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dor que correu para as costas, lancinante, que correu para o abdmen, saiu
dissecando tudo. E voc libera o paciente com marcador normal...
Outra histria que s acontece comigo, de madrugada chega o paciente com
supra inferior. um supra inferior que demoraram a encaminhar. J chegou
com mais de 12h de evoluo. Dai eu pergunto se ele esta sentindo alguma
coisa e ele diz que esta tudo bem, que a dor passou, no sabe nem porque
est ali. Mas como ele teve o infarto, eu comeo a examinar ele e verifico um
sopro. Sopro sistlico , frmito positivo. Ps infarto, sopro novo... CIV
(comunicao interventricular), necrosou tanto que rompeu o septo. E o
paciente chegou andando e conversando. Isso eram 3 da manha, as 8 estava
com edema agudo, teve que ser encaminhado para a cirurgia.
Dor torcica um sintoma que incomoda.
Dvida de um aluno: o que se faz no caso da disseco da aorta.
Professor: realiza TC para classificar em tipo A (aorta ascendente) ou B
(crossa ou descendente). Tipo A cirurgia, tipo B pode fazer tto clinico com
Beta bloqueador, baixar a pesso, fazer nitride, manter Pressao sistlica de no
mximo 120, FC= 60. Mais do que isso, se romper, acabou-se. (O Professor
explica uma tcnica cirrgica).
Outro caso, pct estava andando e sentiu uma dor forte no peito, deu mais
dois passos ficou plgico dos membros inferiores. Primeira suspeita: AVC
.Verifica-se infarto inferior, sem pulso. Tomografia e eco, verificou disseco
tipo A. O pcte dissecou e fez um infarto por disseco. Esse paciente h meia
noite estava com 80 de nora, entubado, hematria, nenhum pulso do lado
esquerdo, mesmo com 80 de nora estava hipotenso (70x 50), as 2:30 h da
manha faleceu. Ele fez infarto coronrio a direita porque dissecou e dissecou
tambem a artria da medula e fez infarto medular.
Professor: a, dissecou a artria da medula, e a ele teve um infarto medular,
ele infartou, fez seco da artria de Adams..., sei l, que a artria da coluna,
e a fez o infarto medular. Ento, toda dor torcica do sistema neurolgico...
Alunos: foi Dr. House isso a!
Professor: foi Dr. House no, isso emergncia. Paciente com dor, irradiou
para o dorso, dor sbita assim do nada, dor forte na barriga, ou ento dor com
sintoma neurolgico, meu amigo! grave! Muito bem, essa classificao de dor
torcica eu gosto muito, de forma didtica. Ela consegue determinar se
aquela dor tem probabilidade maior ou menor de ser isqumica. Certo? Tem
cardiologistas que no gostam disso. Particularmente, eu gosto, t certo?! E
isso a gente vai utilizar para o protocolo de dor torcica que eu coloquei aqui na
aula, que o Protocolo do SAVICO, que o Suporte de Vida em Insuficincia
Coronariana. No tem o protocolo ATLS, ACLS, n? Hoje tem o SAVICO, que
o Suporte de Vida em..., e tem o SAVIC (Suporte de Vida em Insuficincia
Cardaca). Ento, atravs do SAVICO vai ser importante!
Dor tipo A: aquela definitivamente anginosa, em aperto, queimando, alivia
com nitrato, piora com o esforo, irradia para os membros, associada a
sudorese, nusea e vmito, tem dvida do que ? No!
Dor tipo B: a provavelmente anginosa. uma dor em aperto, certo? Vem
com sudorese, s que piora quando levanta o brao. Ento, tem tudo, mas nem
tudo. Certo? Tem tudo pra ser, mas, tem alguma coisa que diferente. Ah,
piora quando respira; ento, no uma dor tpica. Est certo?!
Dor tipo C: aquela que tem quase tudo pra no ser, mas em aperto. A,
voc considera como provavelmente no anginosa, t certo?
Dor tipo D: a que eu costumo chamar dor tipo Z uma dor nada a ver.
Ah, piora quando levanta, quando toca. Ah, esqueceu de examinar o paciente,
a est l o Herpes Zoster tamanho do mundo, doendo n?! Ah, uma
costocondrite, n?! Ento, uma dor que no cardiognica, certo?!
