URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

ANA PAULA SERVATO

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

DEFINIÇÕES
PSEUDOCRISES HIPERTENSIVAS:
Sintomas não causados pela pressão arterial elevada – e sim, os sintomas levam a
elevação da PA.

-Cefaleia, precordialgia atípica, ansiedade, estresse, síndrome do pânico – levando ao

aumento da PA.
Tratamento: Não é realizado com anti-hipertensivos

• Se dor- analgésico
• Se ansiedade – Ansiolítico
• Retorno medico para avaliação após.

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS:
Situações clínicas sintomáticas com elevação acentuada da PA, definida como PAS ≥
180 ou PAD ≥ 120 mmHg, sem lesão de órgão alvo aguda – sem risco imediato de
morte.
Quem? Paciente com má adesão ao tratamento da HA, ingesta de sal abundante...
Tratamento:

• Deixar o paciente em ambiente calmo

• Reduzir PA em 24/48 horas
• Medicações usadas VO: Captopril (25 ou 50 mg)
2º opção: Clonidina (0,2 mg)
• Retorno ambulatorial precoce (até 7 dias)
• Retomar as medicações de uso ambulatorial.
• Reforçar a importância da aderência a medicamentos e dietética.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS:

Situações clínicas sintomáticas com elevação acentuada da PA, definida como PAS ≥
180 ou PAD ≥ 120 mmHg, com lesão de órgão alvo aguda e progressiva – risco
iminente de morte.
Suas principais apresentações são:

• Encefalopatia hipertensiva
• Acidente vascular encefálico
• Edema agudo de pulmão hipertensivo
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• Síndrome coronariana aguda

• Dissecção aguda de aorta

• Insuficiência renal aguda
• Crise adrenérgica
• Eclampsia

Tratadas de acordo com o órgão alvo afetado.

Diferentes metas pressóricas para cada tipo de emergência.
Sempre: usar drogas endovenosas.

Epidemiologia:
 No Brasil, prevalência de 32,5% em adultos
 Aumenta sua prevalência com a idade
 HAS no pronto socorro representa 3% a 25% dos atendimentos

 Mais prevalente em homens, em obesos e doentes renais crônicos

 Entre as emergências clínicas mais comuns, se destacam o edema agudo de
pulmão e acidente vascular encefálico.

ABORDAGEM INICIAL

 Estabilizar o paciente
 Colher história

 Classificar o paciente
 Exames complementares

✓ ESTABILIZAR O PACIENTE
Prioridade: pronta intervenção terapêutica em detrimento de história clínica detalhada
e estudos diagnósticos demorados.
✓ A HISTÓRIA DEVE INCLUIR:
-Duração e gravidade da hipertensão previamente existente.
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-Presença de lesão prévia de órgão-alvo

• Presença de sintomas específicos sugerindo comprometimento de órgãos-alvo:

dor torácica (isquemia miocárdica ou dissecção de aorta), dorsalgia ou
lombalgia (dissecção de aorta), dispneia (insuficiência cardíaca), entre outros.
-Uso de medicações anti-hipertensivas.
-Uso de outras substâncias como simpaticomiméticos ou drogas ilícitas.

✓ O EXAME FÍSICO DEVE INCLUIR:

-Aferir a PA nos dois braços
-Aferir a PA com o paciente deitado e em pé (se possível).

-Os pulsos devem ser verificados: em membros superiores e inferiores.

-Procurar sinais de insuficiência cardíaca (IC): taquipneia, estase jugular, crepitações
pulmonares, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de membros inferiores.
-Procurar sinais de dissecção de aorta: como pulsos assimétricos, medidas
significativamente diferentes da PA nos dois braços, sopros cardíacos e abdominais,
massas pulsáteis.
-Exame neurológico: deve avaliar o nível de consciência e orientação, sinais de irritação
meníngea, campo visual e sinais neurológicos focais, além do exame de fundo de olho.

• Logo após ou concomitantemente à história e ao exame

físico, pode-se tentar classificar o paciente:
• Quadro neurológico agudo: AVC, encefalopatia hepática ou eclâmpsia;
• Quadro cardiovascular: síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão
ou dissecção de aorta.

EXAMES COMPLEMENTARES:

✓ Gerais: podem ser necessários em urgências e emergências hipertensivas:

hemograma, eletrólitos, função renal, urina tipo I, glicemia, eletrocardiograma
e radiografia de tórax.
✓ Exames que poderão ser necessários de acordo com a apresentação clínica:
realizados de acordo com a suspeita clínica, por exemplo:
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-Marcadores de necrose do miocárdio (troponinas ou CKMB): apresentações

cardiológicas agudas.
-Marcadores de hemólise (reticulócitos, haptoglobina, pesquisa de esquizócitos,
bilirrubina indireta, desidrogenase lática): HAS maligna.
-Gasometria arterial: pacientes com insuficiência respiratória.

