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MENINGITE BACTERIANA
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS
• Neisseria meningitidis (meningococo) no Brasil - cocos gram
NEGATIVOS;
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo) nos EUA - cocos
gram POSITIVOS;
• Listeria monocytogenes: lembrar em idosos, gestantes e
imunossuprimidos.
QUADRO CLÍNICO
• Cefaleia + rigidez de nuca/sinais meníngeos (Kernig/Brudzinski)
+ febre + alteração do nível de consciência.
DIAGNÓSTICO
• Liquor: pleocitose (> 500 células) c/ predomínio neutrofílico;
hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia, lactato aumentado,
pressão de abertura aumentada;
• TC ou RM de crânio: pouca utilidade no diagnóstico.
1. CONCEITOS INICIAIS
• Meningite: processo inflamatório das meninges,
infeccioso ou não:
• Pode ser aguda (<4 semanas) ou crônica
(>4 semanas).
• Encefalite: inflamação que atinge o parênquima
encefálico;
• Meningoencefalite: inflamação que atinge o
parênquima encefálico e as meninges (exemplo:
encefalite herpética).
2. NEISSERIA MENINGITIDIS – MENINGOCOCO
• Diplococo gram-negativo;
• Principais sorotipos: A, B, C, Y, W e X;
• Agente mais comum no Brasil (meningococo C é o
mais comum dentre os subtipos);
• Transmissão por gotículas, por colonização da
orofaringe;
• Outras manifestações: coagulação intravascular
disseminada, choque séptico, meningococcemia.
3. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE – PNEUMOCOCO
• Diplococo gram-positivo.
• Quando desconfiar?
• História de pneumonia ou infecção de vias
aéreas superiores prévias (sinusite, otite) ao
quadro de meningite;
• Pacientes com esplenectomia e etilistas
também têm maior risco de infecção por
germes encapsulados.
4. HAEMOPHILUS INFLUENZAE
• Bacilos gram-negativos. Tipo “B” mais comum;
• Está associado a quadros de infecções de vias aéreas superiores (sinusite, mastoidite, otite) e inferiores
(pneumonia);
• Redução de casos após vacinação em 1999, principalmente em crianças.
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TRATAMENTO
• Ceftriaxona 2g de 12 em 12 horas por 7 a 14 dias;
• Literatura americana: associar Vancomicina se pneumococo,
devido à resistência bacteriana;
• Associar Ampicilina na suspeita de Listeria.
QUIMIOPROFILAXIA
• Utilizada apenas para Meningococo e Haemophilus influenzae
- Pneumococo NÃO PRECISA!;
• Pode ser feita em até 14 dias - preferencialmente em 48 horas;
• Para Meningococo: Rifampicina 600mg de 12 em 12 horas
por 02 dias. Opções: Ceftriaxona 250mg IM dose única ou
•
Ciprofloxacino 500mg VO dose única (Ministério da Saúde);
Para Haemophilus influenzae: Rifampicina 600mg/dia
por 4 dias.
Principais agentes bacterianos (meningites):
• Neisseria meningitidis (Brasil) – “MENINGOCOCO”;
• Streptococcus pneumoniae – “PNEUMOCOCO”;
• Haemophilus influenzae;
• Listeria monocytogenes (imunodeprimidos +
idosos);
• Mycobacterium tuberculosis.
Meningococcemia – rash cutâneo
• Inicialmente pode simular um exantema viral
(maculopapular), e depois evoluir para petéquias e
púrpuras;
• Vasculite secundária ao processo inflamatório
bacteriano;
• Acomete mais comumente tronco e membros
inferiores.
• Não tem indicação de quimioprofilaxia para o
pneumococo;
• Maior possibilidade de sequelas neurológicas
(surdez neurossensorial);
• Maior benefício em usar dexametasona antes da
antibioticoterapia.
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5. MENINGITE PÓS-PROCEDIMENTO NEUROCIRÚRGICO

• Pensar em outros bacilos gram-negativos (E. coli, Klebsiella sp, etc.);
• Lembrar também de Pseudomonas aeruginosa!!;
• Tratamento bacilo Gram (-): ceftriaxona 100mg/kg/dia 12/12h;
• Tratamento de Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima 150-200 mg/kg/dia 8/8h por 21 dias.
6. QUADRO CLÍNICO
• 3 sinais/ sintomas clássicos:
• Cefaleia, febre e alteração do nível de
consciência.
• Apenas 44% dos pacientes possuem a tríade, mas
94% terão pelo menos 2;
• Crises convulsivas, náuseas e vômitos também
podem estar presentes;
• Sinais de Kernig e Brudzinski: presentes em menos
de 50% dos casos.
• BIZU MEDCOF:
• Se enunciado enfatizar “alteração de
COMPORTAMENTO”, ou “comportamento
PSIQUIÁTRICO”, pense mais em ENCEFALITE do
que MENINGITE!

Sinais meníngeos
• Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal, flete-
se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo
reto (90°), tentando-se a seguir estender a perna
sobre a coxa tanto quanto for possível (primeira
imagem):
• Ocorre limitação dolorosa à extensão da perna.
• Sinal de Brudzinski: ocorre flexão dos joelhos a
partir da flexão cervical passiva, com o queixo em Atenção: sinal de Kernig e Brudzinski negativos não
direção ao tórax (segunda imagem). excluem o diagnóstico de meningite!

7. DIAGNÓSTICO
• Epidemiologia, anamnese, exame físico e exames complementares (incluindo par de hemoculturas!);
• Análise do líquor:
CRITÉRIOS Bacteriana Viral Fúngica BK/TB Neoplasia

Turvo, Límpido ou
Aspecto Opalescente Opalescente Límpido
opalescente opalescente
100-1000
100-500 Normal ou < 500 Pouco aumentada
Celularidade > 500 (neutrófilos) (neutrófilos e
(linfócitos) (linfócitos) (linfócitos)
linfócitos)
Proteínas Normal ou Normal ou Normal ou
Elevada (>200) Elevada (>300)
(VR 20-45) levemente ↑ levemente ↑ levemente ↑
Glicose Normal ou
↓↓↓ (<40) Normal Normal ou ↓ ↓↓ - ↓↓↓ (<40)
(VR 45-80) levemente ↓

Solicitar TC de crânio antes da coleta de líquor, se:

• Paciente com imunossupressão (HIV, transplantados...);
• Novas crises convulsivas (< 1 semana de admissão);
• Papiledema a fundoscopia;
• Déficit neurológico focal;
• Alteração do nível de consciência.

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8. TRATAMENTO

AGENTE Bacteriana Neoplasia

Duração do tratamento: 7 dias.

Cefalosporina 3ª geração
“Meningococo”
(Ex.: Ceftriaxona 2g 12/12h).
Cefalosporina 3ª geração +
“Pneumococo”
Vancomicina* 20mg/kg EV 12/12h
H. influenzae Cefalosporina 3ª geração.
Listeria monocytogenes Ampicilina 2g 4/4h
Alternativas: Penicilina Cristalina e
Ampicilina.
Duração do tratamento: 10 a 14 dias.
Duração do tratamento: 7 dias.
Duração do tratamento: 21 dias.

*Vancomicina: é a recomendada associação para Dexametasona

pneumococo em protocolos americanos, pelos altos
níveis de resistência à ceftriaxona nesses locais (no
Brasil as taxas de resistência são menores, ainda
não há indicação de associação à vancomicina para
todos).
• Reduz a incidência de surdez neurossensorial
e outras sequelas neurológicas, principalmente
em infecções por Pneumococo e Haemophilus
influenzae;
• Dose: 0,15 mg/kg de 6/6h por 2 a 4 dias;
• Primeira dose: antes do antibiótico ou junto à
primeira dose.

9. COMPLICAÇÕES
• Alterações cerebrovasculares – vasculite e AVC isquêmico;
• Trombose venosa cerebral;
• Hidrocefalia e sinais de hipertensão intracraniana;
• Ventriculite, abscesso;
• Empiema.
10. QUIMIOPROFILAXIA
• “Contatos próximos são os moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo
dormitório (alojamento, quartéis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente
expostas às secreções do paciente” (Ministério da Saúde, 2019).

AGENTE ATB DE ESCOLHA OBSERVAÇÕES

Rifampicina 600mg 12/12h por 02 dias.
“Meningococo” OBS.: É indicado também se o
tratamento não foi feito
com Ceftriaxona!
Haemophilus influenzae Rifampicina 600mg/dia por 04 dias.
Alternativas:
Ceftriaxona 250mg IM dose única
Ciprofloxacino e 500mg VO dose única
Azitromicina 500mg*

11. IMUNIZAÇÃO
• Meningocócica C;
• Meningocócica ACWY;
• Meningocócica B (rede particular).
12. MENINGITE VIRAL
• Principais agentes: • Líquor: aspecto claro, 100-200 células (predomínio
• Enterovírus (poliovírus, Coxsackie A, Coxsackie de linfócitos), proteína normal ou discretamente
B), arbovírus, HIV, sarampo; aumentadas, glicose normal;
• Em 2019, em São Paulo, de todos os casos de • Prognóstico é bom!! Evolução benigna,
meningite aguda, 72% foram virais. autolimitada;
• Quadro clínico: febre, náuseas, mialgia, dor • Tratamento de suporte (sintomáticos).
abdominal, sinais de irritação meníngea,
diarreia, tosse;

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13. MENINGITE TUBERCULOSA

• Pode ocorrer na ausência de doença • Glicose consumida (< 40);
pulmonar ativa.
Quadro clínico
• Cefaleia, febre, rigidez nucal, alterações de
comportamento e consciência;
• Paralisia de nervos cranianos (II e VI);
• Evolução: 1 a 3 semanas (subaguda).
Líquor
• Pleocitose linfocítica (100-500 células);
• Hiperproteinorraquia (100-500);
• Pesquisa de BAAR, PCR cultura: baixa sensibilidade;
• Elevação da ADA.
Tratamento
• RIPE por 2 meses, Rifampicina e Isoniazida por
10 meses*;
• Prednisona, 1-4 mg/kg/dia, por 4 semanas, com
redução gradual por mais 4 semanas;
• Dexametasona (0.3-0.4mg/kg/día EV) por 8
semanas, com desmame progressivo –
casos graves.

CRITÉRIOS Bacteriana Viral Fúngica BK/TB Neoplasia

Turvo, Límpido ou
Aspecto Opalescente Opalescente Límpido
opalescente opalescente
100-1000
100-500 Normal ou < 500 Pouco aumentada
Celularidade > 500 (neutrófilos) (neutrófilos e
(linfócitos) (linfócitos) (linfócitos)
linfócitos)
Proteínas Normal ou Normal ou Normal ou
Elevada (>200) Elevada (>300)
(VR 20-45) levemente ↑ levemente ↑ levemente ↑
Glicose Normal ou
↓↓↓ (<40) Normal Normal ou ↓ ↓↓ - ↓↓↓ (<40)
(VR 45-80) levemente ↓

14. ENCEFALITE HERPÉTICA

• PRINCIPAIS AGENTES: Herpes simplex 1 (95%) e 2
• FISIOPATOLOGIA: reativação do vírus.
• QUADRO CLÍNICO: febre + cefaleia...
• ALTERAÇÃO COMPORTAMENTAL (Alucinações,
psicose, agitação)
• Distúrbios agudos de memória
• Déficits focais: afasia, hemiparesia, •
crises convulsivas.
• LIQUOR: Celularidade 5-500; Glicose normal;
Proteína normal ou ↑
• PCR para HSV: Sensibilidade 96%;
especificidade 99%.
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO: em
T2/FLAIR, hipersinal ASSIMÉTRICO em lobos
temporais, hipocampo, regiões órbito-frontais.
• EEG: descargas periódicas lateralizadas (LPD).
TRATAMENTO: Aciclovir 10mg/kg, ENDOVENOSO,
8/8h, 14-21 dias.

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