Causas de dor torcica: paciente tava jogando futebol, subiu para cabecear,
a colidiu n, com outro. A, foi pra casa, comeou a ter falta de ar, uma dor
torcica; a, leva pra emergncia, voc ausculta, aqui t normal, aqui t abolido.
Quem sou eu? Fao um Raio-X e vejo um pneumotrax. Coliso cabea-trax,
a faz um pneumotrax traumtico, n?!
Outra: paciente do nada, paciente asmtico, de uma hora pra outra fica com
falta de ar, falta de ar, ....diminuda, a de repente faz um pneumotrax
espontneo, voc tem fazer sempre um diagnstico diferencial. S que aqui
piora quando respira; dor de derrame pleural, tromboembolismo pulmonar,
pneumonia, disseco de aorta, lcera gstrica, n?! Ento, s vezes, dor
epigstrica pode ser isqumica, realmente. Ah, paciente com dor epigstrica,
infarto; a piora quando toca, a gente vai ver, a dor em barra, lipase e
amilase alteradas, quando a gente vai ver pancreatite.
Outra: herpes zoster, a leso do zoster bem... dor muscular. Sndrome do
pnico! J viu sndrome do pnico? Sndrome do pnico, pessoal, a pessoa
sente tudo. Quer ver uma coisa pior? Mdico com sndrome do pnico! difcil
voc diferenciar, porque s vezes a dor idntica, igual, t certo?! Ento,
mdico com sndrome do pnico terrvel!
Muito bem, vamos pra o diagnstico. O diagnstico do infarto com supra,
pessoal, eletrocardiogrfico. Ento, no adianta esse negcio de ah, vou
esperar enzima. No! No precisa de enzima pra o diagnstico. O diagnstico
com supra supra, acabou-se, certo?! Ento, se eu tenho um supra, eu tenho
uma elevao do segmento ST, certo? O sem supra eu tenho um marcador
negativo, angina instvel; marcador positivo, infarto sem supra, certo?! Muito
bem! O que que vai acontecer, pessoal? Olha s: eu pego esse eletro a, o
que que eu vejo de cara? Olha, V1, V2, D3 ali em baixo... (alunos falam muito
nessa hora)...sobrecarga de VD? Sobrecarga de VD? Calma, calma, respire
fundo! Tem uma coisa que est mais ntida a, certo? Olha o tamanho do supra,
pessoal! Supra em D2, D3 e AVF, certo? Ento, pessoal, aqui a gente vai
trabalhar pela primeira vez...pra quem pensou que nunca mais ia ver o sistema
hexa..., s lamento. Pra quem pensou que nunca mais ia ver isso, motivo de
pesadelo pra muita gente a, mas...AVF, D3, D2, D1, AVL, AVR (escrevendo no
quadro). Pessoal, olha s, o supra vai (no entendi) parede, t certo? Se eu
tenho um supra aqui, eu tou vendo que local do corao? Eu tou vendo a parte
de baixo. Ento, toda vez que eu tiver um supra em D3, AVF e D2, eu tenho um
infarto em parede inferior, certo? Se por acaso, eu tiver um supra nesse lado de
c, tou vendo que parede? Lateral! Se por acaso, eu tou falando do plano
precordial, eu tenho V1, V2, V3, V4, V5, V6, lembra que eu falei... trio direito,
ventrculo direito, trio esquerdo, ventrculo esquerdo (desenhando no
quadro) ...lembra que eu falei que o ventrculo direito vem anterior?! Que o
ventrculo direito, praticamente, no vai ter uma derivao que olhe diretamente
pra ele. Quando eu tenho V1 e V2, pessoal, eu olho (centro, no entendi).
Ento, toda vez que eu tiver infarto inferior, eu sou obrigado a fazer o que? V3R
e V4R. Por que? Porque essas derivaes vo representar quem? Ventrculo
direito. Certo?! Quando que eu vou pesquisar infarto de VD? Quando eu
pego parede inferior. Por que? Porque coronria, coronria direita, certo?!
(...) T certo! Por que que isso importante pessoal? Eu fiz essa pergunta
pro pessoal do internato. Como que o paciente t? Paciente, 60 anos,
tabagista, hipertenso, chega com dor torcica em (......) associada a
sudorese, nuseas, vmitos, dispneia, h 3 horas. O eletro deu supra de ST
em parede inferior. Chega com presso 9 por 6 , FC de 60, certo? Vai fazer?