-Tomografia de crânio sem contraste: quadros neurológicos agudos.

-Punção liquórica: pacientes com suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) e
tomografia normal.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
São sinais e sintomas de edema cerebral devido a elevação súbita da PA marcada pela
melhora importante do quadro após a redução de 10% a 15% da pressão arterial
média.
Pontos importantes:

• Sinais ou sintomas de edema cerebral

• Aumento grave ou súbito de PA
• Diagnóstico de exclusão
• Confirmado retrospectivamente – estado mental melhora após redução da PA.

Quem? Hipertenso de longa data, mal controlado, que por muitas vezes suspende a
medicação por conta própria.

Sintomas: cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental, convulsões, letargia e coma.

Alterações visuais inespecíficas – podem ser avaliadas na fundoscopia:

• Hemorragia e exsudato retiniano (retinopatia hipertensiva moderada) e

papiledema (que é um sinal de retinopatia hipertensiva grave).

Tratamento específico:

• Objetiva redução de 10 a 15% da PAM na primeira hora (máx. 25% em 24h).

• Nitroprussiato de sódio (IV em infusão contínua 1 ampola (50 mg/ 2 ml) em 248
ml de SG 5% protegido da luz (dose de 0,25 ng/kg/min) ou Labetalol (Beta
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bloqueador) IV em bolus de 20 mg, seguido de 20 a 80 mg a cada 10 min até

completar 300 mg.
• Após controle da PA trocar terapia para VO com IECA ou bloqueadores de canal
de cálcio, como o Anlodipino.
• Se crises convulsivas, manejo habitual com benzodiazepínicos: Ex Diazepam 10
mg IV infundido em 5 min.

Paciente típico de encefalopatia hipertensiva:

• Hipertenso mal controlado

• Uso irregular de medicações
• Confusão mental/sonolência
• Cefaleia
• Na fundoscopia: papiledema

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

• AVC isquêmico
• AVC hemorrágico
Achados: Déficit neurológico novo, alterações do nível de consciência.

Tratamento:
No AVE isquêmico:

• Trombolisar se ≥ PAS 185 e/ou PAD ≥ 110.

• Não trombolisar se ≥ PAS 220 e/ou PAD ≥ 120.
• Deve-se reduzir a PA em 15% nas primeiras horas, se não houver outras
emergências concomitantes.
No AVE hemorrágico:

• Redução agressiva da PA se PAS ≥220 mmHg

• Se PAS entre 150 – 220 – reduzir para < 180 mmHg

 O medicamento de escolha é o Nitroprussiato de sódio (dose de 0,25

ng/kg/min).
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EDEMA AGUDO DE PULMÃO

✓ Caracterizado por congestão pulmonar, hipertensão e insuficiência respiratória
aguda.

✓ Sintomas: taquipneia, dispneia, intolerância aos esforços, ortopneia, dispneia

paroxística noturna, tosse e fadiga, estertores crepitantes em todos os campos
pulmonares e hipertensão, pode haver ritmo de galope, com a presença de B3
ou B4.
✓ Tratamento:

 Tratamento agressivo para reduzir PA em 25% na primeira hora.

 < 160 x 100 nas próximas horas (2 a 6 h)
 < 135 x 85 nas próximas horas (24h a 48h)
 Nitroprussiato (dose de 0,25 ng/kg/min) ou a Nitroglicerina em doses
progressivas (5 a 100 ng/min)
 Furosemida (dose inicial é de 0,5 a 1 mg/kg IV)
 Se insuficiência respiratória: ventilação não invasiva

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

✓ São o resultado da obstrução aguda de uma artéria coronária, transitória ou
não, com consequências a depender do grau e local da obstrução.

✓ Sintomas: desconforto torácico com ou sem dispneia, com irradiação para

dorso, pescoço, ombro, mandíbula ou MMSE, desconforto abdominal, náuseas,
sensação de queimação e diaforese.

✓ Tratamento:
 Manter meta pressórica em 140 mmHg por 80/90 mmHg.
 Imediato fornecimento de AAS (mastigar 300 mg) e realização de ECG em até
dez minutos.

 Betabloqueador (ex: Metoprolol): 5 mg IV, durante cinco minutos Repetir de 5

5 minutos, em três doses consecutivas.
 Nitroglicerina: iniciar com 5 a 10 mg/kg/minuto e aumentar a cada três a cinco
minutos até controle da dor ou hipotensão.
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 Morfina: 2 a 4 mg IV repetir a cada cinco a dez minutos, se necessário.

DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

✓ Dor torácica grave de início agudo, quase sempre retroesternal, irradia para o
dorso e abdome, decorrente da ruptura da camada média da aorta – dor
intensa!!!!!!!!!!!!

✓ Sintomas: dependentes das complicações da dissecção, podendo haver palidez,

sudorese intensa, taquicardia, síncope, sintomas neurológicos focais, sinais de
isquemia em outros órgãos, insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco...
✓ Ao exame, paciente parece estar em choque, mas com PA elevada, pulsos
assimétricos, sopro de regurgitação aórtica, sinais de tamponamento cardíaco e
de derrame pleural.

✓ Tratamento:
 Meta de FC 60 bpm

 Meta pressórica menor que 120 mmHg x 60 mmHg em 20 minutos!!!!!!!!!!!

 1º Betabloqueador (ex: Metoprolol- 5 mg) IV em três a cinco minutos até
redução da FC (60 bpm)
 2º Nitroprussiato de sódio iniciar em 0,3- 0,5 mg/kg/minuto com aumentos de
0,5 mg/kg/minuto a cada três a cinco minutos – SOMENTE APÓS BAIXAR A
FC!!!!!
 Morfina: doses de 2 a 4 mg IV, até se atingir uma analgesia adequada.
 Avaliação cirúrgica imediata (SE Stanford A - cirurgia).

CRISE ADRENÉRGICA
✓ Ativação excessiva do sistema adrenérgico, levando à taquicardia, hipertensão
e outros sintomas adrenérgicos,
✓ Etiologias: uso de cocaína, anfetaminas e inibidores da MAO, interrupção do
uso de clonidina, por feocromocitoma e disfunções autonômicas, como
síndrome de Guillain Barré e em lesões na medula espinal.
✓ A ativação do sistema adrenérgico leva à vasoconstrição e a um aumento da FC,
podendo ocorrer lesão de órgão alvo.

✓ Tratamento:
 Meta pressórica: PAS 140 mmHg na primeira hora.
 Controlar a PA com Betabloqueador.
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 Se por cocaína: b-bloqueadores são contraindicados (pode causar maior

ativação a adrenérgica).

ECLÂMPSIA (emergência)/PRÉ-ECLÂMPSIA(atenção: pré eclampsia é urgência!)

✓ Eclâmpsia: Convulsão em gestantes com pré eclâmpsia, sem causa ou condição
neurológica predisponente.
✓ Pré eclampsia: Hipertensão e proteinúria ou lesão de órgão alvo em gestantes
com mais que 20 semanas.
✓ Pré eclampsia grave: se PA maior que 160 x 110 mmHg ou PA maior que 140 x
90 mmHg, com alteração do nível de consciência, cefaleia intensa, alterações
visuais ou lesões de órgão alvo.
✓ Tratamento:
 Manejo da PA com hidralazina para manter PAS menor que 140 mmHg na
1ºhora.

 Profilaxia de crises convulsivas ou tratamento de eclampsia: sulfato de

magnésio IV, na dose de 6 g de solução a 10% em 15 a 20 minutos, seguido de
infusão contínua de 2 g/hora.
 Parto com urgência.
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Medicações nas Emergências Hipertensivas:

ATENÇÃO:

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO NITROGLICERINA

Escolha na maioria dos casos!
Vasodilatador muito mais arterial que
venoso.
Evitar na síndrome coronariana aguda
(devido ao roubo do fluxo)
Hepatopata e nefropata pode ter
intoxicação pelo cianeto.
Fotoproteção!
Escolha principal em Síndrome
coronariana aguda!
Vasodilatador muito mais venoso que
arterial.
Contra indicado em pacientes que
usaram inibidores da fosfodiesterase
nas últimas 24h.
IAM de ventrículo direito –
contraindicado!
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ATENÇÃO:

EMERGENCIA HIPERTENSIVA Urgência hipertensiva

Com lesão de órgão alvo Sem lesão de órgão alvo
Com risco de vida Sem risco iminente de vida
Medicações EV Medicações VO
-Nitroprussiato de sódio -Captopril
- Nitroglicerina (Sd coronariana aguda) -Clonidina
Internar em UTI Acompanhamento ambulatorial precoce

PONTOS IMPORTANTES:
 É importante identificar imediatamente pacientes com verdadeira emergência
hipertensiva.
 O tratamento inicial das emergências hipertensivas deve ser iniciado
imediatamente no pronto-socorro com agentes parenterais e os pacientes
devem ser transferidos para UTI.

 Pacientes com urgências hipertensivas (PA acentuadamente elevada sem

evidência de lesão aguda de órgão-alvo e com risco em curto prazo de lesão em
órgãos-alvo) devem ser tratados com medicação oral.