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AVC ISQUÊMICO
EPIDEMIOLOGIA/QUADRO CLÍNICO
• Circulação anterior mais frequente do que circulação posterior.
• Artéria cerebral média: topografia mais comum; clínica: hemiparesia/hemiplegia, hemianestesia, afasia se
hemisfério dominante.
ABORDAGEM NO PRONTO-SOCORRO
• Anamnese exame físico direcionado (escala NIHSS)
• Aferir sinais vitais - NÃO esquecer da glicemia capilar (hipoglicemia imita um quadro de AVC!!)
• Perguntar quando foi a última vez que o paciente foi visto bem
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• TC Crânio: exame de escolha para diferenciar AVC isquêmico de hemorragia
• Não esperamos encontrar hipodensidade (lesão isquêmica) nas primeiras horas do AVC isquêmico
• Angiotomografia arterial de vasos cervicais e intracranianos: importante para detectar obstrução de
grandes vasos
• útil para elegibilidade de pacientes à trombectomia mecânica.
TRATAMENTO
• TROMBÓLISE QUÍMICA (Alteplase 0.9mg/kg - máximo 90mg)
• Até 4,5 horas do início dos sintomas.
• Iniciar apenas se PAS < 185 e PAD < 110.
• Checar as principais contraindicações!!
• Mismatch DWI/FLAIR na ressonância - “Wake up stroke”: se DWI alterado e FLAIR normal, pode
trombolisar.
• TROMBECTOMIA MECÂNICA - “REGRA DO AV6”
• Até 6 horas de sintomas, NIHSS e ASPECTS >= 6, circulação anterior (M1 ou artéria carótida interna).
• Mismatch PWI/DWI (“Perfusão/difusão”) na ressonância: se houver muita área de penumbra e pouco
core isquêmico,
• mesmo se ictus > 6 horas - pode fazer trombectomia.
• CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
• Não é “concorrente” da trombólise química e trombectomia mecânica.
• Indicada em AVC isquêmico extenso em pacientes < 60 anos e com sintomas até 48 horas,
para aliviar hipertensão intracraniana.
1. CONCEITOS INICIAIS
• Definição de AVC: “desenvolvimento de déficit • 85% são isquêmicos e 15% hemorrágicos;
neurológico focal (às vezes global) súbito” • A cada minuto perdido no AVC, 1.9 milhões de
(Organização Mundial de Saúde, 2017); neurônios morrem!
2. ETIOLOGIA
3. FISIOPATOLOGIA
• Oligoemia benigna representa o primeiro • Penumbra é a progressão da oligoemia
momento da obstrução arterial • Lesão potencialmente reversível.
• Basicamente, é quando a região suprida pela • Core Isquêmico morte neuronal.
artéria começa a "sentir" o déficit sanguíneo. • Não é mais "salvável".
2 NEUROLOGIA
AVC ISQUÊMICO 3
5. QUADRO CLÍNICO
Território Acometido Manifestações clínicas
6. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
6.1 Anamnese 6.2 Neuroimagem
• Avaliar o tempo de início dos sintomas (última • TC de crânio – exame de escolha no pronto-
vez que o paciente foi visto bem), evolução do socorro. Útil para excluir hemorragias.
quadro, uso de anticoagulantes;
• Sinais vitais: frequência cardíaca, glicemia capilar e • Ressonância magnética de Encéfalo
pressão arterial; • Para situações específicas: Wake up stroke
• Exame físico direcionado (NIHSS). e avaliar trombectomia mecânica acima de 6
• Cuidado com os “imitadores” de AVC (exemplo: horas
hipoglicemia). • Sequências mais precoce para avaliar infarto:
difusão (DWI).
4 NEUROLOGIA
7. TRATAMENTO
7.1 Trombólise química 7.2 “Wake up stroke”
• Indicação: pacientes com déficit neurológico ≤ • Definição: Paciente foi dormir bem e acordou com
4,5h e sem contraindicações algum déficit neurológico. Que horas exatamente
• Alteplase (Ativador de Plasminogênio Tecidual) ocorreu o AVC?
0.9mg/kg - máximo de 90 mg! 10% em bolus + • Nesta situação, quem vai definir o tempo exato
restante em 1 hora, em bomba de infusão. do evento é a ressonância magnética, através da
• Pressão arterial necessária para realizar Alteplase: comparação das sequências DWI (difusão) e FLAIR.
PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg. • Se a DWI estiver alterada e FLAIR normal, significa
que o AVC isquêmico ocorreu há menos de 4.5
horas e devemos trombolisar o paciente!
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES À
TROMBÓLISE QUÍMICA • Essa diferença entre DWI e FLAIR é conhecida
como "mismatch DWI/FLAIR"”
Pressão Arterial Sistólica > 185 OU Diastólica > 110
AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses 7.3 Trombectomia mecânica
Plaquetas < 100.000 | INR > 1.7 | TTPA > 40 | Uso de DOACS
nas últimas 48 horas | Heparina de baixo peso molecular • Indicações: lembrem-se da Regra do AV6”
em dose plena nas últimas 24 horas • O paciente pode receber trombólise química
Glicemia < 50mg/Dl e realizar trombectomia mecânica, se tiver
indicações! Um tratamento NÃO exclui o outro.
Neoplasia cerebral intra-axial (ex.: Glioblastoma)
Endocardite bacteriana
REGRA DO “AV6”
Neoplasia do trato gastrointestinal diagnosticada
recentemente OU hemorragia gastrointestinal nos últimos Idade > 18 anos
21 dias
Tempo: até 6 horas do início dos sintomas
Área hipoatenuante extensa na TC sem contraste (> 1/3
do território vascular) NIHSS ⩾ 6
AVC ISQUÊMICO 5
8. CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
• AVC isquêmico “maligno”: oclusão da M1 da • Indicações de Craniectomia descompressiva
artéria cerebral média levando à hipertensão • Pacientes < 60 anos e até 48 horas do início dos
intracraniana. sintomas.
• NÃO é uma terapia "concorrente" à trombólise
química ou trombectomia mecânica
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