SEMANA DA

RESUMO
Aula 01

TOMOGRAFIA DE
CRÂNIO
 SEMANA DA

RESUMO - AULA 01

TOMOGRAFIA DE CRÂNIO

SUMÁRIO
HEMORRAGIA “PRIMÁRIA”:
HIPERTENSÃO X ANGIOPATIA AMILOIDE
06
HEMORRAGIAS SECUNDÁRIAS
07
HEMORRAGIA EXTRA-AXIAL
10
AVC ISQUÊMICO
13
MASSAS
17

/voceradiologista /joãopauloqueiroz t.me/voceradiologista

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SEMANA DA TOMO – AULA 1
Aqui é uma TC de crânio, eu sei que é uma tomografia porquê a calota craniana (essa parte branca do osso) está
branca, o osso está branco. Na ressonância magnética o osso não é branco.
Então isso é uma tomografia em corte coronal, e ao lado temos o plano sagital. Quando você está vendo uma
tomografia, temos que imaginar que o paciente está deitado com os pés virados para você e cabeça virada
para o aparelho.

Estruturas chave:

Aqui temos a alta convexidade do crânio, estamos vendo a calota, um pedacinho da foice do cérebro, que é
essa “bandinha” tecidual passando no meio…estamos vendo também os sulcos e giros encefálicos. O giro é
cinza, cor de partes moles. O sulco é escuro, cor de liquor. Repare que tem um “negócio” escuro passando por
entre os giros, isso é o liquor, isso sào os sulcos. Os giros são essas “coisas” digitiformes, acinzentadas. Aqui em
um corte um pouco mais baixo estamos pegando os seios frontais, pretinho (cor do ar), os ventrículos laterais
(tanto os cornos mais frontais, quanto a parte mais posterior dos ventrículos), a gente está pegando um pouqui-
nho da ínsula (olha o “Y”)…quando você vê um material liquorico na parte mais média do crânio, fazendo tipo
um “Y”, isso é a fissura de Silvius, e o que está ao redor dessa fissura é chamada ínsula (ou cortex pré insular).
Aqui descemos um pouco mais e estamos vendo o mesencéfalo, que parece uma orelha de mickey. A frente do
mesencéfalo temos as cisternas basais, que é onde fica o polígono de Willys (apesar de não estamos vendo
agora), lateralmente de um lado e do outro temos os lobos temporais. Esse pretinho são os cornos occiptais dos
ventrículos laterais e quando a gente desce mais ainda, já cai na fossa posterior e já podemos ver a ponte, que é
como se fosse uma ponte mesmo, levando de um lugar a outro lugar. Atrás da ponte, esse pretinho com cor de
liquor é o quarto ventrículo. E esse tecido maiorzão atrás da ponte é o cerebelo.
Essa é a artéria cerebral média direita e esquerda que emite os seus ramos para a região da ínsula de ambos os
lados. Quando a gente coloca no sagital, o que a gente ve? Esse brancão é contraste dentro. Isso é o seio sagital
superior. O seio sagital, o próprio nome já diz: ele é sagital. A gente vê ele meio no meio, logo abaixo da calota
craniana. Então esse é o seio sagital superior, e existe um motivo bem óbvio para o nome dele ser seio sagital
superior, é porque existe o seio sagital inferior, que é bem mais fininho e passa aqui. Ele é bem menorzinho. São
estruturas venosas, ou seja, elas drenam sangue pra tirar do cérebro, mas elas são extremamente importantes e
a gente tende a negligenciar. Se a gente faz uma trombose de seio venoso ele pode fazer um AVC hemorrágico
igual uma lesão de artéria. Se você trombosa o seio venoso, aumenta tanto a pressão de drenagem venosa do
parênquima encefálico que pode sangrar e fazer um hematoma intraparenquimatoso.
Quem é esse negocinho aqui, mais grossinho? Não é o seio sagital inferior. Aqui é o seio reto. Ele fica no meio,
ele sai da tórcula, que é como se fosse a confluência dos seios. Que seios a gente tem? As jugulares vêm lá de
baixo, que sobem e fazem um “S” que são os seios sigmóides, lateralmente e horizontalmente formam os seios
transversos. Os transversos se unem na tórcula. Vem também o seio sagital superior, o seio reto.
Essa veio aqui é a veia de Galeno e essas são as veia cerebrais internas, mais grossinhas aqui.

VIDA REAL: CORRELAÇÃO PRÁTICA COM A TC

Vou mostrar pra vocês um exame com contraste. Vamos ver os vasos brancos, pois o contraste torna tudo
branco.

Olha a artéria cerebral média direita se ramificando nos seguimentos M2 e lá no córtex M3. Então qual a dife-
rença par um exame real, em movimento, para aquele exame que eu mostrei agora a pouco? Naquela imagem
estática, a gente faz um corte espesso e consegue ver tudo que é denso de uma vez. Na imagem da vida real
não, eu tenho que ir mexendo no mouse pra imagem se movimentar. Eu tenho que ir montando a imagem na
minha cabeça conforme eu subo e desço o mouse.

Artéria cerebral média direita e esquerda, e quem tá vindo la embaixo da fosse posterior? As vertebrais esquer-
da e direita estão vindo aqui e elas vão se juntar e formar a artéria basilar. A basilar consitua subindo e vai
emergir e formar as cerebrais posteriores direita e esquerda.
Tem cerebral média, tem cerebral posterior e tem cerebral anterior. A cerebral anterior é formada por um
raminho da própria bifurcação da carótida interna. Então quando bifurca vem lateralmente formando a cerebral
media e medialmente formando a cerebral anterior. Então esses raminhos são os pré comunicantes da cerebral
anterior e esses dois filetinhos pequenininhos são no axial as artérias cerebral anteriores mas não é a melhor
incidência/melhor corte/melhor eixo para ver as artérias cerebrais anteriores. O melhor é o plano sagital.
O melhor plano para a gente ver uma estrutura que vai “subindo” no crânio e que passa bem no “meio” é o
sagital.

A gente vê a cerebral anterior fazendo a “voltinha” sobre o corpo caloso.

Essa estrutura vascular é o seio cavernoso, onde passam as carótidas internas. Então, quem forma a artéria
cerebral média e a artéria cerebral anterior são as carótidas. Elas vêm da aorta, e quando entra no crânio ela se
chama carótida interna e ela vai passar no meio do seio cavernoso, vai vir de um lado e do outro formando as
artérias cerebrais medias e anteriores. Mas só pra você saber: não é sempre que você consegue ver um exame
de crânio com contraste. Na verdade, a maioria das tomografias de crânio a gente não precisa injetar. Só vamos
injetar na TOMO quando estivermos pensando em trombose de seio venoso. Se estiver pensando em doença
vascular para o crânio você injeta. Caso contrário você faz sem contraste, que é a maioria dos casos.

Lá em cima você está vendo o seio sagital superior. Essa banda de tecido aqui no meio é o seio sagital superior.
Aí ele cai afilar e aí fica um pedacinho triangular na frente e um pedacinho atrás. Percebam que ele está com
essa cor cinza claro (mas não tão branco), mais ou menos da mesma cor do parênquima, e isso é super
importante pra gente saber quando ta trombosado. Então é importante saber que com contraste ele é branco
mas no sem contraste ele não é branco, ele é cor de parênquima. Então se você vê um seio branco como se
estivesse com contraste, mas o paciente não injetou, adivinha o que está acontecendo com ele: está
trombosado.

Nesses giros aqui, que são os peri-rolândicos (por quê peri-rolândicos? Porque é onde fica mais ou menos a área
motora e a área sensitiva). Então quando você tem um AVC, geralmente quando é nessa região aqui, você tem
aquela clínica clássica de hemiplegia, de desvio da comissura…então essa é uma área para você sempre olhar
quando você estiver procurando AVC, você tem que ver sempre uma parte mais branca na periferia, que é o
córtex. O córtex é mais branquinho que o meio, que é um pouco mais escuro, que é a substância branca. O
córtex é corpo de neurônio. E a substância branca é bainha de neurônio, é axônio, só que a bainha de axônio é
envolta por um conteúdo um pouco mais gorduroso do que o corpo do neurônio em si. Como a gordura tende
a ser um pouco mais escura na TC, a substância branca tende a ser um pouco mais escura paradoxalmente do
que o córtex, que é só corpo de neurônio.

Outra estrutura muito importante: como se fosse uma “bananinha”, uma “lente”, é o núcleo lentiforme, e na
pontinha do núcleo lentiforme a gente tem o caudado. Então, a gente tem a cabeça do caudado e o lentiforme.
Aqui embaixo mais branquinho são os tálamos. Todas essas estruturas são estruturas compostas por corpo de
neurônio, por isso elas são mais brancas que o pretão aqui da substância branca. Se você tiver um AVC núcleo-
-capsular, ele está pegando essa região de caudado, lentiforme e ínsula. E ao invés de ter eles brancos e a
substância branca mais escura, fica tudo preto, pois se perde a diferenciação branco-cinzenta. O que é a dife-
renciação branco-cinzenta? É eu conseguir ver esse branco aqui no meio da substância branca que na tomogra-
fia é mais escura. Quando tem um AVC isso aqui fica tudo apagado, fuca tudo preto, pois a célula, o corpo do
neurônio ele incha de água (o tal do edema citotóxico) e ele fica mais preto. Então tudo fica preto, você perde a
diferenciação e você tem o AVC.
A aula de hoje vai ser dividida em: HEMORRAGIA, ISQUEMIA E MASSAS

HEMORRAGIAS
Quais são os tipos de hemorrgias que a gente tem? A gente pode sangrar dentro da cabeça, mas dentro mesmo
do cérebro. Ou a gente pode sangrar no crânio, mas fora do cérebro.
Quando a gente sangra dentro do cérebro, essa hemorragia pode ser primária ou secundária. Secundária é
quando não é uma doença do próprio parênquima, não é o próprio cérebro que está doente. Ou é um aneuris-
ma, ou uma trombose venosa, ou uma malformação vascular, ou um tumor que sangrou, ou o paciente sofreu
um trauma.

Quando é primária é o cérebro que é doente. Esse paciente pode ter uma angiopatia hipertensiva, e chegou um
momento que começou a sangrar. Ele pode ter uma angiopatia amilóide, e existe diferenças que podemos ver
na própria tomografia para diferenciar hipertensiva de amilóide (isso é super importante).
E as vezes que o paciente sangra dentro do crânio, mas fora do cérebro ele vai ter sangramento extra-dural, que
também é chamado de epidural (acima da dura).

É CALOTA – DURA – PIA – PARÊNQUIMA

Quando sangra acima da dura, ou seja, calota, a gente chama de epi ou extradural.
Se sangrar abaixo da dura, ou seja, entre a dura e a pia, a gente chama de subdural. Se sangrar embaixo da pia a
gente chama de subaracnóide, pois é chamado de espaço aracnóide aquele espaço entre a pia e o próprio
córtex.

E se sangrar dentro do ventrículo, é intraventricular.

Quais são as hemorragias de dentro do crânio?

A hemorragia hipertensiva tem 3 lugares típicos.Ela pode ser núcleo-capsular, pode ser na fossa posterior/no
cerebelo, ou ela pode ser na ponte. As hemorragias intraparenquimatosas lobares, ou seja, aqui pegando o
lobo parietal, elas não são tipicamente hipertensivas, por causa do mecanismo/fisiopatologia que está envolvi-
da no mecanismo da hemorragia hipertensiva. Quando a gente tem o parênquima encefálico, a gente tem lá os
vasos grandes que eu mostrei, só que não são os vasos grandes que irrigam o cérebro. São os raminhos miudi-
nhos daqueles vasos grandõe
Então aqui por exemplo, temos a artéria cerebral média. Ela está passando bem na ínsula, e ela emite vasinho
menores que são os chamados vasos perfurantes (por que perfurantes? Porque ela perfura o parênquima do
cérebro até chegar ao local – núcleo, ponte, cerebelo). Só que o problema é que esses vasinhos perfurantes eles
podem fazer pequenos aneurismas, chamados de Charcot-Bouchard. Os aneurismas de Charcot-Bouchard são
os responsáveis pelo sangramento intra-parenquimatoso relacionado à hipertensão. Quando a gente tem um
AVC hemorrágico hipertensivo na verdade a gente está querendo dizer que houve um sangramento desses
aneurismas de Charcot-Bouchard provocado pela hipertensão do paciente. Já que aneurisma de Charcot-Bou-
chard a gente tem no núcleo capsular, na ponte e no cerebelo em maior quantidade, quando eu sangro nesses
locais a suspeita é hemorragia hipertensiva. Mas a maioria mesmo é núcleos da base.

Quando a hemorragia é lobar, então ela pegou lobo parietal/temporal/frontal, principalmente se o paciente for
idoso (apos 70/75 anos), e se o paciente tiver história de angiopatia amilóide (e nem sempre você vai ter acesso
ou o paciente vai saber da angiopatia amilóide), então se eu tiver uma hemorragia lobar em um paciente idoso
eu vou pensar em uma hemorragia por angiopatia amilóide. Não é o padrão típico de hemorragia hipertensiva
a hemorragia lobar.
HEMORRAGIA “PRIMÁRIA”: HIPERTENSÃO X ANGIOPATIA AMILOIDE

HIPERTENSIVA: Nucleos da base, ponte e cerebelo

ANGIOPATIA AMILOIDE: lobar

Na ressonância magnética….

Primeira coisa: como sei que é uma ressonância magnética? Olha o osso: preto. Esse “negocinho” mais cinza
aqui é o couro cabeludo, então esse “negocinho” cinza é a pele, o couro cabeludo, e o preto mesmo, que está
dentro, antes de chegar no parênquima é o osso. Olhei pra isso, já sei que é uma ressonância magnética. Como
é que eu sei na ressonância se o paciente tem uma tendência a ter uma tendência a ter hemorragia por hiper-
tensão ou por angiopatia amilóide? Esses pontinhos pretos aqui (lembrando que essa é uma sequência chama-
da SWI, é uma sequência gradiente – mas não se importe com isso agora – eu só quero que você entenda que
essa é a sequência específica para ver microsangramentos que ningém mais vê, que a tomografia não vê, só a
ressonância vê) e você vê que esses sangramentos aqui estão onde? Na região núcleocapsular, ponte, no cere-
belo…então esse aqui é um paciente com angiopatia hipertensiva.

Essa outra imagem aqui vemos vários sangramentozinhos no lobo temporal e também no occiptal, mas pegan-
do uma distribuição lobar e quando a gente olha a fossa posterior dele, a ponte e o cerebelo então limpinhos!
Angiopatia amilóide: LOBOS, tem uma distribuição lobar e bem difusa, tende até a ser bem difusa.
Angiopatia hipertensiva: nucleocapsular, ponte ou cerebelo.

Por que eu devo pedir angio? OU quando eu devo pedir angio??

Se você viu uma hemorragia intraparenquimantosa como as que a gente viu por aqui, você deve pedir angio
pois você tem que saber se esse hematoma continua sangrando. Se ele continuar sangrando, o indício é de que
ele vai cada vez mais apertar o cérebro dentro do crânio, e vai sobrar para o cérebro, pois o hematoma continua
expandindo, ele não quer nem saber do cérebro. O que vai acontecer? Herniação de uncus, herniação transten-
torial descendente ou ascendente…ou seja, o cérebro vai sofrer se o hematoma continuar a crescer. Se o hema-
toma continuar a crescer precisa de uma intervenção cirúrgica imediata para fazer uma craniotomia descom-
pressiva. As vezes quando ele é pequeno não precisa pois já se estabilizou. Mas as vezes ele é pequeno e tá
sangrando. E como é que eu vejo isso? Aqui estamos no sem contraste, calota branca, então é TC. Hemorragia
branca na região nucleocapsular, bem provável que seja hipertensiva, a menos que o paciente tenha tido um
trauma. Esse aqui é o sangue. Repare que esse exame aqui é uma ANGIO. Repare que estamos vendo vários
pontinhos brancos, igual aquele exame que mostrei pra vocês na prática. Tem contraste dentro do vaso. E a
região que é a região do sangramento tem um pontinho branco lá no meio. Uma cor bem mais alta do que o
resto. Isso significa que está tendo sangramento ativo/extravazamento do contraste, e esse sinal é chamado
sinal do ponto ou SPOT SIGN. Conseguimos ver isso somente na angiotomografia. Então se você quiser saber se
o sangramento continua ativo e se esse paciente vai precisar de uma intervenção cirúrgica, peça uma angioto-
mografia. Então frequentemente você vai pedir angiotomo para paciente com hemorragia intracraniana, com
hematoma intraparenquimatoso significati
HEMORRAGIAS SECUNDÁRIAS

Não é exatamente o cérebro que está doente, é outra coisa que está doente e sangrou. Esse paciente aqui é um
paciente que “sincopou” depois de um relato da pior cefaléia da vida. Quando a gente começa a fazer uma
tomografia, a gente começa a fazer pelo sem contraste. Se a gente não vê nada fica sem contraste mesmo. Se a
gente vê alguma coisa (e eu recomendo que você olhe sempre com muito cuidado nos seios venosos pra ver se
não tem trombo e para o resto do parênquima para ver se não tem sangue) aí a gente tem que injetar. Só que
tem uma coisa muito legal nesse exame mesmo antes do paciente injetar. O aneurisma é uma saculação do
vaso. O vaso vem, direitinho, canular, e de repente tem um saco saindo dele. Essa é uma forma de aneurisma:
aneurisma sacular. Existe aneurisma fusiforme, existem outros tipo de aneurisma, mas se você ver um sangue
como esse daqui e parece que tem um negócio do meio desse sangue ou fazendo uma impressão no meio
desse sangue que é mais arredondado…será que é um aneurisma que está sangrando? É isso mesmo! Você
tem que ficar de olho para o aspeto do próprio sangramento, pois se tiver um negócio “bolota” no meio você
pode estar diante de um aneurisma. Se tem uma “bolota” no meio do sangramento eu penso que pode se
tratar de um aneurisma (área de menor atenuação arredondada no meio do sangue? Faça uma angiotomo.
Pacinte jovem sangrando? Faça uma angiotomo). Paciente jovem não é pra sangrar, portanto se sangrar suspei-
te de aneurisma e peça uma angiotomo.

ANEURISMA

A gente está vendo aqui essa “bolinha” amarela aqui dos dois lados. É um aneurisma…como sei? Pois ele vem e
de repente aumenta de calibre. Olha aqui comigo: cerebral média direita…desse lado aqui a gente tem a
carótida…olha como ela está “gorda”. A cerebral média vem e de repente: “bolota”. E aí da bolota continuou o
vaso aqui, voltou ao calibre normal…aneurisma sacular. Tem até uma plaquinha ateromatosa calcificada na
parede do aneurisma. Ou seja, aneurisma de artéria cerebral média direita, e aneurisma de carótida esquerda
aqui também. Isso sangra e isso mata se não for reconhecido.

Desafio: mulher jovem em uso de ACO cursando com cefaléia de padrão diferente do habitual. Se estou vendo
seio venoso branco no sem contraste, algo está errado. Ele tem trombo dentro. Se tem trombo dentro uma das
complicações possíveis é sangramento, é fazer um hematoma, como estamos vendo no lobo temporal. Inclusi-
ve o lobo temporal, essa região da fossa média é uma região tipicamente relacionada a sangramento de origem
venosa.

Então fique ligado nisso: se tem cefaléia e você está vendo veia hiperdensa/veia branca no exame sem contras-
te: isso é trombose.

O que é sinal do delta vazio? É quando a gente injeta o contraste só que o vaso não fica branco, pois tem
trombo ali e o contraste não passa onde tem trombo. Só que se isso assumir uma ocnfiguração triangular, que
geralmente a gente ve no exame axial, isso é o delta vazio.

Que exame é esse? Esse está difícil pois o osso não está preto, está cinza…GENTE o osso na TC é brancão de
doer a vista, se você ficar em dúvida porque o cinza é mais ou menos: é ressonância. Na ressonância também
você vê bem melhor o parênquima. Na sequência T1 da ressonância, a substância branca ela tem a cor
anatômica do nome, ela é branca mesmo. Esse cinza mais escuro é o córtex, formado por corpo de neurônios, e
esse branquinho aqui, que está ficando delineado é a substância branca. É essa diferença de cinza escuro para
cinza mais branco que é chamada de diferenciação córticomedular e é isso que se perde quando a gente tem
um AVC.
Existem territórios de irrigação vascular arterial e existem territórios de irrigação vascular venosa. Se eu trombo-
sar por exemplo o seio sagital superior, eu posso ter um hematoma como aquele que a gente viu em toda essa
região aqui, toda essa periferia do córtex. Se eu trombosar as veias cerebrais internas, eu posso ter hematoma
na porção mais interna do mesencéfalo.

O seio cavernoso vai pegar geralmente esa região mais perinsular.

Na ressonância fica bem bonito: os tálamos, lentiformes e a cabeça do caudado = região nucleocapsular
incluindo a ínsula, mas não inclui o tálamo, pois o tálamo é circulação arterial posterior.

Se eu trombosar a veia de Labbe pega essa região. Ah, mas a trombose lá era do seio transverso e pegou lobo
temporal…é porque esses territórios podem ter uma certa interrelação, então às vezes vai trombosar mais de
um seio, e o hematoma foi só no lobo temporal à direita.

Quando a gente vê um paciente jovem que sangrou e vejo uma calcificação no meio do interior do vaso (por
quê é calcificação João? Porque tem a mesma cor da calota) eu vou pensar na possibilidade de uma malforma-
ção arteriovenosa. Quando eu tenho uma MAV, dentro do próprio vaso da malformação pode ter flebólito, que
é calcificação da parede do vaso, e a gente vê isso na TC. Então se a gente tivesse a calcificação no meio do
hematoma/sangramento, a gente pensa em um sangramento por uma MAV.

Aqui é a arteriografia, e olha só: veio lá da carótida, aí ele vem…parte intracavernosa, aqui a artéria cerebral
média e aqui vai pros ramos da cerebral média e olha só quem tá aqui: esse bolo aqui não é normal…o vaso
cerebral não é pra ser embolado assim, ele e pra ser todo lisinho, todo bonitinho. Aí você tem um vaso que é
nutridor e os vasos de que são de drenagem. Esses vasos que são de drenagem estão levando para o seio
sagital superior. Quando a gente tem uma MAV temos que identificar qual o vaso nutridor e qual o vaso de
drenagem. Aqui o seio transverso também está fazendo a drenagem dessa MAV.

Aqui na angiotomografia a gente vê um monte de vaso tortuoso, de calibre aumentado. Tudo isso aqui é MAV.
Vaso normal é fininho, pequeno. O vaso da MAV é calibroso.

Paciente com 40 anos, cefaléia. Estamos vendo um sangue. Mas vocês não acham que esse sangue está meio
“bolinha”? Até agora o sangue que tínhamos visto era meio “clara de ovo”, espalhadão. Esse aqui está parecen-
do uma bola. Além disso, parece que ao redor dessa hematoma tem uma coisa preta, um halo preto. Se você vê
isso você tem 60% do diagnóstico. O 40% é o formato arredondado. Quando você vê o sangue “bolota”não é
normal. O sangue não é pra ser redondo, pois o parênquima cerebral, principalmente na substância branca é
formada de axônios, que são substâncias lineares. Então quando o sangue está ali ele tende a se espalhar, e não
tem nenhuma substância que limite o sangue para ele ter esse aspecto de bola. Se ele está arredondado é
porque tem alguma coisa ali que sangrou. Se o sangue está arredondado e eu ainda tenho um edema
vasogênico…devo pensar em que? Qual a diferença entre edema citotóxico e edema vasogênico?

O edema da isquemia…o edema citotóxico do AVC isquêmico, ele apaga a diferenciação branco cinzenta,
então aqui eu tenho córtex. E esse cinza escuro aqui é substância branca. Eu estou vendo bem a diferença entre
eles. Não só estou vendo bem a diferença entre eles como eu ainda diria que aumentou a diferença entre eles.
O edema vasogênico não tem nada a ver com o corpo do neurônio, ele fica preso na substância branca. Se tem
líquido na substância branca, que já era um pouquinho mais hipodensa (mais cinza escuro) fica ainda mais
escura e aumenta essa diferença. Diferente do citotóxico que incha o corpo do neurônio e aí tudo fica preto da
mesma cor.

Edema vasogênico é edema de trauma, edema de metástase, edema de tumor…edema da maioria das coisas
que não são isquemia.
Se você viu edema vasogênico e sangue arredondado como esse…aqui vocês podem ver o sangue ganhando
o ventrículo lateral…então é uma hemorragia intraparenquimatosa que se estendeu ao sistema ventricular, mas
o que eu vou oensar nesses casos é a possibilidade de metástase. Sangue redondo você vai pensar em tumor e
vai pensar em metástase. Existem metástases que sangram mais.Se eu vir sangue redondo, principalmente se
for múltiplo, se estiver na fossa posterior no adulto, e se o paciente tem história de câncer, eu vou pensar na
possibilidade de metástase. Quando é primário aquele sangue vai ser única. Pode ser em qualquer lugar e
geralmente o pacinete não vai ter história de câncer.
REVISÃO

Quais são os locais de hemorragia por hipertensão? Núcleo lentiforme (região nucleocapsular), ponte e
cerebelo.

Se o paciente for idosão, maior que 75, 80 anos…e ele tem história de hemorragia que pegou um lobo todo eu
penso em angiopatia amilóide.

Se o paciente é jovem e sangrou eu peço ANGIOTC, pois paciente jovem que sangra vai ser MAV, aneuris-
ma…não vai ser primária na maioria das vezes.

Bolota escura no meio de um hematoma intraparenquimatoso…pode ser um aneurisma. Se é uma mulher

jovem usando ACO que está com cefaléia em um padrão não usual…penso em trombose de seio venoso. Se
tiver calcificação dentro de um hematoma eu penso em MAV.
Se o sangue for redondo e tiver edema vasogênico eu penso em um tumor primário do cérebro ou pode ser
uma metástase.
HEMORRAGIA EXTRA-AXIAL

Isso aqui é a calota craniana. A calota craniana tem o periósteo. A parte de dentro do periósteo junta com a
duramáter parietal, e aí temos a parte interna da meninge, que é a piamáter

OSSO - DURAMÁTER PARIETAL/PERIÓSTEO - DURAMÁTER - ARACNÓIDE - PIAMÁTER (COLADINHA COM O

PARÊNQUIMA)

ONDE OCORRE O SANGRAMENTO EPIDURAL? Ele ocorre acima da duramáter. O sangramento subdural ele tá
abaixo da dura, só que abaixo da dura tem a aracnóide, então ele ocorre entre a dura e a aracnóide. Embaixo da
aracnóide é subaracnóide. Quem sangue abaixo da aracnóide é a hemorragia subaracnóide. DETALHE: a
hemorragia subaracnóide está em íntimo contato com o parênquima encefálico. Se eu tiver sangramento
subaracnóide ele ganha o sulco. Entao o epidural não desce pelo sulco, o subdural não desce pelo sulco. O
subaracnóide sim pode ganhar o sulco.

Os seios venosos que a gente mostrou, o seio transverso e etc, eles estão nesse espaço entre a dura e a aracnói-
de. Quando você tem um hematoma epidural você pode ter um deslocamento desse seio.
Lembrando das suturas cranianas: Nunca eu vou ter um hematoma epidural que passa dessas suturas, porque a
dura “engancha” na sutura craniana. O subdural não. Como a aracnóide passa de boa pela sutura, ela travessa a
sutura, você pode ter um sangramento subdural que ultrapassa a sutura. O epidural não ultrapassa a sutura.
O epidural tem um aspecto mais lentiforme/limão, e o subdural tem mais um ascpecto de meia lua/banana.
E o subaracnóide? O subaracnóide desce pelo sulco.
A HEMORRAGIA ENTROU NO SULCO? Subaracnóide.
A DURA NÃO DESCE!!!
Que formato é esse aqui? O barrigudinho. O barrigudinho é formato de limão  epidural (nunca vai ultrapassar a
sutura).
A bananinha  subdural.
O sangue desceu pelos sulcos, ganhos os sulcos da ínsula…se desceu ele não é dura, ele é subaracnóide.
HEMATOMA EPIDURAL na prática: primeira, eu já tenho aqui um seio com um nível. Nivel nos seios em contexto
de trauma é hemosinus até que se prove o contrário e devemos estar sim no contexto de trauma pois tem
fratura aqui na parede do seio maxilar, e vemos do lado esquerdo uma fratura na calota craniana. Aqui a tomo-
grafia do paciente mostrando um sangramento epidural  barrigudinho. Hematoma epidural geralmente está
associado a fratura, um trauma de alta energia. É esse que faz o tal “intervalo lúcido”. O paciente bate a cabeça
e apaga e após acorda. O hematoma está ali, ele continua a sangrar aí o paciente apaga de novo, pois sangrou
tanto que o paciente fez uma herniação. Detalhe: essa localização frontoparietal é uma localização típica de
sangramento arterial. Mas se fosse só na fossa média era por sangramento venoso.
No plano coronal, perceba que está havendo um desvio da linha média…os ventrículos estão desviados…era
pra estar passando tudo no meio e está tudo desviado para o outro lado, o sistema ventricular está sendo
empurrado.
Uma das poucas situações onde o hematoma epidural pode cruzar a sutura: lesão do seio sagital.
Caso desafio: segue a substância branca, ela vai até a ponta. Do outro lado não está indo até a ponta, ela está
parando antes. Por que? Porque tem alguma coisa empurrando o parênquima encefálico. Isso aqui tudo não é
parênquima…isso é SANGUE. Só que existe uma fase do sangramento onde ele fica com a cor idêntica ao
parênquima, que é quando ele está na fase subaguda. Se o hematoma for subagudo, ele pode ter a mesma cor
do parênquima. Como vou identificar ele? Você vai perceber que o córtex e a substância branca não estão
encostando pertinho da calota. CUIDADO com hematoma subdural subagudo, principalmente se ele for
bilateral.
COMO DIFERENCIAR SANGRAMENTO AGUDO X CRÔNICO OU CRÔNICO AGUDIZADO X HIPERAGUDO

CRÔNICO: Quando sangrou e já tem um tempão, tende a se formar debris e septos ali dentro do hemato-
ma…um coágulo…e o sangue fica cada vez mais escuro.

AGUDO: esse aqui é um hematoma subdural que está brancão…então provavelmente agudo.

HIPERAGUDO: esse aqui tem uma parte que tá brancão e uma parte que não está tão branco assim. Quando ele
é hiperagudo ele é tão agudo que ele até está sangrando, ainda tá jorrando sangue ali, e quando você tem
sangue em movimento, em turbilhonamento, a TC não consegue captar ele direito, na densidade que deveria,
mas ele não faz nível, ele não fica pretão bonitinho…ele fica como se fosse umas falhas de enchimento dentro
do hematoma.

CRÔNICO AGUDIZADO: esse aqui tem uma parte brancona e uma parte com um “nível” entre uma parte e a
outra. O sangue novo e o sangue antigo não se misturam.

As vezes o próprio parênquima, ele sofre…as vezes a pancada foi tão forte que o próprio parênquima sofre.
Essas são as tais contusões parenquimatosas. Aqui podemos ver sangue na foice. Você sabe que o epidural não
vai para a foice e nem para o tentório, então se tem sangue na foice, não é epidural.

DESAFIO: paciente teve acidente de trânsito e chegou desacordado. Qual das duas tomos é a dele?

Quando a gente tem hemorragia subaracnóide, e você já sabe que é subaracnóide pois está descendo, entran-
do nos espaços liquóricos…existe uma coisa na hemorragia subaracnóide…que são dois padões clássicos: um
padrão de sangramento por aneurisma e um padrão de sangramento traumático. Como diferenciar?
Quando a hemorragia ela é nas cisternas basais, mais aqui embaixo, ela é por sangramento de aneurisma, pois
aneurisma geralmente dá no polígono de Wyllis, que fica mais ou menos nessa região aqui. Aqui tem muito
aneurisma e eles sangram. Quando sangra no polígono, isso é indicativo de sangramento de aneurisma.

Quando sangra na alta convexidade, é por trauma.

Maas o paciente pode ser tido um aneurisma, apagou e bateu o carro; então as duas tomos podem ter sido
desse paciente. É só você saber que existe uma diferenciação de localização.

Esse outro tipo de hemorragia é como se tivesse uma vela acesa. “flame shaped” é como se fosse um aspecto
em vela. As vezes você vai ter o sangramento de um aneurisma, só que ele tá tão colado com o parênquima,
que o sangue extravasa, mas fica “empacotado” dentro do próprio parênquima. Então você vai seguir ele e ver
que ele está vindo para a região do polígono. “flame shaped” vai pensar em sangramento de aneurisma.

Quando tiver sangramento subaracnóide, temos a classificação de fisher modificada, pois ela gradua a gravida-
de do paciente conforme o paciente vai ficando pior. Na classificação original de Fisher, o grau 3 é pior é o grau
4. No fisher modificado o 4 é o pior de todos.

O que é fino: fino é ate 1 mm, passou de 1 mm é espesso.

Se eu não tenho sangue dentro do ventrículo e é fino: grau 1

Se é fino, mas tem sangue no ventrículo: grau 2

Se é espesso: vai ser pelo menos grau 3 – se o ventrículo estiver limpo é grau 3

Se tiver sangue no ventrículo e for espesso: grau 4

Quanto mais espesso o sangramento, maior o risco de vasoespasmo, que é o que pode matar na hemorragia
subaracnóide.

Se tiver na convexidade é trauma, se tiver na cisterna é sangramento de aneurisma.

CASO: paciente 70 anos, pior sangramento da vida, sem desmaios, sem déficit neurológico, e angiotomo sem
alterações…o que é isso?

Quando temos sangramento subaracnóide, tem um tipo de sangramento subaracnóide que é muito de boa…é
o tal do sangramento subaracnóide perimesencefálico, que é quando tem um sangramento so perto da “orelha
do mickey”.

Quando tem hemorragia só perto da “orelha do mickey” (mesencéfalo), o paciente não precisa fazer nada, nem
fazer uso de nenhuma medicação, só fazer repouso e ele vai voltar a ficar normal. Você deve sim fazer outras
angiotc para garantir que não é um aneurisma.

Então para dar o diagnóstico de hemorragia perimesencefálica a gente tem que avaliar várias vezes o paciente
e repetir pelo menos 1 ou 2 arteriografias para ver que não tem nada mesmo.

A maioria das hemorragias perimesencefálicas são venosas, não vao sangrar de novo, não vão fazer
vasoespasmo.

RELEMBRANDO

A dura não desce!

Fratura de calota, biconvexo (barrigudinho), faz intervalo lúcido, geralmente oriundo de sangramento de artéria
meníngea média - EPIDURAL

Paciende mais idosinho, mais côncavo (bananinha), costuma ser um sangramento oriundo de veias ponte, ele
desce pra foice e pro tentório - SUBDURAL

Pior cefaléia da vida, tem sulcos hiperdensos (ou seja, desceu pro sulco…não é DURA) - SUBARACNÓIDE

SUBARACNÓIDE NA CONVEXIDADE É POR: TRAUMA

SUBARACNÓIDE NA CISTERNA É POR: SANGRAMENTO DE ANEURISMA

SUBARACNÓIDE SÓ NA CISTERNA INTERPEDUNCULAR (ORELHA DO MICKEY) E PACIENTE COM BOM ESTADO

GERAL: HEMORRAGIA PERIMESENCEFÁLICA

Se você viu um aneurisma da TC você vai procurar exaustivamente pelo segundo aneurisma, pois é muito
frequente um segundo aneurisma no mesmo paciente.
AVC ISQUÊMICO

Qual é o local? Se for um avc isquemico localizado, ele geralmente vai ser de uma artéria terminal, entupiu um
raminho. Pode ser perfurante, pode ser lacunar ou medular.
Pode pegar uma ramo cortical da cerebral média, da AICA ou da PICA; pode ser do próprio círculo de Eillis,
quando pega a carótida interna ou se pega o topo da basilar. Quando pega o topo da basilar faz uma sindrome
muito ruim chamada locked in, que é uma síndrome que o paciente não consegue mexer nad, só mexe os
olhos.

