AVC

- Pode ser isquêmico ou hemorrágico (a maioria AVCi). A apresentação clinica

inicial não permite diferenciar os 2 tipos.

- Grande parte das vezes o paciente evolui com sequela (hemiplegia, alterações
de sensório, motricidade, etc.)

AVC i
- Área de necrose: more cel., não recupera mais
- Área de penumbra: ainda é viável. Se recanalizar a artéria pode conseguir
reverter. Por isso, tempo é cérebro! Até 4,5 h do início dos sintomas.
AVC h: há extravasamento de sangue, seja por um aneurisma, um vaso íntegro que
se rompeu frente a um trauma, seja por mal formação arteriovenosa. O
extravasamento de sangue pode ser em pequenas quantidades ou em quantidades
maiores, e quanto maior for essa quantidade de sangue extravasado pior é para o
paciente. O acumulo de sangue eleva a pressão intracraniana e leva a herniação
do conteúdo cerebral.

- Paciente com sintoma neurológico súbito, previamente hígido chama atenção

pra AVC. Quadro agudo de: vertigem, alteração na fala, perda de força ou
sensibilidade, cefaleia intensa e súbita, alteração no sensório.
Escala de Cincinnati – é bem mais simplificada que o score de NIHSS
- desvio de rima (“sorria”)
- perda de força (não conseguir manter o braço levantado)
- dificuldade de fala
Clínica: disartria (não articula a fala); plegia (s/ movimento); paresia (diminui a
força muscular); parestesia (diminui a sensibilidade)
Diagnósticos diferenciais: hiperglicemia (fazer glicemia capilar); distúrbios
hidroeletrolíticos (principalmente sódio); AIT (maioria das vezes melhora em 1h
e reverte completamente os sintomas em menos de 24h – TC sem alterações);
TCE; sepse; meningites; encefalites; cetoacidose diabética; tumor cerebral;
estado hiper osmolar hiperglicêmico; paralisia de Bell (história característica –
infecção viral recente, desvio de rima e lagoftalmia contralateral; sinal de bell)
Suspeita de AVC – emergência de imediato! MOVE e glicemia
As condutas servem pra isquêmico e hemorrágico no atendimento inicial
As próximas medidas devem ser tomadas pelo especialista (neurologista)
AVALIAÇÃO PRIMARIA
Fazer o ABCDE: airway (olhar a boca e vias aéreas), breathing (sat <94: O2;
comum o paciente apresentar padrão respiratório de Cheyne Stokes), circulation (PA-
é comum chegar hipertenso – mecanismo compensatório). D- Glasgow E-
membros inferiores (TVP? Ver se panturrilha esta livre).
NÃO MEXER NA PA! Só se tiver acima de 220. Reduzir a PA pode piorar a
irrigação da área de penumbra. Cabeceira elevada (prevenir broncoaspiração).
Fatores de risco: hipertensão, diabetes, tabagismo, FA, DPOC, DLPD
O padrão outro é fazer uma TC em até 30 min e laudo até 45 min (descartar o
hemorrágico). Passar por uma avaliação do neuro.
OBS: lembrar que até 48h do início do evento, eu posso ter uma TC normal! Por isso
que esse paciente deve ficar em observação, fazer TC seriada, para observar se
houve e o nívelde alteração parenquimatosa.

Saber há quanto tempo começaram os sintomas.

Se fizer o fibrinolítico após 4,5h há maior chance de complicação e inviabilidade
neuronal (já morreu, não adianta mais).
Mesmo quando perde a janela terapêutica de fibrinolítico é preciso encaminhar
para avaliação de especialista pra ver a extensão do AVC e a causa. A chance de
novo episódio neurológico nos próximos meses é alta.

Só faz anti- agregação plaquetária se fechar o diagnóstico de AVC isquêmico!

TRATAMRNTO GERAL: trombólise com Alteplase* ou trombectomia (retira o
trombo mecanicamente). Estabilização clínica.
* Deve ter indicação, esse fármaco tem muitas contraindicações. Acesso venoso
exclusivo. Dose máxima é 0,9 mg/kg = 90mg. 10% em 1 min e os 90% em 1h
Deve evitar procedimentos invasivos pelas próximas 4 horas, exceção: IOT
Risco: evoluir AVC hemorrágico depois da trombólise (melhora nos sintomas?)
Sem indicação: AAS e encaminhar a unidade especializada em AVC

Tomar cuidado com os 3H: evitar

Hipertensão (acima de 220); emergência hipertensiva – Nitroprussiato de Sódio
Hiperglicemia (glicemia> 180, corrigir com insulina regular). Hipoglicemia (<80)
Hipertermia (febre) – Dipirona ou Paracetamol se a temperatura subir
atenção a febre para ver se não há foco infeccioso concomitante
Dupla anti agregação plaquetária: AAS e Clopidogrel (padrão). Ticagrelor não +
21-30 dias os pacientes já se beneficiam (dependendo pode estender a 3 meses)

AVC hemorrágico é o neurocirurgião que define a conduta. Emergência só

estabiliza e chama avaliação do neurocirurgião.
Reabilitação pós AVC isquêmico que perdeu a janela terapêutica: sonda
nasoenteral para nutrição, fisioterapia pra reabilitação motora, fonoaudióloga

Obs: rebaixamento de nível de consciência- Glasgow <8 intubar!!

TRATAMENTO CLÍNICO GERAL (FAÇO TODAS AS VEZES)

- Hidratação
- Controle glicêmico. É importante! Paciente pode fazer picos de hipoglicemia ai ao
longo do
tratamento e você acha que o paciente piorou, mas na verdade é a glicose.
- Correção de metabólitos e eletrólitos
- Evitar hipertermia
- Profilaxia para tromboembolismos, úlceras e aspiração

O tratamento da hipertensão intracraniana é:

- Manitol a 20%, em dose de 0,5 a 1 g/kg, por via endovenosa de 5 a 30 minutos.
- Hiperventilação controlada, ou seja, uma ventilação a cada 3 segundos, que dá,
num períodode 1 minuto, 20 ventilações.
- Manter cabeceira elevada à 30º. Isso é extremamente importante, por que a
cabeceira
elevada, ela reduz a pressão intracraniana.
- Previnir crise convulsiva e hipertermia. Deve ser feito, porque a hipertermia
acelera o metabolismo do paciente e piora ele, é a mesma condição do paciente pós
parada que volta comatoso. É a mesma coisa aqui! Eu quero poupar neurônio! Se eu
quero poupar neurônio, eu tenho que evitar hipertermia a qualquer custo. Se precisar,
tenho que lançar mão da dipirona 4/4h ou 6/6h a depender do caso.
- Sedação e bloqueio neuromuscular. Muitas vezes o paciente com AVC hemorrágico
ele vai para o tubo, porque são pacientes mais graves. Lembrando que a freqüência
de acometimento do paciente por AVCH é muito menor que do AVCI (proporção: AVCI
87%: AVCH 3%).
- Correção de coagulopatias com plasma fresco congelado e crioprecipitado.
Isto é, meu paciente que tem um problema lá no coagulograma dele, eu tenho que
tratar isso também, porque o risco de sangramento é muito grande.