Casos - Semana 7

Caso 1- emergência hipertensiva

Paciente do sexo feminino, 46 anos, dona de casa, procura o serviço de emergência devido a uma
cefaleia frontocciptal de forte intensidade que durou cerca de 1hora (dor numa parte da cabeça -
nuca). Para além do mal estar refere ter perturbações de sensibilidade na face a nas mãos e
dificuldade na articulação de algumas palavras. Afirma não sentir febre ou calafrios. Não vai ao
médico há seis anos, mas refere que há muito tempo lhe foi recomendado um acompanhamento de
sua pressão arterial, porém não seguiu essa orientação. Apenas toma um anticoncepcional oral, sem
orientação médica (usa o mesmo medicamento que a irmã). Relata que o pai faleceu aos 54 anos
por acidente vascular cerebral e que sua mãe teve um infarto do miocárdio aos 56 anos, sendo
ambos hipertensos.
● O AVC resulta da lesão das células cerebrais, que morrem ou deixam de funcionar
normalmente, pela ausência de oxigénio e de nutrientes na sequência de um bloqueio do
fluxo de sangue (AVC isquémico) ou porque são inundadas pelo sangue a partir de uma
artéria que se rompe (AVC hemorrágico). Fatores de risco- género genética, diabetes, a
hipertensão arterial, o colesterol, a obesidade, o sedentarismo, as arritmias, a displasia
fibromuscular, o consumo de tabaco e de álcool
● O enfarte agudo do miocárdio, vulgarmente conhecido como ataque cardíaco, ocorre
quando uma das artérias do coração (coronaria) fica obstruída por um coágulo, o que faz com
que uma parte do músculo cardíaco deixe de funcionar por falta de oxigénio e
nutrientes.Fatores de risco:tabagismo, colesterol elevado, diabetes, hipertensão arterial,
excesso de peso
Exame objetivo: A paciente é obesa, e está afebril e eupneica (respiração normal, silenciosa e sem
esforços). Frequência cardíaca de 85 bpm (N: 60 a 100); pressão arterial de 180/100 mmHg (N:
<120/80). A auscultação revela murmúrio vesicular uniformemente distribuído (normal), sem ruídos
adventícios (que são anormais); ritmo cardíaco regular, sem sopros; abdomen indolor, depressível,
sem massas palpáveis. No exame neurológico, não há sinal de comprometimento focal ou sinais
meníngeos.

1. No atual quadro clínico identifique os sinais e sintomas mais relevantes para a orientação
do diagnóstico.
é muito raro que a dor de cabeça esteja relacionada com uma subida da tensão arterial, A exceção a
esta regra é quando estamos perante uma crise hipertensiva. Ou seja, quando temos valores acima
de 180mmhg de pressão sistólica (a máxima) ou 120mmHg de pressão diastólica (a mínima)

Emergência hipertensiva é a hipertensão grave com sinais de comprometimento de órgãos-alvo

(cérebro, sistema cardiovascular e rins).
● cefaleia frontocciptal de forte intensidade que durou cerca de 1hora
● mal estar e refere ter perturbações de sensibilidade na face a nas mãos e dificuldade na
Editar com
articulação o app Documentos
de algumas palavras.
- sintomas da pressão arterial elevada - Os sintomas do sistema nervoso central incluem
Faça ajustes, deixe comentários e compartilhe
alterações neurológicas que se modificam rapidamente (p. ex., confusão, cegueira cortical
com outras pessoas para editar
transitória, hemiparesia, deficits hemissensoriais e convulsões)
simultaneamente.
● pressão arterial de 180/100 mmHg
● história familiar de hipertensão
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2. A paciente apresenta alguns sinais de alarme?
● história familiar de hipertensão
● não vai a um médico a 6 anos
● não fez o acompanhamento da sua pressão arterial como lhe foi recomendado,
● dona de casa- sedentária talvez
● obesa
● os anticoncepcionais podem fazer com que haja aumento da hipertensão arterial devido a c
de estrogênio— ela toma sem recomendação médica
 de estrogênio— ela toma sem recomendação médica

