs;
● Efeitos colaterais incluem bradicardia sintomática, distúrbio de condução,
piora da IC, constipação, rubor facial, cefaleia, tontura e edema de
membros inferiores.
■ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs):
● Indicação a pacientes com IM prévio e fração de ejeção (FE) de ventrículo
esquerdo menor que 40% e nos pacientes com AE de médio ou alto risco
com FE normal, com fatores de risco controlado, e que tenham sido
submetidos a revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica). Na
contraindicação aos IECAs, os bloqueadores do receptor da angiotensina
(BRAS) estão indicados.
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■ Novas terapias:
● Novas drogas estão sendo usadas para otimizar o tratamento desses
pacientes; dentre elas, destacam-se a trimetazidina, a ivabradina e a
ranolazina.
■ Seguimento:
● Sugere-se que os pacientes sejam reavaliados a cada quatro a seis meses
durante o primeiro ano e, depois disso, entre 4 e 12 meses;
● É importante observar se há mudança na capacidade física, na frequência,
intensidade e característica da dor, na adesão ao tratamento e na
modificação dos fatores de risco e desenvolvimento de morbidades.
■ Tratamento intervencionista:
● No que se refere a revascularização, seja por angioplastia transumia
coronariana (ATC) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), ela
deve ser indicada nas seguintes situações:

● Seguem abaixo as recomendações preferenciais para os diferentes tipos de

revascularização:
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➢ Conclusão:
○ O tratamento clínico é necessário em todos os pacientes com DAC, visando
ao controle dos sintomas e fatores de risco;
○ A revascularização deverá ser realizada nas situações indicadas;
○ As recomendações incluem baixas doses de aspirina, controle da PA,
preferencialmente com níveis menores do que 130/80 mmHg, níveis
lipídicos ótimos (LDL preferencialmente menor que 70), estímulo à
interrupção do tabagismo, controle da glicemia nos diabéticos
(hemoglobina glicada menor que 6,5 g/dl) e encaminhamento para
programas de reabilitação cardiovascular.
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Usei como referência estes dois livros: