Louyse Jerônimo de Morais 1

Anatomia vascular cerebral e AVC hemorrágico

Referência: aula do prof. Maurus Marques

Revisão da anatomia e epidemiologia

Na neurologia, usa-se bastante a chamada regra

20/80 para se referir a muitas epidemiologias do AVC. Por
exemplo, cerca de 20% do débito cardíaco [DC] é
direcionado ao território encefálico. As células cerebrais
só se alimentam de oxigênio e glicose, então se privar um
desses dois, vai gerar sofrimento. Desses 20% do DC, 80%
do fluxo segue pelo território carotídeo em direção aos
hemisférios cerebrais. Os outros 20% vão irrigar o
território vertebro-basilar. O território vertebro-basilar vasculariza o tronco
cerebral. Duas artérias vertebrais se unem e formam uma
basilar, porque se uma obstruir, a outra vai compensar. No
território vertebro-basilar, a obstrução mais frequente é
na vertebral.

80%.

ze zes

& ↳
->

0
*
A artéria mais importante do cérebro é a
continuação da carótida. A carótida comum se divide em
externa, que vai para a face, e interna, que não tem ramos
e entra dentro do osso, através da sua porção petrosa,
formando o sifão carotídeo e entrando dentro do crânio
[segmento intracraniano ou supraclinóideo – 1 cm de
comprimento].

Temos três ramos da carótida intracraniana: 1)

artéria oftálmica, que vai para o olho, 2) artéria
comunicante posterior – comunica carótida com cerebral
posterior [outro território] e 3) coroidea anterior – vai
para o plexo coroide da região do ventrículo lateral.
Depois disso, a carótida interna vai se bifurcar em cerebral
média, que vai vascularizar a superfície lateral do cérebro,
e cerebral anterior, que se junta com a outra anterior
através da comunicante anterior.

Síndrome de Wallenberg ou síndrome bulbar lateral
Consiste no infarto da parede lateral do bulbo,
por conta de uma obstrução na porção intracraniana
da artéria vertebral ou no seu ramo cerebelar
posterior inferior, responsável pela vascularização da
região dorsolateral do bulbo. Manifesta-se com clínica
de síndrome cerebelar [ataxia cerebelar], mas
também pega a parede lateral do bulbo e dá os
famosos 3 D’s – disfagia, disfonia e disartria. Além
disso, dá hipoestesia contralateral, e na face também,
porque existem ramos do trigêmeo que também são
acometidos. Então, há uma síndrome cruzada, com
hipoestesia facial ipsilateral.
Os ramos da cerebral média se chamam lenticulo-
estriados e consistem em ramos arteriais terminais. O
regime de hipertensão crônica pode formar pequenos
aneurismas [microaneurismas de Charcot e Bouchard],
fazendo com que tais vasos sangrem – HAS é o principal
fator de risco, sendo que o lugar mais frequente de
hemorragia intraparenquimatosa é nos gânglios da base,
especificamente no putâmen.
Microaneurismas
b de Charcot
Bouchard
O que são os núcleos da base?
Os núcleos da base nada mais são do que bolas de
neurônios. Entre eles, passa a cápsula interna, onde está
o feixe piramidal, que é o motor [= paralisia]. Assim, tudo
que afetar essa região vai dar sintomatologia igual à do
AVC isquêmico. Lembrando que o tálamo é uma estrutura
do diencéfalo, não é núcleo da base.
Louyse Jerônimo de Morais 2
Epidemiologia do AVC
• Mundo: segunda maior causa de mortalidade
mundial, pois a primeira é IAM.
• 3ª causa mais comum de morte nos EUA e Europa
• Causa mais comum de invalidez adulta
• 1ª causa de morte na China e Japão
No mundo, a primeira causa de morte é IAM, a segunda é
câncer e a terceira é AVC. [No slide diz uma coisa e ele
fala outra KKKKKK]
Sinonímia
• Acidente vascular cerebral
• Apoplexia cerebral
• Icto
• Acidente vascular encefálico
• Doença encéfalo-vascular
• Derrame cerebral
• Trombose / hemorragia / infarto
Introdução ao AVC hemorrágico
A sintomatologia do AVC hemorrágico [AVCh] é,
geralmente, idêntica à do AVC isquêmico [AVCi]. Contudo,
existem algumas características que podem falar mais a
favor de um do que de outro. Por exemplo, pacientes com
⑧
AVCh chegam com uma pressão muito alta e vomitam
muito, porque aumenta a pressão intracraniana [PIC]. Por
e
.
0
outro lado, o AVCi é comum de acontecer em paciente que
vai dormir e acorda com lado paralisado, ou seja, em geral,
não tem manifestações de hipertensão intracraniana.
Ainda comentando sobre a regra 80/20: 80% das
estruturas intracranianas são supratentoriais, isto é, os
hemisférios [irrigados, principalmente, pela cerebral
média]; 20% são infratentoriais – cerebelo e tronco.
1. Qual é o local em que mais se acumula placa de
ateroma? Na bifurcação carotídea. Em segundo lugar,
temos o sifão carotídeo. Se ulcerar, forma-se um
coágulo, que pode ser liberado, por isso chamamos de
acidente vascular arterio-arterial.
2. Qual é a principal causa de AVC por formação de
êmbolos? Fibrilação arterial.
A artéria cerebral anterior vai para a região inter-
hemisférica, ou seja, para a face medial do cérebro. A face
lateral é irrigada pela artéria cerebral média.
Uma informação importante é que, se tiver
trombose de uma artéria vertebral, tem a outra para
vascularizar a medula, o que não nos deixa quadriplégico.
A natureza é muito sábia!
 Louyse Jerônimo de Morais 3