3. Que procedimentos de curto prazo devem ser adotados?

O tratamento consiste na redução imediata da pressão arterial com fármacos IV (p. ex.,
clevidipino, fenoldopam, nitroglicerina, nitroprussiato, nicardipino, labelol, esmolol e
hidralazina).
4. Que procedimentos devem ser adotados?
o objetivo terapêutico deve ser o de reduzir a pressão arterial para valores iguais ou inferiores a
160/100 mmHg, progressivamente, durante várias horas a dias;
os doentes submetidos a terapêutica anti-hipertensora devem, dependendo das circunstâncias caso
a caso, aumentar a dose dos anti-hipertensores ou adicionar um novo fármaco, ou nos doentes que
ingerem elevadas quantidades de sódio, acrescentar um diurético e/ou intensificar a restrição de
sódio na dieta; NO CASO DELA ELA NAO TOMAVA NADA LOGO TEM QUE COMECAR A TOMAR

Nas situações de emergência hipertensiva, definida por hipertensão arterial grave (PAS ≥180 mmHg
/ PAD ≥120 mmHg) com sinais e sintomas de lesão aguda do órgão alvo, o tratamento deverá ser
preferencialmente administrado a nível hospitalar.

As intervenções sobre o estilo de vida do doente devem ser sistematicamente integradas no

tratamento da hipertensão arterial (HTA)

Caso 2 - enfarte agudo do miocárdio

Um homem de 59 anos de idade consulta um especialista após ter tido um episódio de síncope
(perda de consciência súbita e breve com perda do tônus postural seguida de restabelecimento
espontâneo - desmaio). Estava a correr no parque, quando perdeu a consciência subitamente. Não
tem historia clínica relevante. Não tem histórico familiar. Não fuma, não consome bebidas alcoólicas,
nem faz uso abusivo de drogas. Na avaliação clínica afirma que tem tido sensação de desconforto e
opressão torácica subesternal (abaixo do esterno), associada ao exercício, que se vem agravando
nos últimos meses. Normalmente, o repouso alivia o desconforto. Nega falta de ar, dispneia aos
esforços, ou outras formas de dispneia.
Exame objectivo: pressão arterial é de 140/90 mmHg (N <120/80), frequência cardíaca de 95
bpm (N: 60 a 100), frequência respiratória de 15/min (N: 12 a 20)e saturação de oxigênio de 98% (N:
>95%). A auscultação pulmonar e o exame abdominal são normais. Não tem edema das
extremidades inferiores. ECG ritmo normal com ligeira elevação dos segmentos ST nas derivações
esquerdas (indica enfarte do miocardio)

Analises Clinicas: Dislipidemia marcada com elevado colesterol total e LDL

A dor forte e intensa no peito é o sintoma mais frequente, mas o enfarte agudo do miocárdio pode
fazer-se acompanhar de outros sinais como:

● dor abdominal, que se pode estender para os braços, costas e maxilar

● náuseas e vómitos
● suores
● falta de ar
● tonturas

1. No atual quadro clínico identifique os sinais e sintomas mais relevantes para a orientação
do diagnóstico.
principais fatores de risco para um enfarte agudo do miocárdio são:

● tabagismo, diabetes, excesso de peso, sedentarismo, stress

 ● tabagismo, diabetes, excesso de peso, sedentarismo, stress

● colesterol elevado

● hipertensão arterial

● idade (a prevalência de enfarte agudo do miocárdio aumenta com a idade)

Sinais:
ECG - ligeira elevação dos segmentos ST nas derivações esquerdas
Dislipidemia marcada com elevado colesterol total e LDL

Sintomas:
pressão arterial é de 140/90 mmHg
síncope
sensação de desconforto e opressão torácica subesternal

2. Quais os sinais e sintomas mais significativos em causa ? Como os explica ?

● síncope
devido a uma perturbação de uma função cerebral. Esta perturbação normalmente ocorre porque o fluxo de
sangue para o cérebro é reduzido. Às vezes, entretanto, o fluxo de sangue é adequado, mas o sangue não
contém oxigênio ou glicose suficientes para o funcionamento do cérebro.
+ comum que a razão seja uma interferência no retorno normal do sangue para o coração (o que
implica em um fluxo de sangue menor saindo do coração)

● sensação de desconforto e opressão torácica subesternal

Coração, pulmões, esôfago e grandes vasos propiciam estimulação visceral aferente pelos mesmos
gânglios autônomos torácicos. O estímulo doloroso nesses órgãos é caracteristicamente percebido como
oriundo do tórax, mas, como as fibras nervosas aferentes se sobrepõem no gânglio dorsal, a dor pode ser
sentida
- falta de irrigação no coração - dor precordial

● pressão arterial é de 140/90 mmHg

fator de risco: “a hipertensão oferece alto risco para o desenvolvimento de obstruções nas coronárias
(aterosclerose) que podem levar ao infarto do miocárdio. Além disso, a elevação da pressão arterial
aumenta o trabalho do coração, o que pode agravar um quadro de angina ou infarto

● ECG - ligeira elevação dos segmentos ST nas derivações esquerdas

O infarto agudo do miocárdio, secundário a um trombo coronariano oclusivo, é tipicamente a
condição majoritária de elevação de ST no eletrocardiograma
O segmento ST é observado imediatamente no final do complexo QRS e início da onda T,
geralmente ele adota um caráter isoelétrico, tolerando um desnivelamento máximo de 1 mm

● Dislipidemia marcada com elevado colesterol total e LDL

A maioria dos enfartes do miocárdio é causada por coágulos que, por sua vez, resultam do
processo de aterosclerose, que envolve estreitamento e rigidez das artérias. A presença de níveis
elevados de triglicéridos e de colesterol LDL conduz à formação de placas no interior das artérias,
reduzindo o fluxo sanguíneo.

LDL é uma lipoproteína rica em colesterol, e devido a fatores de risco como a dislipidemia (colesterol
alto no sangue), hipertensão arterial, tabagismo e diabetes mellitus, a parede interna das artérias
(endotélio) sofre agressão e ocorre a aterogênese (formação de placa de gordura)

3. Como pode confirmar o diagnóstico e qual pensa ser a possível origem da doença?
O diagnóstico é efetuado por ECG e pela existência ou ausência de marcadores sorológicos.
principais fatores de risco para um enfarte agudo do miocárdio são:

● tabagismo, diabetes, excesso de peso, sedentarismo, stress

● colesterol elevado - ORIGEM

● hipertensão arterial - ORIGEM

● idade (a prevalência de enfarte agudo do miocárdio aumenta com a idade)

Estes dois fatores fazem com que haja entupimento do fluxo sanguineo, o que leva a que o
coraçao nao tenha sangue suficiente

4. Como se procede à adequada gestão deste paciente tendo em vista a possível evolução do
quadro?
O tratamento mais eHcaz, consiste na desobstrução da artéria coronária responsável pelo enfarte,
através de angioplastia primária (com recurso a cateterismo cardíaco). Em alternativa, podem ser
administrados medicamentos com capacidade de dissolver o coágulo
Quando o diagnóstico e o tratamento são atempados, é possível salvar o miocárdio e minimizar as
complicações do enfarte.
Após sofrer um enfarte do miocárdio deve adotar um conjunto de medidas, como:

● ter uma alimentação equilibrada

Aumentar o consumo de frutas, verduras, legumes, cereais integrais, carnes magras e derivados de
leite desnatados, são boas opções para manter o peso e controlar os fatores de risco. Diminuir a
ingestão de sal
● deixar de fumar
● fazer exercício
● cumprir com a medicação instituída
O tratamento consiste em fármacos antiplaquetários, anticoagulantes, nitratos, betabloqueadores,
estatinas e terapia de reperfusão (A terapia de reperfusão é o principal objetivo no tratamento do infarto
agudo com supra ST. O padrão-ouro é a angioplastia primária, porém nem sempre disponível, em especial, na rede
pública)
● controlar rigorosamente os valores de diabetes, colesterol e pressão arterial
● ir às consultas do médico

Consulta:
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/

CASO 3 - Trombose venosa profunda (DVT)

B.S.A, 44 anos, sexo feminino, procurou o serviço médico, relatando inchaço, dor e vermelhidão na
B.S.A, 44 anos, sexo feminino, procurou o serviço médico, relatando inchaço, dor e vermelhidão na
perna direita (edema)há já 3 dias após uma viagem de cerca de 9 horas de avião entre Nova York e
Lisboa. No fim da viagem notou que sua perna direita se encontrava inchada e mais avermelhada.
Nos três dias seguintes, a presença de calor agravou os sintomas que se intensificaram. Não
procurou ajuda senão agora depois de ter tentado Naproxeno e Paracetamol sem qualquer efeito.
● Naproxeno - remédio com ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética que age
reduzindo a produção de substâncias no corpo responsáveis por causar dor ou febre
● Paracetamol - um analgésico, que alivia as dores, e um antitérmico, por combater a febre
(enzima COX2). A toma de paracetamol com o consumo de bebidas alcoólicas frequente
pode causar efeitos hepáticos adversos.
Exame objectivo: Nota-se aumento da rigidez da musculatura da perna direita com rubor e
inchaço (o diâmetro da perna estava com aproximadamente 3 centímetros maior que o da perna
esquerda) e dor quando realiza a dorsiflexão do pé. Também na perna direita foi observado sinal de
cacifo/Godet positivo e dor à palpação (sinal de Bancroft).
● Sinal de Cacifo/Godet - sinal clínico avaliado por meio da pressão digital sobre a pele, por
pelo menos 5 segundos, com o objetivo de se evidenciar edema. É considerado positivo se a
depressão (“cacifo”) formada não se desfizer imediatamente após a descompressão.
O histórico clínico não é relevante - IMC na faixa desejável, alimentação não balanceada (consumo
excessivo de carboidratos e gorduras) com consumo de bebidas alcoólicas frequente (aos fins de
semana). A paciente afirma usar anticoncepcional oral desde os 22 anos de idade.
● As hormonas presentes no anticoncepcional afetam a coagulação sanguínea e podem
favorecer a formação de coágulos. Quando esses coágulos obstruem uma veia tem-se uma
trombose venosa profunda, geralmente nas pernas. O risco maior é esse coágulo se soltar e
chegar aos pulmões, causando uma embolia pulmonar
Não apresenta histórico de Tromboembolismo Pulmonar e de Tromboembolismo Venoso Profundo.
No entanto, a sua avó materna foi vítima de Tromboembolismo Pulmonar.

1) Neste quadro assinale o que considera ser mais representativo para o diagnóstico? Explique
A paciente apresenta, cacifo, inchaço, rigidez muscular e dores na perna direita.

A Trombose venosa profunda (DVT) é uma condição médica que ocorre quando um coágulo
sanguíneo se forma em uma veia profunda. Esses coágulos geralmente desenvolvem-se na parte
inferior da perna, coxa ou pélvis, mas também podem ocorrer no braço.
inchaço- devido a acumulação de sangue pq fluxo está obstruído

2) Que fatores predispõem a paciente para este quadro?

A idade, a toma de anticoncepcional, a dor e a história familiar.

3) Quais complicações são possíveis?

A Trombose venosa profunda pode causar doenças graves, como embolia pulmonar (quando o
trombo se divide e forma um êmbolo que atrapalha a incapacidade de passagem sanguínea no
pulmão) e, em alguns casos, morte.

4) Qual o tratamento de escolha para enfermidade descrita?

Toma de anticoagulantes e meias de compressão (também chamadas de meias de compressão
graduadas)+\-2 anos. Em casos graves, o coágulo pode precisar ser removido cirurgicamente.

Sintomas de Trombose venosa profunda (DVT)

Cerca de metade das pessoas com DVT não têm sintomas. Sintomas mais comuns de DVT que
ocorrem na parte afetada do corpo:

● Inchaço

● Dor

● Ternura

● Vermelhidão da pele

Caso 4 - Choque hipovolêmico

Caso 4 - Choque hipovolêmico
Uma mulher jovem (vou assumir que é adulta) é levada pelo INEM para o hospital após um grave
acidente automobilístico. Está inconsciente. A pressão sanguínea é de 60/40 mmHg , o batimento
cardíaco é de 150 bpm . Está intubada e ventilada manualmente. As pupilas estão com 2mm e
reativas á luz (valor baixo logo pode ter miose, pode indicar por ex. hemorragias - tem

extremidades estão frias e úmidas e a pulsação fraca).

● Avaliação pupilar - As pupilas são normais quando apresentam formas circulares, centradas
e com diâmetro entre 2.50 até 3.50 mm.
● A reatividade ou reação a Luz mostra o funcionamento do sistema nervoso parassimpático
que estimula o músculo circular da íris, provocando miose.

Ela reage à dor. Não há evidências de traumatismo craniano

● Traumatismo craniano: é uma lesão no crânio que geralmente é provocada por uma pancada forte
na cabeça, que pode atingir o cérebro e provocando sangramento e coágulos.
O exame cardíaco está normal. Os pulmões estão limpos à auscultação. O abdômen está tenso
(Problemas no intestino, estômago, e vesícula biliar), com sons intestinais diminuídos (são feitos
pelo movimento dos intestinos à medida que estes impulsionam o alimento- se tiverem baixos
indicam diminuição da atividade do intestino normalmente por obstrução). As extremidades
estão frias e úmidas (o sangue não chega eficientemente às extremidades), com pulsação fraca.
Apesar da reposição rápida de sangue e fluidos a hemodinâmica continua a decair e a paciente
morre.
● Todas as hemorragias internas que demoram a exteriorizar-se podem ser identificadas
pelos seguintes sinais: palidez intensa, distensão abdominal, extremidades frias e úmidas,
pulso fraco.
● O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e
morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito cardíaco
diminuído e vasodilatação, às vezes com derivação do sangue para não passar pelos leitos
capilares de troca. Os sintomas incluem estado mental alterado, taquicardia, hipotensão e
oligúria. O diagnóstico é clínico, incluindo mensuração (medição) de pressão arterial e, às
vezes, marcadores de hipoperfusão tecidual. O tratamento consiste em reanimação por
líquidos, incluindo hemoderivados se necessário, correção do distúrbio subjacente e, às
vezes, vasopressores.

1) Identifique, neste contexto, os sinais e sintomas mais significativos. Destes qual o que
considera mais evidente?
Pressão sanguínea baixa, batimento cardíaco alto, as pupilas baixas, abdomen rigido , inconsicencia
e diminuição de ruidos intestinais, mãos e pes frios e palidos
2) Qual a relevância da informação sobre a reatividade pupilar?
O objetivo da avaliação das pupilas concentra-se na busca dos seguintes dados: reatividade,
simetria, forma, posição e diâmetro.
A reatividade ou reação a Luz mostra o funcionamento do sistema nervoso parassimpático que
estimula o músculo circular da íris, provocando miose

o paciente teve um acidente→ hemorragia→ perda de sangue no cerebro→ miose

Cerebro ainda funciona pq ha reaçáo a luz, mas ta a tender para deixar de funcionar

3) Neste quadro qual parecem ser os dados mais significativos que justificam os
procedimentos (identificar)? cardiovascular.
Como houve um acidente, pode haver uma hemorragia, e assim nao houve perfusao dos orgao, a
paciente entrou em choque, o que provocou a sua morte
fizeram ecg - acho que é para ver a origem do choque pois ha uns q podem ser por problemas
cardiacos

o ECG e a mediçáo da presessão tmb serve para fazerm monotorização do paciente

4) Qual a mais provavel causa de morte?

Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO)
a disfunção progressiva de 2 ou mais órgãos consequente a uma lesão pode causar risco de morte.

● No trato gastrintestinal podem desenvolver-se obstrução intestinal e hemorragia na

submucosa.

● QUE OUTRO ORGÃO ???? coração? - Uma das características que mais está ligada à
doença séptica é a hipotensão arterial e a depressão miocárdica, apesar dos elevados
valores de débito cardíaco observados no período pós-reposição volêmica.

● cerebro tmb está a tender para lesão

Etiologia e classificação do choque

Choque hipovolêmico- causado por uma diminuição crítica do volume intravascular. O retorno venoso (pré-carga)
diminuído resulta em diminuição do preenchimento ventricular e redução do volume de ejeção. Se não for
compensado por aumento da frequência cardíaca, o débito cardíaco diminui.

Uma causa comum é sangramento (choque hemorrágico), tipicamente decorrente de trauma, intervenções
cirúrgicas.

Choque distributivo - resulta de uma relativa inadequação do volume intravascular causada por vasodilatação
arterial ou venosa; o volume de sangue circulante é normal.

Choques cardiogênico e obstrutivo - redução relativa ou absoluta do débito cardíaco, decorrente de um distúrbio
cardíaco primário.

Caso 5 - Insuficiência Cardíaca Congestiva

Um homem de 68 anos com história de hipertensão e diabetes controlada acordou nauseado e com
dor de cabeça. Estava confuso e não respondia. Foi levado de urgência ao hospital por iniciativa da
sua mulher.
Exame objectivo: Pressão arterial era de 100/60 mmHg (90/60), a frequência cardíaca de 120
bpm regular, hiperpneico (aceleração e intensificação dos movimentos respiratórios, que tem
como consequência a hiperventilação – dispneia) com 30 cpm (cintilografia de perfusão do
miocárdio) e temperatura de 38,9°C.
● Exame de Cintilografia do Miocárdio Perfusão (Estresse Físico) - permite estudar a
irrigação de sangue no tecido do coração, quando o paciente é submetido ao estresse
cardíaco com batimento acelerado, estimulado pelo exercício físico na clínica.
A auscultação respiratória revelou ruídos bilaterais e os sons cardíacos eram inaudíveis. Foi-lhe
colocado um cateter urinário (tubo que serve para drenar a urina do paciente), e recolhida 10 a 20
mL de urina escura. O Raio X de tórax revelou infiltrados intersticiais bilaterais. O ECG estava
normal, apresentando apenas uma taquicardia sinusal.
normal, apresentando apenas uma taquicardia sinusal.
● A taquicardia sinusal é um tipo de arritmia cardíaca que causa aumento da frequência
cardíaca com batimentos cardíacos acima de 100 por minuto.
● esta taquicardia ocorre secundariamente a outra doença (Esta forma de taquicardia pode
também relacionar-se com doença cardíaca e/ou pulmonar, por vezes grave. Neste caso,
geralmente está associada a sintomas como cansaço, dificuldade respiratória e retenção de
líquidos).
Foram administrados antibióticos por via IV e transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos,
onde foi sujeito a um cateterismo (exame que consiste na introdução de um cateter dentro de
um vaso sanguíneo, nomeadamente da artéria femoral (na virilha) ou da artéria radial (no
antebraço). Esse tubo é então conduzido até ao coração). A pressão média nos capilares
pulmonares era de 28 mmHg - Hipertensão pulmonar (VN: 3-11), a pressão auricular direita de
10 mmHg (VN:0-5) e o débito cardíaco de 1,9 L/min (5L/min). Pouco depois entrou em coma
e faleceu.

1. Que aspetos de risco reconhece neste paciente que justificam a emergência?

pressão média dos capilares pulmonares estar alta - hipertensão pulmonar, pressão auricular direita
alta, débito cardíaco muito diminuído, idade avançada
A hipertensão e o diabetes mellitus são fatores de risco para a insuficiência cardíaca.

2. Que significado atribui à alteração da temperatura corporal? E de que forma esse sinal foi
valorizado pelo clínico?

3. No cateterismo, como explica as dados funcionais registadas?

O cateterismo cardíaco, teste de esforço e eletrocardiograma são usados em pacientes com IC para
determinar a causa subjacente da doença.

A insuficiência cardíaca por disfunção ventricular esquerda é categorizada em insuficiência cardíaca

com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Como o sangue não sai do coraçao, ha ent redução do
debito cardico. Isso vai fazer com que o ventriculo continue cheio e por isso causa um aumento da
pressão média nos capilares pulmonares e a pressão auricular direita que não “podem despejar o
sangue pq n há espaço"

4. Que tipo de patologia está na origem do falecimento deste doente?

Insuficiência Cardíaca Congestiva-Na insuficiência cardíaca o coração não consegue bombear
sangue suficiente para atender às necessidades do corpo. Resulta de qualquer distúrbio (funcional
ou estrutural) que prejudique o enchimento ventricular ou a ejeção de sangue para a circulação
sistêmica.

A insuficiência cardíaca pode diminuir severamente a capacidade funcional de um paciente e

aumentar o risco de mortalidade.

Tratamento / Gestão

O objetivo da terapia para ICC crônica é melhorar o manejo dos sintomas e a qualidade de
vida, diminuir as hospitalizações e diminuir a mortalidade geral associada a essa doença.
A terapia de combinação primária para ICFEr inclui diuréticos, um inibidor do sistema renina-
angiotensina (como um inibidor da neprilisina do receptor da angiotensina (ARNI), inibidor da
enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II
(BRA)) e um beta- bloqueador.