Vai.. vai.. Toda vez que eu tiver infarto de ventrculo direito eu no posso fazer
morfina, nitrato ou beta- bloqueador. Por que no infarto de vd, eu dependo de
pr-carga. Se eu fizer algum desses vou piorar o estado do paciente. Voc faz
soro e abre a artria. Ento a resposta essa? Faz o tratamento com betabloqueador? No! No caso, voc aumenta a pr-carga atravs do soro, porque
como ele t assimtrico, voc faz baixo debito, o paciente tem pulmo limpo e
t chocado. Entendeu? Voc tem que fazer soro e abre a artria. Se voc fizer
vaso dilatador aqui, voc perde hipotenso, ta certo? Por que ele ta precisando
de retorno venoso, ele precisa de pr carga. Pergunta da aluna: Se eu fizer
soro no vou ganhar volume? Professor responde: Eu tenho que ganhar
tempo. Imagina... VD est parado, ento o sangue que chega nele, ele no
consegue mandar pra circulao pulmonar e se no chega na circulao
pulmonar, no chega sangue oxigenado no VE, ento ele vai fazer baixo
debito, porque o VD no ta conseguindo manter o debito para a circulao
pulmonar, ai tenho que fazer soro para ganhar tempo. Porque eu aumentando
o soro eu consigo aumentar o sangue que chega na circulao pulmonar,
consequentemente, eu aumento VE. Vejam... isso apaixonante... tem infra
de ST aqui, no tem? Ento infra de st em v1 e v2, olha, ento, v1 e v2 no
esto aqui? Certo! Isso pessoal a gente faz no eletro. O que isso aqui?
Concordam que um infrao? Em doena isqumica vamos trabalhar muito
com imagem espelho. E o que imagem espelho, pessoal? V1 e v2 aqui.
Lembra que tem uma rea do corao que eu disse que a gente no consegue
ver? Mas tem as derivaes normais, que a parede dorsal, ento essa
parede dorsal pra eu ver tenho que fazer v7, v8 e as vezes v9. Porque eu no
vou ter as derivaes padres que represente ele. Pra eu ver v7, v8 e v9 eu
fao infra v1, v2 e v3. Olha que massa! Infra de ST, se voc pegar esse infra d
ST em V2, certo? Eu fao o seguinte, pego o papel de eletro e fao isso, certo?
Eu encontro o que? Supra de St! No foi mgica! O que acontece no infra aqui,
supra dorsal. Ento toda vez que eu tiver infarto inferior que tiver infra de st,
v1, v2 e v3 na verdade um supra que ta acontecendo atrs, uma imagem
espelho. Esse R que vc ver aqui, na verdade um Q. Entao pessoal, muito
cuidado. Toda vez que tiver um supra inferior, vc tem que fazer v3 E, v2E para
excluir (.....). Fao v7 e v8 pra excluir comprometimento dorsal, tranquilo?
Ento voc pode pegar um eletro do infra a gente tira o supra, porque uma
imagem espelho. Ento esse infarto aqui, vai ser o infrato infra dorsal. de
acordo com as derivaes a gente vai localizar a parede que foi acometida.
Esse esqueminha fui eu quem fiz, acho que ele ficou muito didtico. Olhem
s... Quando eu pegar v1 e v2 eu enxergo quem? O septo. Ento se tiver um
supra nessa parede um infarto septal. Se por acaso supra v3 e v4 ele vai
representar a parede anterior, se por acaso suprar v5 ou v6, infarto lateral, se
eu pegar um infarto de v1 a v4, eu tenho o infarto antero septal, se eu pegar de
v1 a v6 tenho infarto anterior extenso, ai voc vai pegando, vai depender da
parede que foi acometida. Se eu pegar supra em v7 e v8 tenho um infarto
dorsal.
Ficou legal esse esquema? Melhor do que essa tabela? Ento isso aqui
uma forma didtica do que essa tabela quer dizer... Uma coisa que eu quero
que vocs percebam... Olha s como fcil pelo v1, v2 septal, v3 e v4 anterior,
v5 v6 v1 e avr, tudo parede lateral? Ento infarto lateral, v1 e avr, se for s os
dois, lateral artico, beleza? V1 a v6, com ou sem v1 e avr, ento aquele
anterior extenso, as vezes ele pode pegar essa parede lateral com ou sem ele,
ento no deixa de ser um anterior extenso, v1 e v4 antero septal, v4 e v6, o
que? Antero lateral... Pegou v4? V4 anterior? V5 e v6 lateral, ento antero
lateral. D2, d3 e avf inferior...
V3r, v4r, de v1 a v3, com supra, tem que confirmar o supra, com supra de v7
e v8, parede posterior ou dorsal, v1, avr, v5, v6, v7, v8, lateral dorsal, v2, v3,
avf, v7,v8 nfero dorsal... fcil, so voc perceber isso aqui: inferior v2, v3
e avf, v6, v5 lateral, v4, v1 v2, septal, antero septal v1 a v4, anterior extenso,
de v1 a v6 com ou sem v1 e avr dorsal, v7 e v1... ficou legal ne? Duvidas aqui?
No ne? Ento olha esse detalhe pessoal... O v1 uma derivao mas que
no vai suprar o anterior extenso porque uma ligao mista, exemplo... olhe,
suprou aonde? Aqui no suprou no, ta vendo? V2, v3, v4, v5 e v6, ta vendo
que agora suprou? Ento suprou de v2 a v6 e de v1 avr... Ah, mas voc disse
que v1 tem que ter supra, mas em eletro voc no pode ser assim, se faltar
uma derivao voc vai deixar de caracterizar como anterior extenso? No... ta
vendo que aqui no suprou? Porque que isso acontece? Porque pessoal, esse
v1 representa o septo direito, e esse septo direito tem ligao mista tanto da
coronariana esquerda, quanto da coronria direita, ento voc no vai deixar
de caracterizar como anterior extenso isso ai, tranquilo?
Olha pessoal... a primeira fase do infarto com supra, geralmente a d fica alta,
ai o que acontece depois? Suprao...E ai chegou para o doutor aqui, ai o
doutor... ah vou pedir enzima, deixa o paciente ai, vou colher enzima, ai uma
hora depois... Opa, cade o eletro? Comea a surgir o que? O supra comea a
cair, o que comea a acontecer com ele? Comea a cair... ai o laboratorio liga e
diz que perdeu a amostra e vai colher de novo, ai ta certo ne? Solicita de novo,
ai vem, uma hora depois, o r ta aumentando, deu a hora de trocar o planto
ne?, voc vai embora e passa para o outro colega, tem um infartozinho ai, to
aguardando enzima, ai chega o colega ne?, supra cado, lascou, necrose, voc
perdeu tempo de trabalho... com a t invertida, nessa evoluo sempre ter
necrose... assim: Qzao sem nenhum r, pronto morreu, necrose. Se demorar
a tratar, pronto danou, agora vai ter que tratar as consequncias, voc tem
que abrir essa artria, certo? O diagnostico de supra eletro. No precisa de
marcador. Ta certo? J teve um caso que a colega achou melhor ficar com o
infarto la do que trombolisar o paciente, no pode.
Quando eu pegar V1 e V2 eu enxergo o septo. Ento se tiver um supra
nessa parede um infarto septal. Se, por acaso, suprar V3 e V4, ele
representa a parede anterior. Se suprar V5 e V6, infarto lateral. Se pegar de V1
a V4, vai ocorrer o infarto ntero-septal. Se pegar de V1 at V6, vai ocorrer o
infarto anterior extenso. Essa a dinmica. Depende da parede que for
acometida. Se pegar V3r e V4r infarto de ventrculo direito. Se pegar V7 e V8
infarto dorsal. Uma coisa que eu quero que vocs percebam: V1 e V2 septal;
V3 e V4 anterior; V5, V6, DI e avR infarto lateral. S DI e avR parede lateral
alta. V1 a V6 com ou sem DI e avR infarto anterior extenso. V1 e V4 nteroseptal. V4, V6, DI e avR ntero-lateral. DII, DII e avF inferior.
Pergunta: Como vou diferenciar se infra de V1 e V2 ou supra de V7 e
V8? Se tiver infra, imagem espelho do supra. O infarto sempre com supra!!
Se tiver DII, DIII e avF inferior. DII, DIII, avF, V5 e V6 nfero-lateral. DII, DIII,
avF, DI, avR, V5, V6, V7 e V8 infero-latero-dorsal. Quanto mais parede for
acometendo pior, pois maior a rea isqumica. V3r e V4r, VD. Infra de V1 a
V3, imagem espelho com supra de V7 ou V8 infarto de parede posterior ou
dorsal. DI, avR, V5, V6, V7 e V8 ltero-dorsal. DII, DIII, avF, V7, V8 inferodorsal. Detalhe: O V1 uma derivao que as vezes no vai suprar no anterior
extenso, porque uma regio que tem irrigao mista. Mesmo assim, se os
outros tiverem suprados, continua sendo anterior extenso. O V1 representa o
septo D, que tem irrigao mista da coronria esquerda atravs da
descendente anterior como tambm da coronria D. Ento quando uma
infartar, ainda vai ter irrigao da outra.
A primeira fase do infarto com supra geralmente no detectada porque
acontece minutos depois da ocluso. A onda T comea a ficar apiculada e alta.
difcil detectar essa fase. O que acontece depois? O supra. Nesse caso deve
tratar imediatamente, no espera colher enzima. Se no tratar, o supra comea
a diminuir, o S diminui, o Q e o R aumentam, T comea a inverter. Comea a
ter necrose. At ficar Q sem nenhum R. Morreu. Necrose. Se demorar a tratar,
danou. Agora vai tratar as consequncias porque tempo msculo. Tem que
abrir a artria. O diagnstico de infarto com supra dado pelo ECG. No
precisa de marcador. Se no tiver outra soluo, trombolisa!!
Professor mostra imagens da anatomia vascular do corao, mostrando
artria coronria esquerda, artria descendente anterior que corre no sulco
interventricular e a artria circunflexa que corre no sulco interventricular
posterior, para exemplificar que quando h um trombo em uma dessas artrias
o fluxo interrompido, mas aps o CAT, a angioplastia feita, o stent
colocado no local do entupimento e o fluxo reestabelecido. Esse
procedimento chama-se Reperfuso Mecnica com Angioplastia
Transluminal Percutnea ATC (CAT).
Existe uma estratificao do risco de infarto com supra para classificar o
paciente como mais grave ou menos grave e assim quantificar a mortalidade
intra-hospitalar desse paciente, quando maior o score de risco, maior a
mortalidade. (No preciso decorar)
Um score muito utilizado o Score de Grace, tambm no tem como
decorar, temos que ir pontuando para classificar o paciente em baixo,
intermedirio ou alto risco. Esse Score quantifica a mortalidade intra-hospitalar,
se menor que 1%, se o infarto nfero-latero dorsal um score acima de 3,
abaixo de 1 ou entre 1-3, etc.
O Score de Killip uma classificao de gravidade de paciente com infarto
(TEM QUE SABER). Outras classificaes exigem o conhecimento de ndice
cardaco e presso capilar pulmonar, por isso so pouco cobradas.
KILLIP 1: Pcte chega com infarto com supra, com dor, eupneico, pulmo
limpinho, presso 120x80mmHg, ESTVEL. SEM EVIDNCIAS DE
CONGESTO PULMONAR. (8% DE MORTALIDADE)
KILLIP 2: Pcte com estertores em base, eupneico ou com taquipneia leve,
Raio X com congesto. POUCA CONGESTO. (30% DE MORTALIDADE)
KILLIP 3: Edema agudo de pulmo, todo congesto, queda de saturao,
precisa de ventilao invasiva, vasodilatador, diurtico. EDEMA PULMONAR,
PACIENTE GRAVE. (44%DE MORTALIDADE)
KILLIP 4: Presso 70x40mmHg, chocado, com acidose metablica, mal
perfundido. CHOQUE CARDIOGNICO. (MORTALIDADE ALTSSIMA)
altera marcador. S que pode ser isqumico. Como posso provar que no
isqumico? R-No teste na esteira(movimento de estresse monitorado);
cintilografia...Ento se por acaso em um teste no invasivo for positivo, ento
era angina instvel. Se por acaso em um teste no invasivo for positivo ento
era uma angina instvel.
Se por acaso der negativo para isquemia, a dor torcica portanto no era
isqumica, ento vou ter que considerar outras causas, ento dependendo do
protocolo, faz-se a angiotomocoronria(angiotomografia das coronrias), a
ganha tempo. Se a angiotomo for negativa, d alta imediata para o paciente.Se
for positiva, abre o protocolo de SCA. Isso que era pra ser o protocolo feito,
mas como muito pouco realizado, muitos pacientes sem SCA so internos, ou
o contrrio , muitos pacientes com SCA so liberados.
(Ele mostra uma tabela e diz que cai muito em provas).Paciente acima de 65
anos, com ECG sem supra, elevao de marcadores cardacos, infra de ST,
uso de AAS a mais de 7 dias, com mais 3 parmetros para doena
ateroscertica ou angina grave recente com 2 ou mais episdios de dor nas
ltimas 24 horas.
Esse estudo foi feito em 2000, poca que no havia marcador troponina.
Ento esses marcadores no eram especficos.Hoje ns adaptamos essa
tabela de estratificao(pontua paciente).Ento olha s: Se fosse de baixo
risco( at 2 pontos);intermedirio(3 ou 4); alto risco (acima de 5).A mortalidade
sobe com os riscos. Pacientes com alto risco hoje morrem, se no cuidar (40%
de bito).J a mortalidade de baixo risco de 5%.
Hoje temos o marcador troponina.Se ela vier positiva, ns no pontuamos,
pois o paciente j de alto risco(ela especfica). No quero que vocs
decorem essa tabela. Percebam algo no paciente,se houver dor prolongada,
olhem com carinho.Paciente que volta para o hospital com a mesma queixa,
olhem com carinho.Se estiver com dor reavalia, tenham pacincia. Outra,
paciente com histria de IAM, valorize, se ele chega com hipotenso e
sudorese, t com pulso fino, valorize. Se o paciente tiver alterao no exame
fsico(sopro novo, etc)ele pode ser mais grave.Dor prolongada, recorrente;
deve-se ter MAIS ATENO!
Resumindo SCA: marcador negativo: Angina instvel
marcador positivo : Infarto sem supra
Infarto sem supra: cateterismo(estratificao invasiva).Se de baixo risco:
abordagem de forma no invasiva( cintilografia; exame do estresse).Se for
intermedirio depende de cada servio: ou faz o teste no invasivo ou o
cateterismo(s vezes o cateterismo melhor).Antes disso administra AAS,
clopidogrel, heparina...(cateterismo em at 72 horas).Se for um paciente de alto
risco TEM QUE FAZER UM CATETERISMO PRECOCE(AT 24H).Fao AAS,
clopidogrel, heparina, mas programo imediatamente o cateterismo.
Se o paciente for muito grave(t hipotenso,tem sopro, t com uso de
drogas vasoativas, t com ventilao mecnica, ICC, baixo dbito,...)tem que
tratar rpido, seno ele vai morrer. Talvez nem resista s prximas horas. O
cateterismo URGENTE(carter emergencial).Portanto quanto mais alto o
risco, mais precoce a estratificao.
Voc tem que tratar desigual os desiguais. Ento quanto mais alto o risco
mais precoce a estratificao. Quanto mais baixo o risco eu posso ser at
no invasivo. Ento, por isso que importante, porque quanto mais caminha
pra c (mostrou no quadro) maior a mortalidade e mais agressiva tem que
ser. Olha s que exemplo, bota no teste. Olha o infro. Olha o supra. Esse
baixo risco aqui vai pro cat. uma baixa que fez o teste invasivo. Ele era um
baixo ou era um intermedirio que foi pro teste positivo: cat. Olha o outro:
cintilografia do miocrdio. Aqui ele vai precisar usar a isquemia, uma prova
funcional, no uma prova anatmica. E aqui ele vai fazer a captao das
imagens no repouso e no esforo. Que esse esforo que pode ser na esteira
tomando remdio que pode ser dipiridamol ou pode ser s com remdio, o
estresse farmacolgico. E se voc reparar, nessa partezinha de baixo, t
vendo que t menos acesa Consegue ver que tem uma diferenazinha O
vermelhinho t verdinho (mostrou no quadro). Isso quer dizer que no estresse
eu to induzindo a isquemia, eu tenho isquemia. O Que que eu fao com esse
paciente Cat nele. Eco estresse, eu posso comear fazendo dobutamina ou
posso fazer misto. Bota o paciente na bicicleta ergomtrica ou ento pra fazer
esteira e fao dobutamina. Dobutamina vai fazer taquicardia, aplicar consumo e
a usa a isquemia. Se, por acaso a parede t vindo assim, com uma
determinada dose de dobuta, comear uma parede com menos, opa, essa
parede t isquemiada, t com isquemia. Se um eco estresse positivo, cat!
Pessoal, se chegar um paciente com infarto, com supra, o que que eu vou
fazer Infarto com supra tem que abrir a artria. Antes de abrir a artria, eu vou
fazer o AAS, a eu vou fazer entre 200 e 300mg. Vou pedir pra o paciente
mastigar e engolir. Eu vou fazer tambm outro agregante, tenho que fazer
dupla antiagregao. Vou ter que fazer outro agregante de novo, a o que
mais insensvel, que a gente no viu isso ainda, o clopidogrel. Clopidogrel,
ele tem 75mg, a a gente tem que fazer uma dose de ataque, uma dose de
ataque de 300 mg. Esse o protocolo. O que que eu vou fazer tambm Eu
vou fazer a heparina. Vou fazer a enoxaparina 30mg EV, antes da tromblise.
Eu vou fazer 30 mg EV e vou fazer o que Depois eu vou fazer 1mg/kgdose de
12 em 12 horas. Ou seja, se tiver 60 kg, 60mg de 12 em 12. Vou heparinizar de
forma plena. 80 80 mg de 12 em 12 horas. Depois que eu fao isso, eu posso
entrar com uma morfina, se no for VD.
A o paciente veio
bom todo, o paciente chegou com uma sndrome coronariana aguda: Oxigena,
acesso venoso e monitorizao. Dependendo de um pra o outro, oxigena e v
o monitor. A o paciente grave, de sndrome coronariana aguda, oxigena e v o
monitor, AAS 200 a 300, mastigar e engolir, clopidogrel 300 e depois voc vai
deixar, a partir de amanh, vai ficar 75mg por dia, um comprimido ao dia, no
outro dia. 75 a dose de ataque. Enoxaparina 30 EV de cara e 1mg/kgdose.
A voc pode fazer nitrato, morfina... Isso pra aliviar a dor, desde que no seja
VD. Mas isso aqui voc tem que fazer sempre, no outro dia. Depois disso o que
que vou fazer Abrir a artria. Abrir a artria quer dizer ou tromboltico ou
angioplastia.
Pergunta: Professor, esse 75mg/dia que o senhor colocou ali em cima
Professor:
do
clopidogrel
Aluna:
No
outro
dia
ele vai pegar uma placa mais estvel, e vai ficar mais fcil, isso favorece a
tromboplastia.
S pra terminar aqui, o corao aqui, bonito, s pra mostrar a vocs
os territrios coronrios ta certo? A coronria direita, nasce na aorta, desce no
sulco trio ventricular anterior e se divide em dois ramos, o ramo ventricular
posterior e o ramo descendente posterior. J o tronco da coronria esquerda
nasce do outro lado, e ai vai dar o ramo descendente anterior, que vai correr
entre o sulco interventricular e vai dar o ramo circunflexo, que vai correr no
sulco trio ventricular posterior. O que que acontece pessoal? Eu trombolizei
o paciente, eu num vou fazer um CATE depois, ou ento vou fazer um de
regaste, concorda? Ento um infarto sem supra, eu num vou fazer um CATE?
Se por acaso eu encontrar leso de tronco, se por acaso eu encontrar leso de
trs vasos e principalmente se essa leso multi-artrial vier com disfuno, eu
no vou ter condies de botar stent em tudo que canto, concorda? Ento o
que que eu programo pra esse paciente? Cirurgia de revascularizao
miocrdica. A famosa ponte de safena, enxerto de mamria. Porque? Porque
uma tromboplastia de tronco hoje em dia j complicado, depende da mo de
quem faz e da experincia do servio, vocs j pensaram na repercusso
quando o paciente fecha tronco, fecha o descendente anterior e o circunflexo,
de uma paulada s, ou seja, o paciente quando fecha o tronco pra fazer
morte sbita, porque uma isquemia muito grande. Ento geralmente quando
tem leso de tronco ou leso multi-arterial, a opo de tratamento seria a
cirurgia de revascularizao. Quando uma leso e o cara vai l e faz um
infarto sem supra, ai vai ter s um entupimentozinho, ai fil demais, eu venho
aqui e boto um stent, uma leso s. Agora quando so vrios, ai tem que
fazer o enxerto de mamria, por exemplo na descendente anterior, outro
enxerto na aorta para a circunflexa, para a marginal, uma safena para a
coronria direita, ou seja, enxerto de mamria ou ponte de safena, que pra
poder levar o sangue pra depois do entupimento, entendeu? Porque o sangue
ta chegando at o entupimento e eu coloco a ponte pra ela ser responsvel
pela vascularizao depois da estenose.
BOM ESTUDO!