lobo occipital, dando alteração campimétrica [perde

metade da visão – hemianopsia homônima, a não ser que
pegue as duas cerebrais posteriores].

Epidemiologia do AVCh

Hematomas intracerebrais são os mais frequentes

e correspondem a 80% dos casos.

3. Qual é a causa mais frequente de hemorragia

intracerebral? Em geral, é trauma, mas se perguntar a
causa espontânea mais comum, pensar em
hipertensão arterial.

Os outros 20% das causas hemorrágicas estão fora

do cérebro, correndo junto com o líquor – espaço
subaracnóideo. Por isso, damos o nome de hemorragia
subaracnóidea. A causa mais frequente de hemorragia
subaracnóidea, em quase 80% dos casos, é aneurisma
cerebral. Não confundir com microaneurismas, que
acontecem dentro do cérebro.

A maioria das clínicas correspondem a AVC de

território carotídeo. Quando é síndrome cruzada, o
acometimento é de tronco cerebral.
• 80% da superfície lateral do cérebro é irrigada
Síndrome de Weber: síndrome do mesencéfalo,
pela artéria cerebral média.
gerando paralisia do terceiro nervo e paralisia
• A artéria cerebral anterior passa pelo corpo caloso
contralateral. É raro.
[chamamos de pericalosa], mas tem a calosa
Síndrome de Millard Gubler: paralisia facial
marginal, que passa no giro do cíngulo.
periférica de um lado e hemiplegia contralateral. É
muito raro e acomete a ponte.

Etiologias comuns de hemorragia intracraniana

• Trauma: causa mais comum.

• AVC
o Hemorragia hipertensiva
o Transformação hemorrágica do infarto
isquêmico
• Anomalias vasculares
o Aneurismas
o MAV, angioma cavernosos
o Angiopatia amiloide, vasculite
• Neoplasia
• Coagulopatia
Se obstruir uma carótida no pescoço, pode-se ter • Infecções
a chance de o paciente melhorar, através de um fluxo • Trombose venosa
retrógrado pela cerebral anterior do outro lado. Se o fluxo • Pós-operatório
não for bom, também tem o vertebro-basilar.
Hemorragia intracerebral
A obstrução da artéria cerebral média vai
Sangue intraparenquimatoso causando efeito de
acometer o homúnculo motor, que pega a face e o braço.
massa. A causa mais frequente desse tipo de hemorragia,
A cerebral anterior pega mais a perna. Já a cerebral
posterior pega a base do temporal e vai para a região do
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como foi falado, é a hipertensiva, estando localizada na Terapia geral

profundidade do cérebro – gânglios da base.
• Tratamento da HAS
• Etiologias mais comuns: vasculopatia hipertensiva • Controle da PIC
[70%] das causas não traumáticas, ruptura de • Cirurgia em casos selecionados
MAV [10 a 20%] e outras causas [angiopatia • Risco de ressangramento muito baixo [1 a 2%]
amiloide – doença em que há depósito de
peptídeo beta-amiloide, como no Alzheimer; Malformações vasculares
distúrbio de coagulação; tumor].