O AVC também pode se dar devido uma isquemia global, pondendo ser uma hipóxia global (pós PCR ou pós
afogamento) e isso pode se manifestar de forma global ou nas formas mais leves lesar só as zonas fronteiriças.
Como acontece a maioria dos AVC’s? A gente tem um trombo lá na carótida e ele vai caminhando até parar. É
muito raro que a trombose seja in situ, a maioria é embólico e também pode acontecer por dissecção, principal-
mente na vertebral. Se eu tenho uma embolia, o trombo se formou lá atrás. Ele teve temop de ficar branco.
Quando ele descola e sai, e entope, a gente pode enchergar o trombo. O trombo pode ser visto, ele pode
deixar o vaso branco e a gente vê ele dentro do vaso.

Essa embolia pode vir do coração, da carótida, pode ser paradoxal (que é quando o pacinete tem o forame oval
patente), pode vir da própria aorta.

Sinais de isquemia hiperaguda: compara essa cerebral média cinza da cor que ela tem que ser com essa
cerebral média a direita. Viu? Está branca no sem contraste, e não pode!! Esse é o famoso sinal da artéria
hiperdensa e isso indica trombo agudo dentro do vaso, um AVC isquêmico. As vezes você só vai ver isso e mais
nada, porque esse é um sinal hiperagudo, é um sinal que você pode ver nos primeiros minutos do avc. Outro
sinal agudo é a perda da diferenciação…repare junto comigo que esse lado aqui está diferente dessa lado
aqui… está percebendo? Do lado esquerdo eu consigo ver a diferença entre o córtex e a substância branca. Do
lado direito eu não consigo! Está tudo um pouco mais preto. Eu perdi a diferenciação do lado direito. Isso não é
edema vasogênico, isso é edema citotóxico, é um edema que faz perder a diferenciação do córtex para a
substância branca. O corpo do neurônio está inchado.

O que é difusão? É uma sequência de ressonância, não é de tomografia. É uma sequência que eu vejo tudo que
é edema citotóxico. Dizem que é quando a água não consegue se movimentar direito. Vai ficar tudo branco,
restrito na difusão quando houver edema citotóxico. Então toda essa região é região de isquemia. Tá pegando
lobo temporal, região nucleoclapsular, ta pegando a parada toda. Tuso isso aí é isquemia.
SINAIS HIPERAGUDOS: artéria hiperdensa, erda da diferenciação e restrição a difusão. Desses, o mais precoce é a
restrição à difusão, nos primeiro ssegundos você já pode começar a ver na ressonância magnética.
Para ver o córtex, olha como fica melhor nessa janela. Córtex branquinho e a substância branca mais preta no
meio.

Olha como eu consigo ver o lado direito normal e o lado esquerdo doente, com tudo pretão. Vem aqui desde a
região perinsular, pega o polo temporal. Edema citotóxico. Temos que dar essa janelada. Vemos o núcleo
lentiforme e a cabeça do caudado, mas à esquerda isso se perdeu também.

Por quê perde a diferenciação justo nessas regiões da ínsula e do núcleo capsular? Pois essas são as regiões
mais frágeis, menos irrigadas por vasos colaterais. Elas recebem o restinoh da circulação do cérebro. Quem
chega para irrigar essas regiões já são artérias perfurantes.
Quais são os territórios arterias que eu vou esperar lesar se eu entupir a artéria cerebral média?
Mais ou menos essa região aqui…

Artéria cerebral posterior…mais ou menos essa região aqui

E artéria cerebral anterior, que está em vermelho…

Aqui na fossa porterior entra em cena a circulação posterior da artéria basilar, das vertebrais, das cerebelares.
A basilar já vai pegar essa região da ponte.

A espinhal anterior vai pegar o bulbo e a medula.

A cerebelar superior vai pegar a parte mais cranial do cerebelo.

A cerebelar póstero inferior pega aparte mais inferior ( a maior parte do resto do cerebelo)

E o restinho do cantinho, quem pega é a cerebelar antero inferior.

DESAFIO
Como eu diferencio o AVC agudo de um AVC subagudo?

O AVC crônico ele tem cor de líquido (líquor), ele não exerce efeito de massa sobre o parênquima, ele não
empurra ninguém.

O VC subagudo ele já tem uma cor bem parecida com a do líquor (pretinho), mas ele ainda empurra.

E o AVC agudo ele tem cor be mmais clara, não tem cor de líquor, ele tem cor daquela perda de diferenciação e
ele empurra pra caramba. Com o tempo o que vai acontecendo? O local do AVC vai ficando cada vez mais
escuro e vai cada vez empurrando menos.

Só pela cor eu já imagino que esse aqui é subagudo e esse aqui é crônico. Mas eu tenho certeza disso pois o
crônico não só não empurra, como ele na verdade puxa.

Se morre o parênquima encefálico, sobra espaço, e acaba tracionando o ventrículo. Olha o tamanho desse
ventrículo compara com esse aqui.

O AVC crônico está tracionando o ventrículo.

Esse aqui é o day 0, às vezes na TC você não vai ver nada;

Esse é o day 3, você já tá vendo o AVC, o parênquima está mais escuro e ele está empurrando o ventrículo.
No day 5 ainda está esmagando.

No dia 11 repare que a cor dele não está mais tão preta. Que estranho ne? Tem uma fase do AVC que ele pode
voltar a ter uma cor bem parecida com a do parênquima encefálico…isso se chama fogging, e se você não
souber que isso acontece, às vezes você vai perder o diagnóstico. O pacinte ainda está doente…você vê na
ressonância o realce do córtex em T1 pós contraste, mas se você fizesse um difusão também estaria restrito
aqui no córtex, ou seja, o corpo do neurônio morreu mesmo, mas eu não vi nada na TC pois estava acontecen-
do essa coisa chamada FOGGING, que é uma coisa que pode acontecer na fase subaguda do processo.
Isso aqui pretão: AVC crônico.
No T2 olha como ficou com cor de água isso aqui, pois o parênquima morreu. Na difusão no AVC crônico não
vai mais restringir pois não tem mais nada ali, já morreu.
Crônico: densidade de líquido (liquor). Não faz efeito de massa, inclusive puxa o parênquima ao redor.
Subagudo: densidade menor que a de liquor. Um pouco menos preto. Comprime o parênquima, faz efeito de
massa.

PROTOCOLO DE AVC, quando você estiver suspeitando o que você vai pedir: Uma TC sem contraste, uma
angiotc de crânio, pra você ver o vasinho lá e às vezes você vai ver o “stopping” do vaso…às vezes você não vai
ver o resto do vaso. E também, se der, vai pedir uma perfusão, por TC de preferência. Esse é o protocolo IDEAL
de AVC.

A tc sem contraste me diz se teve sangramento, que é contra-indicação à trombólise. A angio tc me diz se tem
trombo grande, que também é uma contra-indicação à trombólise, tem que fazer percutânea.
A perfusão me diz o quê? A penumbra.

O que é penumbra?

Preciso te explicar dois conceitos…o conceito de CBF e o conceito de Tmáx.

CBF: “f” de fluxo. Me diz se está passando sangue ali. Não importa se esse sangue está passando rápido ou
demorado. Onde tá passando sangue fica azul.

Tmáx: “t” de tempo. Me diz se tá passando sangue, mas diz se tá passando rápido ou devagar. Se estiver
passando devagar ele mostra em vermelho. Se estiver passando em uma velocidade “de boa” ele mostra azul.
Olha só o que está acontecendo aqui…vermelhão no terrotório da artéria cerebral média direita. Por quê?
Porque o sangue está passando devagar ali. Então o s angue está passando? Está, porém está passando
devagar. Por quê? Poque existe uma área de isquemia ali, e o sangue não está vindo da artéria cerebral média
como deveria, ele está vindo de colaterais que estão irrigando aquela área…então ele chega, porém ele chega
devagar. Problema: se ele continuar chegando tão devagar essa região vai morrer. Então penumbra isquêmica é
isso…eu estou tendo sangue, porém só das colaterais e a qualquer momento o parênquima vai morrer se não
for reperfundido. Como a gente vê isso??? CBF, Tmáx.

