Antibioticoterapia na UTI

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BACTÉRIAS (GRAM + / GRAM -)
► Hans Christian Gram - 1884
Teste de Cultura
 Conhecer a Microbiota Normal
Boca
- Estreptococos Grupo viridans
(S. mutans; S. mitis)
- Bacteroides • Laringe
- Candida • Traquéia
Nariz
• Brônquios
• Bronquíolos
- S. aureus
• Alvéolos
- S. epidermidis
• Seios Nasais
- Estreptococos
Orofaringe e tonsilas
- S. pyogenes Estéreis
- Estreptococos Grupo viridans
- S. pneumoniae
- Neisseria sp.
- S. epidermidis
- H. influenzae
MORFOLOGIA BACTERIANA
 CLASSIFICAÇÃO BACTÉRIAS -
COCOS
Aeróbios e
Gram positivas
anaeróbio facultativo

Grupo A: S.pyogenes (faringite, amigdalite, septicemia)

Grupo B: S.agalactiae (septicemia neonatal, endocardite, PNM)
Grupo C e G: S.equi (infecção feridas)
Grupo D: Enterococcus – 14 espécies descrita

Classificação - Rebeca Lancefield - 1933

S.pneumoniae

Ampicilina
Vanco
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Ampicilina
Vanco
CLASSIFICAÇÃO BACTÉRIAS - COCOS

Aeróbios e
Gram positivas
Anaeróbio facultativo

Staphylococcus aureus – patógeno mais importante

entre os estafilococos, coloniza 20 a 40% dos adultos
Infecção pele, infecção intestinal, endocardite

Oxacilina
Se resistência – Vanco, Teicoplanina

Cefalosporina, Clindamicina

Staphylococcus epidermidis – relacionado com infecções

associadas ao uso de cateteres endovenosos e endocardites
 Antimicrobianos
Por que é tão importante aprender sobre os antimicrobianos?
- Classe de fármacos amplamente utilizada em hospitais e
comunidade;
- Não afetam somente os pacientes, mas sim todo o ambiente hospitalar;
- Escolha terapêutica adequada.

Quais são os principais problemas relacionados à qualidade do uso clínico dos

antimicrobianos?
- Estudos demonstram que 50% das prescrições médicas são
inadequadas;
- o uso excessivo destes fármacos não apenas está associado à
emergência e seleção de cepas de bactérias resistentes, mas
também a eventos adversos, elevação dos custos e da morbi-
mortalidade.
 ANTIBIÓTICOS - Classificação

► BACTERICIDA

- Capacidade de matar ou lesar irreversivelmente o micro-organismo

Ex.: Beta-lactâmicos, Aminoglicosídeos, Glicopeptídeos, Quinolonas

► BACTERIOSTÁTICO
- Capacidade de inibir o crescimento de um micro-organismo
Ex.: Macrolídeos, Linezolida e Lincosaminas
 Classificação – Ação Biológica

► BACTERICIDA x BACTERIOSTÁTICO

✓ Mecanismo de ação

✓ Concentração do
fármaco

✓ Tipo de micro-organismo
 ANTIBIÓTICOS – Tratamento
► EMPÍRICO
- Sinais e sintomas infecção – sem agente isolado / sem resultados
cultura (hemocultura, urocultura, ST)
- Descalonamento após resultado cultura

► PROFILÁTICO
- Sem sinais e sintomas infecção, objetivo prevenir o surgimento em
situações de alto risco
 Diagnóstico Etiológico
– Diagnóstico de certeza

– Diagnóstico Presuntivo
Muitas vezes estamos nesta situação...
 Farmacocinética e
Farmacodinâmica dos ATB

Antibiótico Bactéria

Ideal Cura
 Farmacocinética e
Farmacodinâmica dos ATB

Antibiótico Bactéria

Real Óbito
 Óbito: Porque isto acontece?
✓ Erro diagnóstico
✓ Antibiótico errado
✓ Absorção inadequada
✓ Via de administração incorreta
✓ Metabolização excessiva ou baixa
✓ Excreção acelerada ou acúmulo
✓ Dose errada
✓ Não penetra no sítio
✓ É inativada no sítio
✓ Resistência durante o tratamento
 Vias de administração
✓ Via oral
Absorção gástrica é pequena
Difusão no intestino delgado
Lipofílico e não ionizado
Inativadas pelo Ph gástrico
Depende da cooperação do paciente
Ausência de íleo/obstrução/êmese
Eliminação hepática
Primeira passagem pelo fígado
 Via Parenteral
Não depende de fatores de absorção
Dose empregada é a dose desejada
Não tem primeira passagem hepática
Controlar a velocidade de infusão e adequar o método/dose
da droga conforme a ação ideal (PD)
 Outras vias de Administração
✓ Pulmonar (inalatória)
Nebulizadores comuns
Nebulizadores ultrassônicos
✓ Intratecal
✓ Intravesical
✓ Intramuscular
✓ Tópicos (Conjuntiva, pele e mucosa nasal)
 Farmacocinética (PK)
“O que o corpo faz com a droga”

1ª Concentração e
Dose Absorção
Passagem Distribuição

Excreção Metabolização
 Farmacodinâmica (PD)
“O que a droga faz com o corpo”

Concentração no sítio de
infecção Efeito antimicrobiano

Concentração fora do
Efeitos adversos
sítio de infecção
 Farmacocinética Ideal
✓ Dose
✓ Ligação Proteica
✓ Steady State
✓ Excreção Renal
✓ Excreção biliar
✓ Metabolização
✓ Distribuição
Tempo - Dependente

Efeito Pós-Antibiótico
Concentração - Dependente
 FARMACODINÂMICA

PARÂMETRO CLASSIFICAÇÃO EXEMPLOS

B- Lactâmicos
T > MIC Tempo dependente Macrolídeos
Clindamicina
Vancomicina
Quinolonas
AAC 24h/MIC Concentração dependente Tetraciclina

PICO > MIC Pico dependente Aminoglicosídeo

Antibióticos – Principais grupos disponíveis para uso na
UTI
ß-Lactâmicos Quinolonas Glicopeptídeos
▪ Penicilinas ▪ Ácido Nalidíxico ▪ Vancomicina *
▪ Cefalosporinas *
▪ Nitrofurantoína ▪ Teicoplanina *
▪ Norfloxacina
▪ Carbapenens * ▪ Ciprofloxacina * Aminoglicosídeos
▪ Monobactans ▪ Levofloxacina * ▪ Estreptomicina
▪ Moxifloxacina * ▪ Amicacina *
Oxazolidinonas ▪ Gemifloxacina ▪ Gentamicina *
▪ Linezolida * ▪ Tobramicina
Lincosaminas ▪ Netilmicina
Macrolídeos ▪ Clindamicina * ▪ Paramomicina
▪ Eritromicina ▪ Espectinomicina
▪ Claritromicina * Sulfonamidas
▪ Azitromicina * ▪ Sulfametoxazol Polimixinas
+Trimetoprima * ▪ Polimixina B *
Daptomicina ▪ Sulfadiazina ▪ Polimixina E
Piperacilina/Tazobactam
 Caso Clínico
- A.J.S., 83 anos, masculino, internado por tosse com secreção amarelada,

febre, hipotensão, taquipnéia, RNC, imagem em base direita no RX Tórax.

- Diagnosticado: Sepse grave – foco pulmonar

- Antecedentes: Hipotiroidismo e depressão

- Medicamentos de uso habitual: Synthroid® VO 75mcg/dia e Lexapro® VO

10mg/dia
 O controle de uso de antimicrobianos é uma atividade
multiprofissional que envolve:

CCIH, corpo clínico, farmácia, administração e laboratório de

microbiologia
 Caso Clínico (cont...)
Paciente evolui com agitação importante, hipertenso, taquicárdico, hipertemia
(41.2ºC), midríase e rigidez muscular. P C R em queda e Leucograma normal.
Equipe médica solicita a farmácia pesquisa dos medicamentos, devido
hipótese de Síndrome Serotoninérgica.