Hipertensão crônica

Nas regiões terminais dos vasos provenientes da

artéria cerebral média, ocorre formação e rotura de
microaneurismas, os quais foram descritos por Charcot e
Bouchard. Essa é uma das causas de hemorragia de
gânglios da base, sendo que a localização mais frequente
é no putâmen. Lembre-se que a cápsula interna também
passa nessa região, por isso o indivíduo fica com paralisia.

Pode ser em outros lugares além dos gânglios da

base? Sim, pois esses ramos terminais também estão
presentes no tronco cerebral e no cerebelo.
• Ramos terminais: artérias lenticuloestriadas, que
vão para o núcleo lentiforme.
• Já ouviram falar no estriatum [corpo estriado]?
Trata-se de uma unidade anátomo-funcional, que
liga o núcleo caudado ao putâmen.
As localizações das hemorragias hipertensivas
podem ser no cerebelo, no tronco cerebral e, raramente,
corticais, em que chamamos de lobares. Quando é lobar,
acender a luz, porque raramente é hipertensiva, embora
possa ser. Se não for hipertensiva, tem que ver a idade do
paciente.
A clínica dessas hemorragias depende da
vultuosidade e da localização do sangramento. Por
exemplo, se pegar cápsula interna, pode dar fraqueza, ao
invés de dar paralisia. Sendo putaminal puro, gera
hemiplegia contralateral.
• Conduta na suspeita de AVC: ⑧ TC de crânio,
&
angiografia, se necessário – feita para descartar
malformação arteriovenosa [MAV].
↳se nas
for em g .
base
A localização mais frequente de hemorragia
intraparenquimatosa é nos gânglios da base, se não for
nessa região, uma angiografia está indicada, no intuito
de excluir uma④
MAV.
↑pct favem
.
Na vigência de um hematoma lobar, se for em um
paciente entre 20 e 50 anos, pode ser decorrente de uma
malformação arteriovenosa. Se o indivíduo for > 70 anos,
pode ser& doença vascular – angiopatia amiloide.
Hematoma em região frontal inter-hemisférica – quem
irriga essa região é a artéria cerebral anterior. Pensar em
malformação arteriovenosa se idade 20 - 50 anos. Se > 70
anos, pensar em angiopatia amiloide.
McCormick – 1966:
• Malformação arteriovenosa: o normal é que os
vasos se organizem da seguinte forma – artéria,
arteríola, capilar, vênula e veias. Na MAV, é algo
congênito, onde uma artéria deposita o sangue
direto na veia, que começa a ficar totalmente
varicosa e enovelada, em qualquer lugar do
cérebro.
• Angioma cavernoso: parece um favo de mel.
• Angioma venoso: sem interesse neurocirúrgico,
mas pode estar associado a um cavernoma.
Apenas um achado, pois não tem pressão para
romper.
• Telangiectasia capilar: malformações muito
pequenas, algumas nem se consegue descobrir.
• Malformações mistas
• Angioma críptico: oculto.
As malformações de maior interesse
neurocirúrgico são as duas primeiras da lista acima.
Malformações arteriovenosas
As MAVs representam uma causa importante de
hemorragia intracerebral em pacientes jovens [20 a 50
anos]. Estão localizadas em qualquer lugar no cérebro
[córtex] e sua prevalência é de 0,15% na população. Existe
um risco de hemorragia de 1 a 4% por ano.
Apresentação clínica

• Hemorragia intracerebral – 50%
• Convulsão – 30%
o Cefaleia crônica – 20%
A convulsão pode ocorrer por conta do roubo de
fluxo pela malformação arteriovenosa.
P Conduta
• TC de crânio e RNM
• Angiografia cerebral, se localização cortical do
hematoma
# Tratamento inicial
• Tratamento sintomático da elevação da PIC
• Cirurgia imediata – caso de risco de vida
o Hoje em dia, com embolização desses
vasos, pode embolizar e depois operar.
o Radiocirurgia: margens menores que 3
cm. É uma radiação localizada.
# Tratamento definitivo
• Principal: eliminação da MAV
• Taxa de ressangramento – 10% no primeiro ano,
4 a 6% /ano após
A ressecção cirúrgica é conseguida na maioria dos
pacientes. Se difícil acesso, lança mão de radiocirurgia
estereotáxica, com embolização como tratamento
complementar. O importante para tratar é tentar tirar
totalmente.
Angioma caver noss
Cavernoma
São malformações vasculares que parecem um
favo de mel. É um trabeculado venoso, sem fluxo arterial
dentro dele, então ele não se enche na angiografia.
RNM mostra hematoma em branco, pois está na fase
aguda
Aneurisma
A hemorragia ocorre vultuosamente e mata 50%
dos pacientes antes mesmo de chegar no hospital. Essas
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malformações têm uma localização predileta, que são nas
bifurcações. Os vasos entram no crânio, bifurcam-se e
depois entram no cérebro.
Locais mais frequentes de aneurismas
Os intracranianos estão localizados, na maioria
das vezes, nas bifurcações, porque falta camada média,
formando um “bucho”. A maioria desses aneurismas tem
a forma sacular, mas também pode ser fusiforme.
4. Qual é a localização mais frequente dos aneurismas
cerebrais? Entre a carótida e a comunicante posterior
– são os aneurismas carotídeos ou de comunicante
posterior. O segundo lugar mais frequente é o de
comunicante anterior.
• Causa mais frequente: congênita – risco de 10%
nos filhos.
• Demais causas: trauma [principalmente nos
superficiais, como de couro cabeludo], doença
ateromatosa, sífilis, aneurisma micótico
[infeccioso – septicemia, por exemplo;
normalmente, esses aneurismas são fusiformes
da circulação posterior, mas não é algo muito
frequente].
Classificação dos aneurismas de acordo com o tamanho
• Até 1 cm: pequenos;
• Entre 1 e 2,5 cm: grandes;
• Maiores que 2,5 cm: gigantes.
A maioria dos aneurismas são na circulação
anterior, isto é, na carotídea. No território posterior, a
localização mais frequente é no topo da basilar e na saída
da cerebelar posterior inferior.
Os aneurismas gigantes não rompem e tem
sintomatologia pseudotumoral. É interessante, na regra
80/20, 20% podem ser múltiplos. A maioria dos
aneurismas são únicos.
Quadro clínico
Quanto ao quadro clínico, 40% tem hemorragia
sentinela precedendo a grande hemorragia. A maioria
morre antes de chegar no hospital. Outros morrem dentro
de 24h quando chega, pois o sangramento intracraniano é
muito grande.
Quando sangra, a primeira coisa que ocorre é uma
dor de cabeça que o paciente nunca teve na vida – nas
provas de residência, colocam sintomatologia idêntica à
da enxaqueca. Muitos pacientes podem ter apenas dor de
cabeça, mas pode acompanhar, também, paralisia dos

