Síndrome Coronariana

Aguda
Prof ª Jemima Araújo

Juazeiro-BA,
2022
Epidemiologia
• Coronariopatia é a principal causa de morte no Brasil e no mundo

• IAM representou 10,2% das internações no Sistema único de saúde

(SUS) em 2017
• 25% das internações em indivíduos > 50anos

• SCA
• 70% sem supra ST / 30% com supra ST
Doença Arterial Coronariana- DAC
• Placas ateroscleróticas nas artérias do coração
• DAC crônica x Sindrome Coronariana Aguda
IAM com supra ST

• Síndrome coronariana aguda (SCA) –

• Engloba Angina Instável
e Infarto agudo do miocárdio SCA
IAM sem supra ST Angina Instável
 Etiologia
• 90% Instabilização de placa aterosclerótica com
trombose oclusiva

• Outras causas :
• Espasmo coronariano
• Embolia coronariana
• Vasculite
Fisiopatologia
• Instabilização da placa aterosclerótica -> Erosão ou ruptura da placa-
> Formação de trombo oclusivo ou suboclusivo (agravamento súbito
da obstrução vascular)

• Trombo parcialmente oclusivo ou oclusão transitória

Angina Instável IAM sem supra
• Oclusão total
IAM com supra
Fisiopatologia
• Isquemia -> Necrose do tecido miocárdico restrita a região
subendocárdica.

• Isquemia grave e persistente -> Necrose transmural

• Comprometimento do funcionamento ventricular

O tamanho do infarto depende da artéria ocluída, tempo, fluxo sanguíneo

colateral, demanda de oxigênio do tecido, capacidade de lise do trombo
 Fatores de risco
• Idade : Homens > 45 anos; Mulheres > 55 anos
• Hipertensão
• Diabetes
• LDL aumentado
• HDL <40
• Obesidade
• Sedentarismo
• Tabagismo
• História familiar positiva para doença cardíaca prematura (Homens <55
anos e Mulheres < 65 anos)
Manifestações Clínicas

• Dor torácica em ¾ casos Dor torácica próximo ao esterno,

opressiva, Desencadeada pelo
esforço, irradiação para ombro e
• DOR TORÁCICA ANGINOSA > 10min mse ou mandíbula e pescoço,
acompanhada de diaforese,

• Equivalentes anginosos
• Dispneia, desconforto epigástrico, náusea ou fraqueza.
• (Mulheres, idosos e pacientes com diabetes mellitus)
Exame físico

• Muitas vezes normal

• Indispensável porque pode indicar indivíduos com maior risco

(disfunção ventricular grave ou complicações mecânicas

• Auxilia no Diagnóstico diferencial

 ECG em até
10min

Diagnóstico
Diferencial
 Abordagem na Emergência
• Anamnese: Dor torácica
• Antecedentes / Hábitos -Fatores de risco para doença coronariana *

• NÃO ESQUECER
• Perguntar sobre medicamentos para disfunção erétil
• História de asma e broncoespasmo
• Cirurgia recente, história de sangramento, coagulopatia,
plaquetopenia, doença estrutural no sistema nervoso central ou
câncer ativo, entre outras.
 Avaliação na Emergência
• História, exame físico, ECG ECG em até
• Troponinas 10min

NÃO ESQUECER
• Exames gerais:
Medicamentos para disfunção erétil
• Hemograma História de asma, Cirurgia recente, história de
• Eletrólitos sangramento, coagulopatia, plaquetopenia,
doença estrutural SNC ou câncer ativo
• Glicemia
• Função renal
• TP/INR e TTPA

• Rx de tórax * - Pode ser útil no diagnóstico diferencial de dor torácica

 ESSENCIAL
Eletrocardiograma (ECG)
• ECG de 12 derivações na admissão
• Deve ser realizado em até 10min da admissão

• Classificar em SCA com supra x Sem supra

• COM SUPRA ST: Elevação do segmento ST > 1mm em duas ou mais

derivações contiguas.
• Nas derivações V2 e V3 -1,5 mm de elevação em mulheres, enquanto
em homens acima de 40 anos são necessários 2,0 mm de elevação e
em homens mais jovens que 40 anos são necessários 2,5 mm
• Artéria Descendente anterior: irriga a parede anterior,
septal e ápice do ventrículo esquerdo, que se
expressa habitualmente no eletrocardiograma (ECG)
sequencialmente nas derivações de V1 a V6.

• Artéria Coronária circunflexa: irriga parede lateral do

ventrículo esquerdo e eventualmente a parede
posterior que se expressa habitualmente no ECG nas
derivações DI e aVL.