Caso: paciente chegou consciente mas tem déficit motor generalizado…só mexe os olhos. A cerebral média tá
ok, porém olha a cor da basilar. Compara a cor da basilar com a cor da cerebral média…olha como a basilar está
mais branca lá em cima. Lá no topo a basilar está densa, tem trombo…é a chamada “locked in”.

Se o paciente chega em coma, mas com trombose no topo da basilar…aí a gente chama de síndrome do topo
da basilar.

Quando a gente tem um efeito de massa, por tumor, hematoma ou qualquer coisa, você desvia o parênquima
fazendo herniações podendo ser uncais, subfalsinas ou transtentoriais descendentes ou ascendentes ou até
tonsilares.

Olha comigo essa TC: eu tenho de um lado o corno temporal, só que do outro lado eu não tenho o corno
temporal, porque estava em uma herniação do uncus…porque? Olha o que tem aqui, uma fina lâmina de
hematoma subdural. O hematoma subdural ele tende a fazer mais efeito de massa do que o próprio hematoma
epidural. Ele desvia mais o parênquima do que o próprio hematoma epidural…aí ele dá essa “esmagada” e
empurra o parênquima, por exemplo o úncus, e faz o úncus descer e isso oblitera as cisternas da base.

Caso: Glasgow 3 após PCR, o parênquima está todo preto. Tá tão preto que você encherga o tentório do
cerebelo mais branco…você encherga as cerebrais médias mais brancas…mas elas não estão mais brancas, é o
parênquima que está mais preto;

Aqui o paciente foi vítima de afogamento, o parênquima também está todo preto.
O que é isso gente? Isquemia global.
Se eu tiver uma hipóxia global, seja ela por afogamento ou paciente pós PCR…você deixou de suprir sangue
para o parênquima todo, você deixa o cérebro todo mais preto…pode até fazer você pensar que tem
hemorragia subaracnóide…mas isso não é real! Esses pacientes geralmente vão estar graves, entubados e na
UTI.

Detalhe: aqui parece que o cerebelo está mais branco que o resto do parênquima encefálico. Esse é o sinal do
cerebelo branco; às vezes tem uma relativa preservação da circulação da fossa posterior, que faz esse cerebelo
ficar um pouquinho menos preto o que o resto. Esse é um sinal típico de hipóxia global ou morte encefálica.

PERGUNTA: QUAIS DESSAS LESÕES PODEM ESTAR RELACIONADAS A UM QUADRO DEMENCIAL?

A resposta certa é A e C…

Tanto o infarto da ponte quanto o infarto do tálamo, que são núcelos da base, que são corpos de neurônios…
são infartos relacionados por exemplo a microangiopatia hipertensiva. São infartos ditos lacunares. Quando
temos muito infarto lacunar, pegando áreas mais nobres como essas aí você pode ter isso associado a síndrome
demencial pela própria microangiopatia hipertensiva grando é grave.

O AVC mais típico aqui da artéria cerebral posterior, da artéria cerebral média, normalmente é um AVC que não
vai ser assim focal. O paciente que tem infarto nesses locais ele “se lasca” de uma vez.

Infarto lacunar: Você tem um diagnóstico diferenial muito importante que é o espaço perivascular alargado…é
o mesmo aspecto, só que na ressonância a gente consegue ver um vasinho passando aqui no meio “bem
maroto”…um tracinho que é um vaso…perivascular porque é um espaço ao redor de um vaso que cresceu,
encheu de água e aí fica parecendo na TC como se fosse um infarto.

Como você vai diferenciar se é infarto lacunar ou se é espaço perivascular alargado? Primeiro você tem que
conhecer a história do paciente….se tiver ressonância melhor ainda; se você ver o vaso passando é
perivascular…mas se você não vê nada disso você vai dividir o crânio em duas metades, uma em cima e uma
embaixo e se o AVC for da metade de cima vai ser lacunar…tende a ser um infarto real. Se for na parte de baixo
vai tender a ser um espaço perivascular. Por quê? Porque geralmente essas perfurantes vão subindo aqui e esse
espaço perivascular são ao redor das perfurantes. Aqui embaixo geralmente tem vasos mais calibrosos.
RESUMO!!

AVC ISQUÊMICO: a maioria dos AVC’S é por…EMBOLIA…

Se você tem uma densidade igual a do líquor e não tem efeito de massa…e além disso puxa…é um AVC
crônico.

O maior edema de um AVC ocorre no…terceiro dia!!! É o dia que tem o maior edema e tem mais chance de
herniar.

O fogging ocorre na fase subaguda entre a segunda e a terceira semana…que é quando o parênquima volta a
ter a “cor” de antes…não quer dizer que o paciente “desinfartou”, pois isso não existe.
O protocolo de AVC (isso você tem que saber) é TC sem contraste, uma angiotc do crânio e se der uma perfusão
preferencialmente por TC. Se eu tenho um Tmáx diferente do CBF é chamado de conceito da penumbra isquê-
mica.

Se eu tenho uma trombose do topo da basilar e o pacinete está em coma: síndrome do topo da basilar; mas se
o paciente está consciente porém mexendo apenas os olhos é a síndrome “locked in”.
Sinais de edema cerebral difusa: pseudoHSA e “cerebelo branco”.
MASSAS

As massas mais comuns…aí temos que dividir..podem ser parenquimatosas ou extra-axiais (podem se de
dentro do crânio ou dentro do crânio só que fora do encéfalo, ali no espaço extra-axial).

No extra-axial vai ser a mais frequente de todas que é o meningioma, o schwanoma e o adenoma.

As parênquimatosas temos os gliomas de baixo grau e o gbm (glioblastoma multiforme – uma neoplasia
extremamente agrassiva); e as metástases que são extremamente frequentes (pulmão e mama, melanoma
principalmente mas aí temos um bocado de outras…cólon próstata…).

Tem também os “imitões”, que parecem tumor mas não é: abcessos, lesões desmielinizantes, cistos colóides,
infarto subagudo/ sangramento (pois faz tanto efeito de massa que um desavisado vai pensar que é tumor).

As top 3 da fossa posterior no adulto:

- meta cerebelares
- hemangioblastoma, que tm esse “negócio” preto que é vaso, esse tumor é cheio de vaso, e aí o aspecto dele
na imagem é com essas “falhas de enchimento”.
- Astrocitoma pilocítico…essa lesão sólido-cística com esse sinal de líquor aqui e o tumor realçando

As top 3 da fossa posterior na criança:

- meduloblastoma: que é um tumor de alta celularidade, ele é denso, ele é branco, ele é tão branco que ele é
até difícil de diferenciar do próprio córtex do cerebelo
- Astrocitoma pilocítico
- ependimoma: tumor folgadão…ele vai se moldadno a espaços e dá esse aspecto dele. Geralmente ele nasce
no terceiro ventrículo ou no espaço ventricular, ele ganha o ventrículo e vai se moldando aos forames que estão
por aí na fossa posterior.