⑳
nervos cranianos, sendo o terceiro nervo o principal
acometido – a pupila fica dilatada e a pálpebra caída.
A artéria comunicante posterior fica bem próxima
do terceiro nervo. Assim, forma-se um coágulo, que para
o sangramento e a pessoa chega no hospital com paralisia
de nervo craniano.
Esses pacientes entram em& coma? Sim, se
⑧ sangramento maior, por hipertensão intracraniana.
Depois de 6h, o sangue começa a irritar as meninges,
dando rigidez de nuca e sinais de# irritação meningo-
-
reticular, que também podem estar presentes na
meningite e na hemorragia subaracnóidea.
Sinal de Brudzinski – flexão passiva de pescoço causa
ligeira flexão das coxas e joelhos
• Deixe o paciente calmo, confortável, no leito.
⑲•
Sinal de Kernig – dor e limitação de extensão da perna
quando o joelho é estendido com o quadril totalmente
flexionado
• Aneurisma de comunicante anterior: embaixo,
tem o quiasma, se sangrar acima dele, pode dar
alteração campimétrica e diplopia.
• Aneurismas da circulação posterior: normalmente
são micóticos, isto é, secundários à infecção.
Classificação de Hunt e Hess
• HH-0: sem sintomas, apenas um achado de
⑧
imagem.
• HH-1: cefaleia
• HH-2: cefaleia e rigidez de nuca
• HH-3: confusão mental
• HH-4: torpor
• HH-5: coma profundo
É importante saber essa escala, porque os
pacientes de melhor prognóstico para se operar são os de
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grau 1 e 2. O grau 3 vai complicar mais. Grau 4 e 5 chega a
95% de óbito se operar, então normalmente espera uma
semana para ver se melhora, porque a cirurgia tem o seu
risco também.
Dos pacientes com hemorragia subaracnóidea
[HSA], 15 a 20% morrem, enquanto que 10 a 25% dos
sobreviventes ficam sequelados. Temos algumas
complicações dessa hemorragia toda em volta do cérebro
– hidrocefalia. Quem circula no espaço subaracnóideo é o
líquor. Na vigência de uma hemorragia nesse local, o líquor
é tingido pelo sangue, mas para ser absorvido, é preciso
que ele esteja límpido e fino. O líquor vai ser reabsorvido,
normalmente, nas vilosidades subaracnóideas –
derivações de pacchioni, normalmente localizadas na
região para-sagital. Por ter muita hemácia, ocorre
impregnação, o que leva à hidrocefalia.
Mais frequente do que a hidrocefalia é a liberação
de aminas vasoativas por conta do sangramento. Então,
tem ação vascular, fazendo vasoconstrição – vasoespasmo
cerebral pós-rotura de aneurisma. O vasoespasmo
funciona igual a um AVC, dando a mesma sintomatologia.
Conduta na suspeita de HSA
TC imediato em todos os pacientes
Aneurisma de artéria cerebral média – procurar o lugar
que tem mais sangue na tomografia
Presença de sangue é anormal. Se TC for negativa
⑧
[ocorre em 10% dos casos], realizar punção lombar. Tem
que ficar de olho na prova dos três tubos – faz furo na
dura-máter; às vezes traumatiza a meninge e sai sangue;
se for acidente de punção, começa a sair sangue, mas ao
colocar outro tubo, vai clareando; se no terceiro tubo a
coloração vir normal, é acidente de punção, já se os três
tubos estiverem com sangue, é hemorragia
subaracnóidea.
A principal causa espontânea de HSA é aneurisma
cerebral. No geral, o mais comum é trauma.

Se hemorragia é confirmada, angiografia ou angio-
tomografia é indicada para localizar o aneurisma.
• Angiografia: é feita pela virilha, subindo com um
cateter, que vai até a carótida. A visão que se tem
é a lateral.
Aneurisma da carótida com comunicante posterior
Aneurisma de comunicante posterior também; a cerebral
anterior é essa que está bastante arqueada, então
provavelmente tem hidrocefalia também
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Aneurisma em cima do quiasma óptico [comunicante
anterior], com um rabinho denominado “rabo de rato”
Aneurisma de artéria cerebral média
Tratamento dos aneurismas
• Encaminhar ao neurocirurgião vascular
• Objetivo da cirurgia: prevenir o ressangramento,
com clipagem cirúrgica dentro de 24 a 72 horas –
craniotomia.
• Tratamento: microcirurgia com clipagem do colo
do aneurisma ou embolização.
• Pacientes de risco: tratamento endovascular com
embolização – molas
• Hidrocefalia e vasoespasmo [80%] cerebral: são
complicações e requerem cuidados intensivos ->
[DVE/DVP] [Nimodipina].
A hidrocefalia é tratada com dreno externo ou
derivação ventriculoperitoneal. Para tratar o
vasoespasmo, só existe um remédio, que é nimodipina –
bloqueador de canal de cálcio seletivo, que impede que os
vasos se contraiam. O vasoespasmo acontece entre o 4º e
o 10º dia, dando sonolência e paralisia. É uma das piores
complicações neurovasculares.
Na cirurgia, retira sangue com lavagem do cérebro
para evitar vasoespasmo cerebral.