• Artéria Coronária direita: irriga a parede inferior e

eventualmente a parede posterior – habitualmente
no ECG: DII, DIII e aVF
 Eletrocardiograma (ECG)
• Outras alterações características :
• Infra de ST (horizontal ou concavidade para baixo)
• Inversão simétrica de onda T
• Alterações transitórias ST > 0,5mm

• Repetir em 15-30min (até 6h) se não diagnóstico

• Realizar v3R, V4R, V7 e V8 se manutenção de sintomas sem
diagnóstico
• ECG normal não descarta SCA
Diretriz SBC, 2021
Infra ST parede anterior
 Troponinas
• Isoformas T e I cardíacas
• É a base para o diagnóstico de infarto sem supra
• Admissão e Repetir após 3-6h (convencional)
• Troponina Ultrasensível - Em 1-2h (ng/L)

• Sensibilidade 90%, Especificidade 97%

• Inicio 3-4h / Pico 18-36h / Normal após 5-14 dias

• Acurácia para lesão miocárdica / Pode não ser etiologia

coronariana
Biomarcadores
• TROPONINAS (TN)

• CKMB massa
• Baixa sensibilidade para lesões
mínimas
• Utilizada se indisponibilidade de
troponina
 Abordagem na Emergência
• Anamnese + Exame Físico + ECG + Troponinas

Síndrome Coronariana Aguda ?

Com Supra ST? Não

Sim
SCA sem Supra ST

IAM com Supra ST

Troponina
Positiva Negativa

Terapia de Reperfusão IAM sem Supra ST Angina Instável

5 As – SCA
• Antiagregante –Aspirina 200-300mg/ P2Y12 clopidogrel 300 (se cate < 24h
aguarda para sala de hemodinâmica

• Anticoagulante – heparina HBPM – clexane 1mg/kg 12/12,

• HNF- Clcr < 15, cate de emergência

• Antianginoso- nitrato- dor, B bloq nas primeiras 24h, morfina se dor refrataria

• Antagonista do receptor de angiotensina /aldosterona

• Atorvastatina
5 As
 SCA sem supra – Tratamento Conservador
• Monitorização
• Repouso no leito
• Oferta de Oxigênio se sat < 90% ou sinais clínicos de desconforto
• Controle glicêmico (Tratar se GC >180. Evitar GC <70)
• AAS 300mg
ANTIPLAQUETÁRIOS
• Clopidogrel 300mg ou Ticagrelor 180mg
• Metoprolol 50mg VO
ANTIANGINOSOS
• Isordil 5mg SL *
• Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ANTICOAGULANTES
• Atorvastatina 80mg
• Enalapril 10mg ATORVASTATINA

ANTAGONISTA ANGIOTENSINA
 CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE BETABLOQUEADORES NA SCA
• Historia de broncoespasmo
• achados de hipoperfusão
• Insuficiência cardíaca.
• Intervalo PR > 0,24 segundos.
• Bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus.

• Pacientes de risco para choque cardiogênico: um ou mais dos

seguintes fatores de risco: idade > 70 anos, pressão sistólica < 120
mmHg, FC > 110 bpm ou < 60 bpm, longo tempo entre o início dos
sintomas e a procura ao hospital
TABELA 268-3 ■ Uso clínico da terapia antitrombótica
Terapia antiplaquetária oral
Ácido acetilsalicílico Dose inicial de 325 mg de formulação não entérica seguida por 75-100 mg/dia de
uma formulação entérica ou não entérica

Clopidogrel Dose de ataque de 300-600 mg seguida por 75 mg/dia

Prasugrel Pré-ICP: dose de ataque de 60 mg seguida por 10 mg/dia

Ticagrelor Dose de ataque de 180 mg seguida por 90 mg, 2×/dia

Anticoagulantesa
b
Heparina não fracionada Bolus de 70-100 UI/kg (máximo de 5.000 UI) IV seguido por infusão de 12-15 UI/kg/
h (máximo inicial de 1.000 UI/h) titulado para TCA 250-300 s

Enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 h; a primeira dose pode ser precedida por um bolus de 30 mg
IV; ajuste renal para 1 mg/kg, 1×/dia, se a depuração da creatinina < 30 mL/min
TABELA 268-2 ■ Fármacos usados comumente no tratamento clínico intensivo de pacientes com angina instável e infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST
Categoria do fármaco Condição clínica Quando evitar a Dosagem
Nitratos Pacientes com SCA que têm dor torácica ou Hipotensão Administrar inicialmente por via sublingual ou VO e, se os
um equivalente anginoso Infarto de VD sintomas persistirem, por IV
Estenose aórtica grave 5-10 μg/min por infusão contínua titulados até 75-100 μg/
Paciente recebendo inibidor de PDE-5 min até o alívio dos sintomas ou aparecimento de efeitos
colaterais limitadores (cefaleia ou hipotensão com PA
sistólica < 90 mmHg)

β-bloqueadores b Todos os pacientes com SCA Intervalo PR (ECG) > 0,24 s Metoprolol 25-50 mg, VO, a cada 6 h
Bloqueio AV do 2º ou 3º graus Se necessário e se não houver insuficiência cardíaca,
FC < 50 bpm aumentos de 5 mg por administração IV lenta (durante 1-2
PA sistólica < 90 mmHg min)
Choque
Insuficiência do VE
Doença reativa grave das vias aéreas