METÁSTASES HEMORRÁGICAS
Quais metástases que mais sangram? Melanoma; CA de células renais; tireóide; coriocarcinoma
Mais prevalentes: Mama e pulmão (que em geral não são hemorrágicas)
**Colorretal: não faz metástase e quando faz não é hemorragia
TOP 3 EXTRA-AXIAL: se o tumor não está dentro do cérebro a maior probabilidade é de ser meningioma.
Aqui a gente não vê bem pois está sem contraste, mas tem uma lesão aqui. Eu só vejo que está hipodenso, não
está normal aquela região ali. Quando eu vou para o pós contraste, aí fica fácil de ver. É um tumor que pega
aqui bem juntinho com a base da calota do crânio, ele está empurrando o parênquima encefálico, e ele faz essa
reação periosteal, que é o osso ficar mais espesso. Isso é um achado típido do meningioma. Lembrar que
normalmente ele é homogênio assim, mas ele pode ter áreas de heterogeneidade também.

TOP 3 DO NGULO PONTO-CEREBELAR (região entre a ponte e o cerebelo):

- Schwanoma do acústico
- Meningioma
- Cisto epidermóide

TOP 3 DO CORPO CALOSO:

- Glioblastoma: tumor que tem um aspecto bem heterogênio que faz muito edema vasogênico, é um tumor
bem agressivo. É o que faz o famoso “sinal da borboleta”
- Linfoma: ele pode ter esse aspecto mais hiperdenso…uma massa branca e com edema vasogênico pegando
corpo caloso
- doença desmielinizante
DESAFIO: dessas 4 imagens quais vamos pensar em abcesso? Sempre temos que olhar a história. Qualquer uma
dessas poderia ser abcesso. Esse aqui era um hematoma (fase subaguda que você injetou contraste), esse aqui
era uma radionecrose (história de câncer fazendo radição), esse aqui era uma metástase (paciente com história
de CA e fez uma metástase cística), esse aqui era um glioblastoma. Todos esses poderiam ser um abcesso. Eu só
vou saber a diferença pela história, pois o paciente vai estar toxemiado.

LESÕES COM REALCE ANELAR (todas essas imagens do desafio):

Macete: MAGIC DR L
Metástase
Abcesso: centro hipodenso, ele vai ter um realce anelas, ele pode se estender ao ventrículo, ele pode fazer
extensão ao ventrículo fazendo ependidimite (epêndima é o parênquima que reveste o ventrículo, então você
pode ter a infecção se estendendo ao sistema ventricular), e a gente vai pensar em abcesso também se o
paciente tem história prévia de sinusite, mastoidite ou infecção de partes moles.
Gbm
Infarto subagudo
Contusão
Desmielinização
Radiação e Resolução de hematoma
Linfoma

A PRIMEIRA TOMO DO INÍCIO DA AULA: isso aqui é uma bizarrice… gosta de pegar paciente jovem
principalmente mulher e que mata, pois obstrui o sistema ventricular e costuma ocorrer no teto do terceiro
ventrículo, bem onde ali onde o sistema ventricular vai se comunicar, e ela obstrui o sistema ventricular, faz
hidrocelafia e o paciente morre se não for reconhecido. Isso aqui é o tal do cisto colóide. O cisto colóide tem
várias apresentações…ele pode ser uma bolinha branca, pode ser uma bolinha cinza…mas ele ta sempre na
mesma localização…isso aí é uma imagem típica, é praticamente patognomônico…e com rebaixamento você
tem que pensar e culpar o cisto colóide…tem que ligar para o neurocirurgião desesperadamente para ele vir
resolver a vida do paciente e fazer alguma coisa senão esse paciente vai a óbito…e se for a óbito o que
acontece? A gente não vê nada de vascularização na cabeça, nada de nada…esses são os achados de morte
encefálica.

Aqui na arteriografia você só vê esses vasinhos superficiais. A artéria cerebral média a gente não vê ela
passando.

MACETE DO RADIO:

A clinica é rebaixamento do nível de consciência súbita que pode ser precedida ou não por cefaléia…clínica de
hidrocefalia quando a instalação é mais insidiosa…mas a clínica mesmo agudona é um rebaixamento do nível
de consciência aguda - MASSAS

TOP 3 FOSSA POSTERIOR ADULTO - meta; hemangioblastoma; astrocitoma pilocítico

TOP 3 FOSSA POSTERIOR CRIANÇA - Meduloblastoma; Astrocitoma pilocítico; Ependimoma
TOP 3 DO EXTRA AXIAL - Meningioma

SWANOMA DO ACÚSTICO/MENINGIOMA/CISTO EPIDERMÓIDE - SÃO LESÕES DE QUAL LOCAL? DO NGULO

PONTO-CEREBELAR

PRINCIPAIS LESÕES QUE PEGAM CORPO CALOSO - GLIOBLASTOMA; LINFOMA; DOENÇA DESMIELINIZANTE

QUANDO FAZEM META HEMORRÁGICA - MELANOMA; CÉL. RENAIS; TIREÓIDE; CORIOCARCINOMA;

MAS SE VOCÊ VIR META HEMORRÁGICA É MAIS PREVALENTE - MAMA E PULMÃO

LESÃO COM REALCE ANELAR - METÁSTASE; ABCESSO; GLIOBLASTOMA; INFARTO SUBAGUDO; CONTUSÃO;
DESMIELINIZAÇÃO; RADIONECROSE E LINFOMA

SUUUPER REVISÃO

Locais de hemorragia com hipertensão: núcleos da base, ponte e cerebelo

Hemorragia lobar no idoso: angiopatia amilóide

Jovem que sangrou eu peço: angiotomografia

Bolota escura no meio do hematoma pode ser: aneurisma

Mulher jovem, ACO e cefaléia: pode ser trombose de seio venoso

Calcificação dentro do hematoma é: MAV

Sangue redondo com edema vasogênico: penso em meta ou tumor primário que sangrou
A dura não desce!!!

Subaracnóide vai para o sulco…

Fratura da calota, biconvexa (limão), intervalo lúcido, art. Meníngea média: epidural

Idoso, côncavo (bananinha), veias ponte, desce pra ponte ou pro tentório: subdural

Pior cefaléia da vida, faz sulco hiperdenso: subaracnóide

HSA na convexidade x HSA nas cisternas: trauma x sangramento de aneurisma

HSA só na cisterna interpeduncular, paciente com bom estado geral: hemorragia perimesencefálica

Viu um aneurisma: procuro o segundo aneurisma

Maioria dos AVE’s é por: embolia

Sinal = ao líquor + efeito de massa “reverso”: ave crônico

Maior edema ocorre no: terceiro dia

Fogging pode acontecer: na segunda a terceira semana

Protocolo de AVC: tc crânio sem contraste; AngioTC e se der faz a perfusão

Tmáx diferente do CBF: conceito da penumbra isquêmica

Trombo no topo da basilar + paciente em coma: síndrome do topo da basilar

Se paciente consciente mas mexe só os olhos: Locked in

Sinais de edema cerebral difuso: PseudoHSA e cerebelo “branco”

Top 3 da fossa posterior do adulto: Meta/hemangioblastoma/ astro pilo

Top 3 da fossa posterior da criança: MAE

Top 3 extra axial : meningioma, meningioma, meningioma

Schwanoma/ meningioma/ c. epidermóide: ângulo ponto-cerebelar

Principais lesões que pegam corpo caloso: GBM/linfoma/ d. desmielinizantes

Quando faz meta é meta hemorrágica: coriocarcinoma, tireóide, cel. Renais, melanoma

Mas se vir hemorrágica é mais prevalente: pulmão e mama

Lesão com realce anelar: MAGIC DR L