Prescrição Médica
MEDICAMENTO DOSE VIA FREQUÊNCIA
1) Dieta Leve
2) Nexium® 40mg VO 1x/dia
3) Lexapro® 10mg VO 1x/dia
4) Novalgina® 1000mg EV S/N “dor/febre – até 6/6h”
5) Zyvox® (D2) 600mg EV 12/12h
6) Meronem® (D2) 1000mg EV 8/8h
7) Clexane® 20mg SC 1x/dia
8) Synthroid® 75mcg VO 1x/dia
Interações Medicamentosas

Micromedex 2.0 – Truven Health Analytics Inc. - 2014

Interações Medicamentosas

FDA – U.S. Food and Drug Administration – 20/10/2011

ANTIBIÓTICOS – considerações

(Vancomicina)
ANTIBIÓTICOS - considerações (Vancomicina)
ANTIBIÓTICOS – considerações (Vancomicina)
 Caso clínico

Um paciente internado aparece com febre e calafrios, após o

3ºdia de uma cirurgia de hérnia. A avaliação pós operatória
revela um eritema recente, dor e enduração nas margens do
local afetado. Não foi encontrado outro foco de infecção e
havia a drenagem purulenta no local. A coloração de Gram
revelou cocos Gram +.Diante dos achados clínicos está
indicada a antibioticoterapia? Existe uma infecção bacteriana
óbvia ou provável? Com achados focais ou sem?
 Uso racional dos antimicrobianos:
É possível?
Introdução: Programa de controle de Antimicrobianos Hospitalares
✓ Promover uso racional;
✓ Estabelecer protocolos de terapia e profilaxia;
✓ Estabelecer o perfil microbiológico das diversas unidades;
✓ Antibióticos de impacto;
✓ Medidas de prevenção

Se compararmos...

Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial

X
Tempos atuais

O que mudou???
 Dr Fleming advertiu...
... a população solicitará... e então a era dos abusos terá inicio.
Os micróbios são educados para resistir a penicilina e o hospedeiro
auxiliará na multiplicação destes microrganismos, que serão transmitidos
para outros indivíduos.
Até que ele alcance alguém que
desenvolverá septicemia ou pneumonia e a
penicilina não o salvará. Em tal caso a
pessoa imprudente que prescreveu o
tratamento com penicilina é moralmente
responsável pela morte do homem que
finalmente sucumbe à infecção com o
organismo resistente à penicilina. Espero
que o mal possa ser evitado.

Bartlett JG. Clin Infect Dis 2013;56(10):1445-50

 Por quê chegamos nessa situação?

Por que o uso inadequado acontece?

✓ Medo ou ansiedade do médico;
✓ Diagnóstico clínico incorreto;
✓ Indisponibilidade de exames microbiológicos;
✓ Interpretação incorreta de exames microbiológicos;
✓ Desconhecimento dos riscos associados.
Consequência da má utilização dos ATB

✓ Aumento de eventos adversos;

✓ Aumento dos custos da assistência médica;
✓ Elevação do risco de superinfecção;
✓ Aumento da resistência microbiana.
 Eles causam efeitos colaterais

Eventos Adversos relacionados ao uso de ATB

✓ Nefrotoxicidade:
Vancomicina, polimixina B, aminoglicosídeos, anfotericina B
✓ Hepatotoxicidade : Rifamicinas, azólicos, macrolídeos
✓ Cardiotoxidade Fluorquinolonas e
antimoniais
✓ Hipersensibilidade
ß-lactâmicos e sulfamídicos
 Diagnóstico presuntivo: Como agir?

✓ Qual é a etiologia habitual deste tipo de infecção?

✓ Qual é a sensibilidade do
agente etiológico presumido?

Conhecer a epidemiologia do local

onde trabalhamos
Agentes etiológicos mais frequente – Panorama HIAE
 Coloque na balança a escolha do Antimicrobiano

Fatores do Hospedeiro:
✓ História de reação adversa a ATB;
✓ Peso do paciente e dose do antimicrobiano;
✓ Idade;
✓ Função renal;
✓ Função hepática;
✓ Desnutrição;
✓ Hepatotoxicidade (aumenta com a idade);
✓ Alteração osteocondral (quinolonas).
O cardápio é bem variado...
Antes de iniciar um antimicrobiano reflita
sobre isso
O tipo de germe mais provável?
Quais as condições de base do paciente?
Usou antimicrobiano previamente?
Onde esteve internado?
Podem trazer informações essenciais e
podem esclarecer o quadro.
 Finalmente, lembre-se:
Antibióticos:
✓ Não são antitérmicos/anti-inflamatório
✓ Não são ansiolíticos
✓ Não são antivirais
✓ Não são placebos
✓ Não previnem atelectasias nem flebites
✓ Não são substitutos de técnica cirúrgica apurada
✓ Não são substitutos de história e exame físico
 Referências

• Material de anacard@einstein.br