Sulfato de morfina Pacientes cujos sintomas não são aliviados Hipotensão 2-5 mg, IV
após 3 comprimidos sublinguais em série de Depressão respiratória Pode ser repetido a cada 5-30 min quando necessário para
nitroglicerina ou cujos sintomas retornem Confusão aliviar os sintomas e manter o conforto do paciente
com terapia anti-isquêmica adequada Obnubilação
Estratificação de risco
• Timi score , Grace
 TEMPO É MUSCULO
SCA com SUPRA -> Reperfusão 1minuto de atraso =
Menos 11 dias de vida

• Trombolitico X Intervenção coronária percutânea (angioplastia

• ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - Opção preferencial para a obtenção da

reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após a confirmação
do diagnóstico do IAM
 IAM com supra ST < 12h de
dor
Sem disponibilidade de CATE

Tempo até hemodinâmica é

inferior a 2horas?

NÃO SIM Transferir para local com

Tem contraindicação
absoluta a trombolítico? hemodinâmica

NÃO SIM

Trombólise Clopidogrel 300, AAS

300, Enoxaparina
1mg kg, Trombolítico
 SCA com supra
• Monitorização
• Repouso no leito
• Oferta de Oxigênio se sat < 90% ou sinais clínicos de desconforto
• Controle glicêmico (Tratar se GC >180. Evitar GC <70)
• AAS 300mg
ANTIPLAQUETÁRIOS
• Clopidogrel 300mg ou Ticagrelor 180mg *
• Metoprolol 50mg VO
ANTIANGINOSOS
• Isordil 5mg SL *
• Enoxaparina 1mg/kg ANTICOAGULANTES
• Morfina*
• REPERFUSÃO
Treinamento Hipótese?

• João, 62 anos, hipertenso, obeso

• Refere dor retroesternal, opressiva, intensa, que iniciou há 2 horas
quando ele estava consertando o armário. Refere que quando a dor
iniciou ele parou as atividades, porém não houve melhora dos
sintomas. Descreve náuseas e sudorese fria associada.
• Refere episódio semelhante de dor há 01 semana, porem com menor
intensidade e com melhora espontânea quando ele ficou em repouso.

• Ao exame físico, o paciente encontrava-se ansioso, em Regular

estado geral, pálido, levemente taquipneico (FR: 22 irpm), PA: 130 x
80 mmHg, FC: 105 bpm, Saturação O2 94%,
• CK-MB: 8,7ng/ml (normal <5)
• Troponina US: 80ng/L (normal < 50ng/L)

• PRECISA ESPERAR MARCADORES ??

NÃO!!!
 Conduta?

Acesso a hemodinâmica
em <2h?

Não Sim

Trombólise Hemodinâmica
Treinamento
• Homem de 56 anos vai ao serviço de emergência queixando-se de desconforto
torácico.
• Descreve-o como sensação de pressão retroesternal intensa que o acordou do
sono há cerca de três horas.
• Anteriormente estava bem, mas tinha história de hipercolesterolemia e de
tabagismo de 40 maços-ano.
• Durante o exame, está desconfortável, com diaforese, frequência cardíaca de 116
batimentos por minuto (bpm), pressão arterial de 166/102 mmHg e frequência
respiratória de 22 movimentos respiratórios por minuto (mpm), com saturação
de oxigênio de 96% em ar ambiente.
• A ausculta do tórax mostra campos pulmonares limpos e ritmo cardíaco regular,
sem sopros ou atritos.
• O eletrocardiograma (ECG) é mostrado a seguir, na Figura 1.1.
• Hipóteses?

• Exames ?

• Conduta?
Referências Bibliográficas
• Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 2: Doenças Cardiovasculares, Doenças
Respiratórias, Emergências e Terapia Intensiva. (2nd edição). Editora Manole, 2016.
• Velasco, Irineu T. Medicina de emergência: abordagem prática 14a ed.. Disponível em: Minha
Biblioteca, (14th edição). Editora Manole, 2020.
• Elizabete Silva dos Santos1 Ari Timerman. Dor torácica na sala de emergência: quem fica e quem
pode ser liberado? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402
Harrison: Princípios de Medicina Interna - 17ª ou 18ª ed. 2008/2011
Cecil: Tratado de Medicina Interna - 23ª ed. - 2009 Lopes,
Antonio Carlos et al:Tratado de Clínica Médica - Editora Rocca - 2ªed 2009
Braunwald: Tratado de doenças cardiovasculares, Elsevier, 8ª. edição, 2010.
Rocco, R. Semiologia Médica. Elsevier, 1ª edição, 2010
Lopez, Mario: Semiologia Médica. Revinter, 5ª edição 2004
Goldwasser, Gerson P. Eletrocardiograma: orientado para o clinico geral. Revinter, 3ª. edição, 2009